string(5) "21332"

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что на восприятие, поддержание и усиление боли существенное влияние оказывают психологические и социокультурные факторы (уровень тревожности, депрессии, удовлетворенность семейными отношениями, гендерная, профессиональная и финансовая состоятельность и др.) [1,18,19]. Одним из факторов, от которых зависит успех лечения, являются психологические установки пациентов.
Что такое установка?
Явление установки впервые было открыто немецким психологом Л. Ланге в 1888 году в экспериментальной психологии при изучении ошибок восприятия, а вскоре стало активно изучаться в различных областях общей и социальной психологии [3]. В настоящее время нет общепринятого определения установки. Зарубеж­ные авторы определяют установки (англ. «set»), как личностно сформированные или распространенные в определенной культуре когнитивные образования.
Среди отечественных ученых наиболее фундаментально проблемой установки занимался грузинский психолог Д.Н. Узнадзе (1966), который дал следующее определение: «Установка субъекта – это неосознаваемая и обусловленная прошлым опытом детерминирующая тенденция, внутреннее состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к явлениям и объектам действительности». Опираясь на это определение и привнося некоторые изменения, можно было бы предложить следующее определение: «Установка – это неосознанная склонность к реагированию на ситуацию определенным образом, с помощью которой может быть удовлетворена та или иная потребность, сложившаяся в результате предшествующего опыта».
Примером установки может служить поведение человека, идущего вечером по узкой незнакомой лесной дороге. Он прислушивается к любому шороху, всматривается в едва заметный просвет между деревьями, шагает осторожно и бесшумно. Он начеку. Наблюдая за его поведением, мы понимаем, что установка поддерживает органы чувств в состоянии полной готовности к любой неожиданности. Такое поведение обусловлено прошлым опытом реагирования в незнакомой обстановке. Следовательно, установка – это готовность к определенному поведению или действию.
От установки следует отличать такие понятия, как «отношение» и «ожидание». Отношение предполагает ту или иную эмоционально окрашенную реакцию на то или иное событие (симпатия, антипатия). Ожидание – это представление о связи определенных действий с их последствиями.
Установка и мотивация
Установка в широком смысле понимается, как готовность к той или иной деятельности. Поэтому понятие установки очень близко понятию мотива поведения. Мотив определяется, как связанное с удовлетворением определенных потребностей побуждение к деятельности [3]. Таким образом, установки относятся к мотивационной сфере (мотивационной направленности) личности.
Важно деление мотивов на осознанные и неосознанные, а также понимание связи между ними. К осознанным мотивам относят интересы, убеждения и стремления. К неосознанным – влечения и установки. Неосознанные побуждения порождают непроизвольные действия. Они имеют импульсивный характер, лишены четкого плана. Примером непроизвольных действий могут служить поступки человека в состоянии аффекта, растерянности, страха, изумления. Однако неосознанные мотивы проявляется не только в непроизвольных действиях. Более или менее длительная и ярко выраженная установка возникает при большинстве поведенческих реакций организма. Длительность и устойчивость установки у человека определяется под влиянием индивидуального прошлого опыта.
Экспериментальная психология подчеркивает связь и взаимопереходы между осознанными и неосознанными побуждениями, обусловленность и тех, и других социокультурными условиями развития личности. Так, нередко первоначально неосознанная установка, которая внешне выглядит как предубежденность, в дальнейшем может проявляться уже как глубоко осознанное убеждение, то есть как вполне осознанный мотив деятельности. Это очень важно, поскольку свидетельствует о принципиальной возможности (например, с помощью когнитивно–бихевиористской терапии) выводить не­осознанные установки на сознательный уровень и целенаправленно влиять на них, то есть изменять в соответствии с конкретными задачами психотерапии.
Некоторые закономерности установки
В работе Д.Н. Узнадзе «Экспериментальные исследования по психологии установки» [6] были выявлены закономерности закрепления определенной готовности, позволяющей удовлетворить данную потребность, при неоднократном повторении ситуаций. Приведем примеры некоторых экспериментальных методик, которые использовал в работе Д.Н. Узнадзе.
Испытуемому предлагалось несколько раз подряд (10–15 раз) сравнить между собой на ощупь два шара, из которых один был больше, а другой меньше. После этого в очередном предъявлении их подменяли двумя равными. В этой последней экспозиции, которая со­ставляла критическую часть опыта, у испытуемого возникала иллюзия неравности одинаковых шаров, объяс­няемая тем, что восприятие объективно равных шаров осуществлялось в условиях субъективной готовности к тому, что шары опять будут неравными, т.е. при установке, как потребности определенным образом осуществить акт сравнения.
Таким образом, установка чаще всего складывается в результате неоднократного повторения ситуаций, в которых человек реагировал определенным образом (установочные ситуации). Повторение ситуации неосознанно предвосхищает отношение человека к ее объе­ктам и определяет характер поведения человека.
Д.Н. Узнадзе обнаружил, что установка формируется в ЦНС. Это доказали следующие опыты. Испы­туемому последовательно давали в правую руку сначала больший, а затем меньший шар. Это повторялось 10–15 раз. В заключительной части опыта испытуемый получал последовательно пару равновеликих шаров, но уже в левую руку. Тем не менее у испытуемого возникала иллюзия того, что один шар больше другого, несмотря на то, что левая рука в установочных опытах не участвовала. Аналогичные факты были получены и в отношении зрения. Установка, которая возникала при фиксировании двух неравных объектов левым глазом, распространялась и на правый глаз. Эти опыты позволили сделать вывод, что установка – это особенность деятельности личности в целом. В результате повторения установочных ситуаций, моделью которых являются приведенные эксперименты, постепенно складывается ряд фиксированных установок, которые в целом ряде случаев неприметно для человека определяют стереотипы его поведения, его жизненную позицию [2].
Установки, по мнению Д.Н. Узнадзе, обеспечивают не только состояние готовности к определенной деятельности, направленной на удовлетворение потребности, но и являются фактором, направляющим и определяющим содержание сознания. Таким образом, развитие личности во многом зависит от приобретаемых по мере накопления жизненного опыта установок. С другой стороны, существует возможность влияния на установки (соответственно, и на последующие реакции и поведение) через механизмы осознания.
Виды установок и их структура
Установки отличаются большим разнообразием: целевые, социальные, смысловые, профессиональные, ожидательные (экспектации), установки на врача, на болезнь и т.д.
Одни установки являются настолько широкими, что определяют особенности личности, другие строго специфичны по отношению к конкретной ситуации.
Установки по отношению к событиям, людям могут быть позитивными (больной, охотно и точно выполняющий все указания врача, придерживается установки, вытекающей из положительного отношения к медицине вообще и к доктору, который его лечит, в частности) и негативными, принимающими характер предубеждения.
Психологическими исследованиями в структуре установки выделены три составляющие [3]:
• когнитивная – образ того, что готов познать и воспринять человек;
• эмоционально–оценочная – комплекс симпатий и антипатий к объекту установки;
• поведенческая – готовность определенным образом действовать в отношении объекта установки, осуществлять волевые усилия.
Таким образом, у каждого человека существует огромное многообразие самых разных установок, касающихся всех сфер его повседневной жизни (работы, учебы, семьи, спорта, денег, любви, дружбы, здоровья, болезни и т.д.).
Для врачей важно изучение установок в отношении здоровья и болезни человека. В данной статье мы рассмотрим установки пациентов, связанные с хронической болью (болевые установки, БУ).
Болевые установки
При работе с пациентами, страдающими хронической болью, было отмечено, что у них довольно часто возникали изменения настроения, проблемы с приемом лекарственных препаратов, снижение активности, трудности при устройстве на работу, семейные конфликты. Кроме того, нередко такие пациенты неадекватно относились к диагнозу и назначенному лечению. К примеру, они ожидали и даже требовали повторения инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, несмотря на то, что последние уже были проведены и оказались неинформативными или неэффективными. Так, предложение проанализировать уже проведенные диагностические исследования и на их основе подобрать консервативную терапию вместо хирургического лечения нередко вызывало у этих больных разочарование, скептицизм и недовольство. Рекомендации увеличить физическую активность, использовать меньше препаратов, практиковать техники релаксации не устраивали пациентов. Многие из них считали, что их случай – особенный, а доктор просто недооценивает всю тяжесть ситуации. Кроме того, нередкими являлись жалобы на то, что «никто ни разу не смог им объяснить причину их боли», и таким образом они вынуждены продолжать этот бесконечный поиск врача, «который скажет им, наконец, в чем же проблема».
Такие примеры не единичны. Для многих пациентов «неудобно» верить в то, что терапия типа гипноза может им помочь. Ведь в таком случае окажется, что их боль имеет не физическое, а психическое происхождение, что может скомпрометировать, по мнению пациента, серьезность его заболевания и обоснованность его жалоб. Даже если такие пациенты приходят к психотерапевту, то, скорее, не за лечением, а за подтверждением собственной правоты. В итоге симптомы лишь нарастают, а человек начинает искать новые, часто небезопасные способы лечения. Ретроспективный анализ таких ситуаций позволяет сказать, что они являются примером дезадаптивных БУ, что приводит к непониманию пациентом врача и к неэффективности терапии [10].
Таким образом, очевидна необходимость изучения БУ с целью их коррекции в случае такой необходимости и получения максимально возможного эффекта от лечения.
БУ могут служить основой хронизации боли. Так, было обнаружено, что при боли в пояснице одним из основных факторов риска перехода острой боли в хроническую и развития долговременных расстройств являются «неадекватные установки по отношению к поясничной боли» [15].
Установки пациента относительно боли могут быть разделены на три группы:
• базовые философские представления о себе и мире;
• достаточно общие и стабильные установки, которые входят в структуру личности;
• установки, касающиеся непосредственного отношения человека к боли (собственно БУ).
Первая группа установок касается весьма разрозненных, но глубоких этических и философских убеждений относительно таких категорий, как справедливость, страдание и личная ответственность. Если пациент считает, что в жизни не должно быть боли, его страдания по поводу развития у него хронической боли будут глубже. Поскольку установки из данной категории очень индивидуальны, непоследовательны и противоречивы, оценка их весьма затруднительна.
Установки второй категории обычно более четкие и связаны с повседневной жизнью. Они стабильны независимо от ситуации и мало изменяются с течением времени, поэтому их можно назвать индивидуальными личностными особенностями. Среди них Lazarus (1991) описал установки, которые имеют негативный оттенок. Он считает, что «люди создают и хранят в себе различные установки и смыслы, которые ведут к неадекватному ответу на ситуацию, что в итоге усиливает ощущение покинутости, отверженности, ощущения себя жертвой и т.п.». Естественно, существуют и адаптивные установки, которые относятся к этой группе, включая такие установки, как устойчивость, локус контроля, стиль представления и самоэффективность [7,8].
При лечении пациентов с хронической болью изучение установок второй группы имеет важное значение, однако наиболее ценную информацию можно получить при оценке БУ (третья группа). Именно она может стать ключом к диагностике и поиску пути достижения контроля над болью. БУ пациента, в том числе его твердая убежденность в необходимости продолжения диагностических исследований, оказывают существенное влияние на эффективность проводимой терапии. Так, например, пациенты с паническими атаками (с установкой на органическое заболевание) долгое время проводят в бесплодных поисках причины своего страдания, сменяя один за другим кабинеты специалистов, подвергаясь множеству диагностических процедур и не получая ответа на вопрос, что же с ними происходит. В результате эффективность проводимой терапии часто оказывается низкой.
Как можно выявить БУ?
В настоящее время существует несколько методик, рекомендуемых для клинического применения и научных исследований в данной области. К ним относятся:
^ Анкета для изучения отношения к боли (the Survey of Pain Attitudes, SOPA).
^ Опросник по БУ и восприятию боли (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory, PBAPI).
^ Профиль когнитивного риска (the Cognitive Risk Profile, CRP).
^ Опросник, посвященный стадиям изменения боли (The Pain Stages of Change Questionnaire, PSOCQ).
Краткое описание методов
Анкета «Отношение к боли» (The Survey of Pain Attitudes, SOPA)
Первая версия этой анкеты впервые была разработана в 1987 году [16]. За последующие несколько лет она претерпела ряд изменений, и в 1994 году была предложена третья версия SOPA [17], которая используется в настоящее время. Данная шкала содержит 57 пунктов, каждый из которых оценивается по 5–балльной шкале. Измеряются 7 аспектов БУ:
1. Контроль ( ощущение контроля над болью).
2. Нетрудоспособность (установки пациента по отношению к возможности развития нетрудоспособности).
3. Медицинское излечение (вера в возможность излечения с помощью медицинских мероприятий).
4. Попечение (оценка пациентом степени заботы о нем со стороны окружающих).
5. Лекарственная терапия (отношение пациента к лекарственной терапии).
6. Эмоции (установки пациента по поводу влияния эмоций на выраженность боли).
7. Повреждение (вера в то, что боль является отражением какого–то физического повреждения).
Проведенные исследования подтвердили логичность, стройность, валидность теста, а также надежность получаемых с его помощью результатов.
Данный тест позволяет провести достоверную оценку психометричесих показателей и находит широкое клиническое применение при лечении пациентов с хронической болью. Изучение установок пациента по отношению к боли позволяет оптимизировать лечение, что приводит к лучшим результатам.
Опросник «Болевые установки и восприятие боли» (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory, PBAPI)
Данный опросник содержит 16 пунктов, с помощью которых исследуются 3 категории установок пациента.
1. Самообвинение.
2. Восприятие боли как необъяснимой.
3. Стабильность (т.е. установки о стабильности, неизменности боли с течением времени).
Исследования показали, что данные шкалы хорошо обоснованы и валидны. Установка на то, что боль является постоянной и не уйдет в результате лечения, коррелировала с действительно худшим ответом на консервативное лечение. Вера пациента в то, что его боль не имеет физиологической причины, была ассоциирована с более редким развитием психологической дезадаптации и соматизации после лечения. Наконец, вера в стабильность и необъяснимость природы боли была связана с негативным отношением к себе и меньшим контролем над болью. Исследование, проведенное Williams и Keefe (1991), подтвердило объективность и пригодность PBAPI [21]. Данный опросник получил признание и обнаруживает тенденцию к широкому распространению не только в англоговорящих, но и в других странах для клинического применения.
Опросник «Профиль когнитивного риска», (the Cognitive Risk Profile, CRP, DeGood,1996)
Данный инструмент, предложенный DeGood и сотрудниками, позволяет более широко изучить БУ пациента. Последняя версия опросника содержит 68 пунктов, каждый из которых оценивается по 6–балльной шкале. Пациенту предлагается указать степень своего согласия с различными утверждениями, касающимися его боли. Каждое такое утверждение считается адаптивным или дезадаптивным и тем самым потенциально связано с ответом на лечение [13]. Оценка в опроснике проводится по 9 категориям:
• Философские установки
• Влияние настроения на интенсивность боли
• Влияние боли на настроение
• Восприятие вины
• Недостаточность социальной поддержки
• Вид расстройства
• Вера в успех медицинской помощи
• Скептицизм по поводу эффективности многокомпонентного лечения
• Убежденность в безнадежности.
Была отмечена умеренная корреляция результатов данного опросника с результатами клинической беседы и уровнем депрессии/активности [9]. В небольшом исследовании на 45 пациентах выявлена ценность данного опросника для определения прогноза [13]. Тем не менее между результатами разных категорий отмечается корреляция. Это означает, что изучаемые факторы риска частично взаимозависимы.
Опросник «Стадии изменения боли» (The Pain Stages of Change Questionnaire, PSOCQ)
В данном опроснике реализован принципиально иной подход к оценке БУ. Исследуется готовность пациента к изменениям, его способность принимать активное участие в лечении хронической боли, в том числе психологическими методами. Опросник основан на модели, изучающей стадии психологических изменений при хронической боли. Основы­ва­ясь на этой модели, удалось успешно предсказать ответ на лечение, оценивая роль многих поведенческих факторов риска.
Опросник включает 30 пунктов и оценивает установки пациента, касающиеся 4 категорий:
• ожидание
• намерение
• действие
• поддержание результата.
Надежность опросника подтверждается целым рядом работ. В процессе исследований был обнаружен интересный факт: пациенты, которые бросили лечение, обычно имели высокие баллы по показателю «Ожи­дание» и низкие баллы по показателю «Намерение». Изменение результатов опросника у одного и того же пациента до и после лечения обычно коррелировало с хорошим исходом.
Данный опросник удобен в применении и достаточно надежен. Плюсом является также то, что он позволяет определять прогноз лечения. Тем не менее на данный момент работ, посвященных его использованию, немного, и требуются дополнительные исследования, которые позволят определить предсказательную ценность опросника при различных болевых синдромах.
Заключение
Многочисленные исследования указывают на важную роль психологических и социокультурных факторов, определяющих эффективность лечения и исход терапии у пациентов с хронической болью. Одним из важных факторов риска плохой откликаемости на проводимую терапию являются дезадаптивные болевые установки. Получены доказательства того, что своевременное выявление дезадаптивных установок и их успешная коррекция позволяют добиваться лучших результатов при лечении.
В связи с этим необходимость выявления дезадаптивных установок для клинициста становится очевидной. Нередко установки пациента прослеживаются уже в личной беседе с лечащим доктором, без использования специальных методов. Однако применение стандартизированных методик позволяет более полно и объективно оценить психологические установки, определить их характер и устойчивость, обосновать оптимальную терапевтическую тактику. Не менее важно теоретическое изучение БУ, что открывает перспективы более успешного психотерапевтического контроля над ними и оптимизации лечения пациентов с хронической болью.

Литература
1. Голубев В.Л., Данилов А.Б., Вейн А.М. Психосоциальные факторы, гендер и боль // Журнал неврологии и психиатрии. — 2004. — T. 104(11). — С. 70–73.
2. Петровский А.В. Общая психология // учебник для ВУЗов. — Москва. — 1976. — С. 116–118.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология, серия «XXI век» // учебник для ВУЗов. — 2002. — С. 348–350.
4. Узнадзе Д.Н. Психология установки // С.–Пб. — 2001.
5. Узнадзе Д.Н. Экспериментальные исследования по психологии установки // Тбилиси. — 1958.
6. Узнадзе Д.Н. Психологические исследования // Москва. — 1966.
7. Abramson L. Y., Seligman, M. E. P., Teasdale, J. D. Learned helplessness in humans: Critique and reformulations // Journal of Abnormal Psychology. — 1978. — Vol. 87. — P. 49–74.
8. Bandura A. Self—efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change // Psychological Review. — 1977. — Vol. 84. — P. 191–215.
9. Cook, A. J., DeGood, D. E., Chastain, D. C. Age differences in pain beliefs // Poster presented at the 9th World Congress on Pain, Vienna. — 1999, August.
10. DeGood D.E., Tait R.C. Assessment of Pain Beliefs and Pain Coping // In Dennis C. Turk & Ronald Melzack. Handbook of Pain Assessment.Second Edition, Chapter 17. — New York. — 2001. — P. 320–334.
11. DeGood, D. E. Reducing medical patients’ reluc¬tance to participate in psychological therapies: The initial session // Professional Psychology. — 1983. — Vol. 14. P. 491–502.
12. DeGood D. E., Kiernan, B. D. Pain re¬lated cognitions as predictors of pain treatment out¬come // Advances in Medical Psychotherapy. — 1997–1998. — Vol. 9. — P. 73–90.
13. DeGood D. E., Kiernan, B. D., Cundiff, G., Klocek, J., Adams, L., St Ferguson, J. Development of a patient self—report inventory for predicting pain treatment response: The Cognitive Risk Profile // Poster presented at the 8th World Congress on Pain, Van¬couver, British Columbia, Canada. — 1996, August.
14. Flor H., Turk D. С. Chronic back pain and rheumatoid arthritis: Predicting pain and dis¬ability from cognitive variables // Journal of Be¬havioral Medicine. — 1988. — Vol. 11. — P. 251–265.
15. Gatchel R.J., Turk D.C. Psychosocial factors in pain: Critical perspective. — New York: Guilford Press, 1999.
16. Jensen M.P., Karoly P., Huger R. The development and preliminary validation of an instrument to assess patients’ attitudes toward pain // Journal of psychosomatic research. — 1987. — Vol 31. — N. 3. — 393–400.
17. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Lawler BK. Relationship of pain–specific beliefs to chronic pain adjustment // Pain. — 1994. — Vol. 57. — P. 301–309.
18. Turk D. C., Rudy Т. Е. Toward an em¬pirically derived taxonomy of chronic pain pa¬tients: Integration of psychological assessment data // Journal of Consulting and Clinical Psychol¬ogy. — 1988. — Vol. 56. — P. 233–238.
19. Von Korff M., Dworkin, S., LeResche, L. Graded chronic pain status: An epidemi¬ologic evaluation // Pain. — 1990. — Vol. 40. — P. 279–291.
20. Waddell G., Main C. J. Assessment of severity in low back disorders // Spine. — 1984. — Vol. 9. — P. 204–208.
21. Williams D.A., Keefe F.J.. Pain beliefs and the use of cognitive–behavioral coping strategies // Pain. — 1991. — Vol. 46. — P. 185–190.