На сегодняшний день на страницах многочисленных международных и отечественных рекомендаций по ведению пациентов с инфекционными заболеваниями дыхательных путей (ИДП) четко обозначены ориентиры и принципы антибактериальной терапии [5–8]. Однако наличие самых современных рекомендаций не гарантирует их практического использования, и в повседневной деятельности нередко встречаются ошибки, связанные с нерациональным подходом к применению антибиотиков при ИДП. Необходимо отметить, что ошибки в антибактериальной терапии ИДП имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебных ошибок, совершаемых в пульмонологической практике. При этом неправильное назначение антибиотиков оказывает решающее влияние на исход заболевания, экономическую составляющую лечения и ведет к селекции антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей [9,10].
К основным ошибкам антимикробной терапии относятся [11,12]:
1) необоснованное назначение антибиотика;
2) неправильный выбор препарата;
3) выбор антибиотика без учета региональных особенностей резистентности актуальных возбудителей;
4) неадекватный режим дозирования;
5) необоснованная или нерациональная комбинация препаратов;
6) неправильная оценка критериев эффективности лечения;
7) необоснованная продолжительность антибактериальной терапии.
Одной из самых существенных проблем антимикробной терапии является широко распространенная практика применения АМП без соответствующих показаний. По данным фармакоэпидемиологических исследований, от 20 до 50% случаев назначения антибиотиков в мире является необоснованным, причем наиболее часто такие назначения практикуются при внебольничных ИДП. Эта проблема актуальна и для России.
Так, в ходе многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования оценивалась практика лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей [13]. Было показано, что в 52% случаев обращения за амбулаторной медицинской помощью назначалась антимикробная терапия. При этом отмечено, что в процессе лечения у 8,2% больных наблюдались различные нежелательные явления. В исследовании В.К. Таточенко и соавт. [14] проанализировано 1469 эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей за период с 1998 по 2001 г. Оказалось, что частота назначения антибиотиков при ОРВИ участковыми педиатрами составляет 26–36% [10]. Фармакоэпидемиологическое исследование существующей практики лечения ОРВИ у военнослужащих по призыву в соединениях Московского военного округа показало, что в 74,2% случаев в начале лечения назначались аминопенициллины [15]. Впрочем, следует отметить, что практика назначения антибиотиков в детском возрасте при ОРВИ достаточно распространена во всем мире. Так, например, в Канаде частота их применения составляет 14% [16], во Франции – 24% [17], в США – 25% [18]. В Китае АМП получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся к медицинскому работнику [19].
В собственном исследовании было проанализировано 572 случая острого бронхита (ОБ) (заболевания, в этиологии которого преимущественное значение имеют различные респираторные вирусы) у пациентов, получавших амбулаторное лечение в четырех поликлиниках, расположенных в Москве, Нижнем Новгороде, Санкт–Петербурге и Казани. Для фармакоэпидемиологического исследования была создана индивидуальная регистрационная карта, в которой отражались демографические характеристики больного, наличие сопутствующих заболеваний, антибактериальная терапия, режимы дозирования, путь введения препаратов и длительность лечения. Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 39,8±5,7 года, из них большинство мужчин – 74%, женщин – 26%. Из 572 случаев фармакотерапии ОБ антибиотики применялись в 85,7% (490 больных ОБ). Так, в Нижнем Новгороде (n=237) АМП были назначены в 84% случаев, в Санкт–Петербурге (n=200) и Москве (n=108) – в 88,5 и 81,5% случаев соответственно. В Казани (n=27) антибактериальная терапия проводилась всем больным с ОБ. Наиболее часто использовались АМП следующих групп: макролиды применялись в 45,8% случаев, «ингибиторозащищенные» пенициллины – в 43,7%, фторхинолоны (ципрофлоксацин) – в 4,9% (рис. 1). Реже регистрировалось использование доксициклина – в 1,6% случаев, амоксициллина – в 1,8%, ампициллина – в 2,2%. Из макролидных антибиотиков наиболее часто назначался азитромицин – в 33,7% случаев, кларитромицин и эритромицин применялись значительно реже – в 8,6 и 3,5% случаев соответственно.
Таким образом, следует признать, что реальная практика амбулаторного лечения ОБ у взрослых в подавляющем большинстве (85,7%) случаев предполагает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При этом частота назначения антимикробной терапии была высокой во всех поликлинических лечебных учреждениях вне зависимости от их территориального расположения. Очевидно, что практика широкого применения АМП при заболевании преимущественно вирусной этиологии является ошибочной и ведет лишь к повышению числа нежелательных явлений, «утяжелению» стоимости лечения и может сопровождаться ростом числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Высокая частота применения антибактериальной терапии отмечалась при анализе амбулаторного лечения взрослых пациентов с острым тонзиллофарингитом (ОТФ), при обострении хронического бронхита и остром среднем отите (ОСО) – в 95, 84 и 79% случаев соответственно [20–22]. В то же время удельный вес бактериальных патогенов при ОТФ не превышает 30%, а ведение пациентов с легкими формами ОСО предполагает назначение антибиотиков только в случае сохраняющихся симптомов на фоне адекватной симптоматической терапии.
Другой серьезной проблемой, нередко встречающейся при лечении ИДП, является нерациональная тактика антибактериальной терапии. По данным целого ряда масштабных, многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в поликлинических учреждениях России, выбор антибактериальных препаратов при тонзиллофарингитах, ОСО, остром синусите в большинстве случаев осуществлялся без учета спектра наиболее актуальных возбудителей, современных данных об их антибиотикорезистентности, а также фармакокинетики и профиля безопасности препаратов [20–21,23]. Например, в случае лечения острого синусита только в 18% случаев были назначены рекомендуемые экспертами препараты, а в 82% случаев применялись антибиотики, утратившие в настоящее время свое клиническое значение (ко–тримоксазол, доксициклин) [23]. У больных с ОТФ применялись антибиотики, активность которых не позволяет обеспечивать необходимую эрадикацию b–гемолитического стрептококка группы А (доксициклин, ципрофлоксацин и др.).
В настоящее время на страницах отечественных рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией (ВП) особое внимание уделяется анализу наиболее распространенных ошибок антибактериальной терапии данного заболевания. Известно, что грубой ошибкой при лечении ВП в амбулаторной практике является применение гентамицина, ко–тримоксазола, ципрофлоксацина (табл. 1) [7].
По данным масштабных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных анализу фармакотерапии ВП в различных городах РФ, грубые ошибки в лечении ВП как в амбулаторной практике, так и в стационаре остаются [7,12,24–27]. Стоит отметить, что такие мониторинговые исследования представляют особый интерес, так как позволяют проанализировать меняющиеся стереотипы в выборе АМП среди врачей, а также оценить действенность административных и образовательных мероприятий, направленных на оптимизацию терапии. Так, по сравнению с 1998 г. в 2003–2004 гг. наблюдался существенный рост применения амоксициллина (с 1,2 до 24%) при одновременном сокращении использования ампициллина, более частое назначение макролидов – с 12,5 до 21,4%. В целом в 2003–2004 гг. значительно снизилась частота применения гентамицина (с 29,3 до 4,1%) и ко–тримоксазола (с 22,7 до 1,2%). В то же время отмечался значительный рост применения ципрофлоксацина – с 1,4% в 1998 г. до 10,1% в 2003 г. Назначение комбинаций АМП при нетяжелых формах ВП сократилось с 16,4% (1998 г.) до 7,7% (2003–2004 гг.), однако в большинстве случаев выбор АМП для комбинированной терапии по–прежнему оставался нерациональным. Наиболее часто использовались комбинации аминопенициллинов и ципрофлоксацина с гентамицином. Частота применения парентеральных форм антибиотиков при нетяжелой ВП составила в среднем 29%.
В многоцентровом проспективном фармакоэпидемиологическом исследовании, которое было проведено в 2007 г., вновь анализировалась существующая практика антибактериальной терапии амбулаторных больных ВП [7]. Наряду с рекомендуемыми препаратами (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, макролидные антибиотики) значительную долю в структуре назначений занимали цефазолин и ципрофлоксацин (препараты с субоптимальной пневмококковой активностью); отмечалась высокая частота назначения парентеральных цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Между тем широкое неоправданное применение «ранних» фторхинолонов (ципрофлоксацин) может сопровождаться формированием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, в том числе и к новым представителям данного класса антибиотиков (левофлоксацин, моксифлоксацин). Структура АМП, использовавшихся для стартовой монотерапии ВП в амбулаторных условиях в 2007 г., представлена на рисунке 2.
В настоящее время на страницах отечественных рекомендаций [7] по амбулаторному ведению пациентов с ВП представлен следующий подход. В случае нетяжелой пневмонии у больных без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес. антибактериальные препараты адекватный клинический эффект может быть получен при применении амоксициллина либо макролидных антибиотиков с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) (табл. 2). Напротив, в случае наличия у пациента сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет (СД), застойная сердечная недостаточность, заболевания печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, дефицит массы тела) и/или получавших в последние 3 мес. антибактериальные препараты (риск выявления антибиотикорезистентных возбудителей, повышение значения грамотрицательных микроорганизмов, ко–инфекция) рекомендовано назначение «защищенных» аминопенициллинов. В том числе, учитывая возможный вклад в этиологию пневмонии таких возбудителей, как Chlamydophila и Mycoplasma pneumoniae, возможно назначение комбинированной терапии: «защищенный» аминопенициллин + макролид (табл. 2). Альтернативой такому подходу к лечению нетяжелой ВП с факторами риска неэффективности терапии может являться применение «респираторных» фторхинолонов.
С целью анализа частоты применения комбинированной терапии β–лактам + макролид в амбулаторной практике лечения ВП нами проведено фармакоэпидемиологическое исследование. Всего было проанализировано 207 случаев ВП у пациентов, получавших амбулаторное лечение в поликлиниках, расположенных в Москве (n=62), Нижнем Новгороде (n=45), Санкт–Петербурге (n=37), Кемерово (n=22), Уфе (n=19), Барнауле (n=22). Средний возраст больных ВП составил 48,6±17,2 года. Из них 42% (87 больных) страдали различными сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, СД, хронический алкоголизм и др.). Причем у 44 больных регистрировалась хроническая патология со стороны органов дыхания: 36 больных (17,4%) страдали ХОБЛ, 8 пациентов (3,9%) – бронхиальной астмой. До момента обращения за медицинской помощью 15,9% (33 больных ВП) принимали различные антибактериальные препараты. Однако, несмотря на высокую частоту выявления сопутствующих заболеваний и применение системной антибиотикотерапии до обращения за медицинской помощью, стартовая комбинация – β–лактам + макролид – была назначена лишь в 15,5% случаев (32 пациента с ВП). При этом оказалось, что такие факторы, как наличие сопутствующих заболеваний и факт применения антибиотиков в последние 3 мес., на выбор практических врачей в пользу «защищенных» аминопенициллинов и комбинированной терапии β–лактам + макролид не оказывают существенного влияния. Так, «защищенные» аминопенициллины в сочетании с макролидом были назначены только 12 больным ВП, имеющим соответствующие факторы риска неэффективности терапии, тогда как в 20 случаях таких факторов не определялось. И напротив, монотерапия макролидными антибиотиками в 26 случаях (12,5%) проводилась у больных, имеющих сопутствующие заболевания либо принимавших антибиотики до обращения за врачебной помощью.
Таким образом, применение АМП при ИДП до настоящего времени сопровождается рядом ошибок, в числе которых необоснованное назначение АМП при заболеваниях преимущественно вирусной этиологии и нерациональная тактика антибактериальной терапии. Вероятными причинами нерациональной антибиотикотерапии при ИДП являются ошибочные представления врачей об этиологии инфекций, низкий уровень знаний об основных положениях современных клинических рекомендаций. Стоит упомянуть, что нередко выбор тактики лечения обусловливают разнообразные субъективные факторы: квалификация и опыт врачей, особенности их взаимоотношений с пациентами и др.
В этой связи большое значение приобретают различные программы, инициируемые научными обществами по продвижению клинических рекомендаций, внедрению в практику лечебных учреждений образовательных программ для врачей и пациентов, направленных на снижение частоты неоправданного назначения антибиотиков, повышение качества лечения, его результативности и проведение дальнейших фармакоэпидемиологических исследований, позволяющих получить объективную картину о существующей практике фармакотерапии различных инфекционных заболеваний.

Литература
1. Ansari F., Erntell M., Goossens H., Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point–prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006 // Clin Infect Dis. 2009. Vol. 49 (10). Р. 1496–1504.
2. IMS Health, 2002. Электронный адрес: http://www.imshealth.com/portal/site/ims
3. Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии // Русcкий мед. журнал. 1998. № 4. Электронный адрес: http://www.rmj.ru/rmj/t6/n4/6.htm
4. Ball P., Baquero F., Cars O. et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence // J Antimicrob Chemother. 2002. Vol. 49. Р. 31–40.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community–Acquired Pneumonia in Adults // Clin Infect Dis. 2007. Vol. 44 (Suppl 2). Р. 27–72.
6. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // European Respiratory Journal. 2005. Vol. 26. Р. 1138–1180.
7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 82 с.
8. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community–acquired pneumonia in adults – update 2009 // Thorax. 2009. Vol. 64 (Suppl III). Р. 55.
9. Dean N., Bateman K., Donnelly S. et аl. Improved clinical outcomes with utilization of a community–acquired pneumonia guideline // Chest. 2006. Vol. 130. № 3. P. 794–799.
10. Garcia–Altes A., Jovell A.J., Aymerich M. The other side of the coin: socioeconomic analysis of antibiotic resistance // Enferm Infect Microbiol Clin. 1999. Vol. 17 (Suppl 2). Р. 27–31.
11. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. 2003. № 8. С. 48– 54.
12. Рачина С.А., Зайцев А.А. Фармакоэпидемиологические исследования антибактериальных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей / В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М.: ООО «М–Вести», 2008. С. 254–271.
13. Ratchina S. Patterns of drug usage in children in Russia // Pharmacology & Toxicology. 2001. Vol. 89 (Suppl 1). P. 10.
14. Таточенко В.К., Федоров А.М., Ефимова А.А. и др. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке // Вопросы современной педиатрии. 2002. № 5. С. 11–14.
15. Зайцев А.А., Тропин А.В., Лукашкин Р.В. и соавт. Лечение острых респираторных инфекций у военнослужащих // Военно–медицинский журнал. 2007. № 11. Т. 328. С. 15–19.
16. Saux N., Bjornson C., Pitters C. Antimicrobial use in febrile children diagnosed with respiratory tract illness in an emergency department // Pediatr Infect Dis J. 1999. Vol. 12. Р. 1078–1080.
17. Chalumeneau M., Salannave B., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de consensus sur les rhinopharyngites aigues de i’enfant // Arch Pediatr. 2000. Vol. 7. Р. 481–488.
18. Jacobs R.F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 9. Р. 938–943.
19. Li Hui, Xiao–Song Li, Xian–Jia Zeng et al. Pattern and determinants of use of antibiotics for acute respiratory tract infections in children in China // Pediatr Infect Dis J. 1997. Vol. 6. Р. 560–564.
20. Козлов С.Н., Рачина С.А., Дмитренок О.В. и др. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Тер. архив. 2004. № 5. С. 45–51.
21. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2001. № 2. С. 148–155.
22. Козлов С.Н., Рачина С.А., Егорова О.А. и др. Фармакотерапия острого среднего отита у взрослых в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2004. № 1. С. 150–158.
23. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. и др. Фармакотерапия острого синусита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин. фармакол. терап. 2004. № 13 (12). С. 32–38.
24. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и соавт. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2000. Т. 3. № 2. С. 74–81.
25. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. с соавт. Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. Т.11. № 1. С. 66–78.
26. Карпов О.И. Внебольничная пневмония/ В кн.: Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология – практика приемлемых решений / под ред. В.Б. Герасимова, А.Л. Хохлова, О.И. Карпова. М.: Медицина, 2005. С. 212–251.
27. Зайцев А.А., Чуднова Е.В., Клочков О.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно–профилактических учреждениях // Военно–медицинский журнал. 2007. № 8. Т. 328. С. 29–35.