Последнее десятилетие минувшего и начало нынешнего века характеризуются неудовлетворительными показателями здоровья населения нашей страны, которое, начиная с 1991 г., стремительно ухудшается. В настоящее время смертность в России на 60–80% превышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 лет меньше, чем в Японии, на 12,9 лет – по сравнению с Финляндией, на 12 лет – по сравнению с США. Такое положение дел отчасти связано с социально–экономической ситуацией, с изменением образа жизни большинства россиян, но главным образом – со снижением доступности и качества медицинской помощи, снижением роли профилактики болезней, нередко с отсутствием мотивации пациента на здоровье. Следует отметить, что основные причины смертности и инвалидизации потенциально предотвратимы. Для улучшения состояния здоровья начаты системные преобразования в отрасли здравоохранения России. Первым этапом этих преобразований стал национальный приоритетный проект в сфере здравоохранения. В центре его внимания – развитие профилактики и «здравоцентрическое» направление медицины, повышение доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи, усиление роли первичного звена здравоохранения и повышение отвественности за здоровье населения врачей общей практики (семейных врачей).
По данным гастроэнтерологов поликлиники, в структуре врачебного приема в последние годы существенную долю составляют пациенты с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и дисбактерио­зом. В практике семейного врача в структуре гастроэнтерологической патологии эти заболевания также встречаются наиболее часто. Болезни заднего прохода и прямой кишки, которые на сегодняшний день представляют не менее значимую проблему в популяции, к сожалению, остаются вне сферы интереса общепрактикующего врача, несмотря на требования квалификационной характеристики.
Дисбактериоз представляет собой нарушение экологических взаимоотношений в кишечнике организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, что ведет к возникновению заболевания [В.Н. Красного­ло­вец, 1989]. Термин «дисбактериоз» ввел впервые в микробиологическую практику в 1916 го­ду А. Ниссле для обозначения изменений микрофлоры в организме животного под влиянием всевозможных факторов. Л.Г. Перетц (1962 г.) определил дисбактериоз, как патологическое состояние кишечной микрофлоры, которое характеризуется уменьшением общего количества типичных кишечных палочек, понижением их антагонистической и ферментативной активности, появлением лактозонегативных ишерихий и кишечных палочек, дающих гемолиз на кровяном агаре, увеличением количества гнилостных, гноеродных, спороносных и других видов микробов. А.М.Уголев (1972 г.) определил дисбактериоз, как изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры кишечника, возникающее под влиянием различных факторов: характера питания, изменения перистальтики кишечника, возраста, воспалительных процессов, лечения антибактериальными препаратами, изменения физико–хи­мических условий жизнедеятельности бактерий (физический, психический стресс, тяжелые заболевания, оперативные вмешательства, экстремальные условия для человека при нахождении в нехарактерных для него зонах обитания – спелеологические, высокогорные, подводные, арктические и антарктические зоны; различные загрязнения окружающей среды; иммунодефициты; нарушения пищеварения, связанные с количеством и качеством потребляемой пищи; голодание). В настоящее время под дисбактериозом согласно ОСТу 91500.11.0004–2003 рассматривается клини­ко–ла­бораторный синдром, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями с определенными клиническими проявлениями. Большинство исследователей и клиницистов рассматривают дисбактериоз как симптомокомплекс, но не как заболевание и считают неправомочным наличие диагноза «дисбиоз» или «дисбактериоз» в Между­народном классификаторе заболеваний. Однако некоторые издания, такие как «РЛС–доктор», указывают шифр дисбактериоза К 63.80. Ряд авторов ставят практически знаки равенства между терминами «дисбактериоз» и «дисбиоз». В то же время Ю.В.?Конев под дисбиозами определяет качественные и количественные изменения всех групп микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы, простейшие, а также гельминты, а под дисбактериозом – изменение количества и качества бактериальной микрофлоры.
Органы и системы человека, сообщающиеся с внешней средой (кожа, проксимальные отделы респираторного тракта, т.е. расположенные до голосовой ще­ли, ротовая полость, желудочно–кишечный тракт, ви­ди­мые слизистые, вагина и др.) являются открытыми био­логическими системами, колонизированными микро­организмами, и называются микробиотопами или экологическими нишами (экониши). Микрофлора слизистых различных экониш отличается не только по качественному, но и количественному составу.
Кишечник здорового человека представляет собой пример сбалансированного взаимодействия между защитными силами макроорганизма и микробными ассоциациями, где на площади примерно 200 м? обитает ассоциация микроорганизмов численностью 10?? бактериальных клеток. Микробный пейзаж этого микробиотопа в значительной мере зависит от отдела кишечника.
Бифидобактерии – наиболее значимые представители облигатных бактерий кишечника на протяжении всей жизни человека, преимущественно располагаются в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой, а кроме того являются представителями вагинальной эконишы.
Функции бифидобактерий:
•Физиологическая защита кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма.
•Антагонизм по отношению к патогенным и условнопатогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот.
•Утилизация пищевых субстратов и активизация пристеночного пищеварения.
•Синтез аминокислот, витамина К, пантотеновой кислоты, витаминов группы В: В1 – тиамин, В2 – рибофлавин, В3 – никотиновая кислота, В6 – пиридоксин и В12 – цианкобаламин.
•Усиление процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д.
•Регуляция функции гуморального и клеточного иммунитета, препятствие деградации секреторного IgА, стимуляция интерферонообразования и выработка лизоцима.
Лактобактерии являются облигатной микрофлорой гастроинтестинальной и вульво–вагинальной экониш, их можно обнаружить в молоке человека и животных.
Функции лактобактерий:
•Антагонизм по отношению к гнилостным и гноеродным условнопатогенным микрорганизмам, в первую очередь протею, а также возбудителям острых кишечных инфекций.
•Продукция лизоцима, стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, синтеза иммуноглобулинов, образование интерферона, интерлейкина –1 и фактора некроза опухоли.
•Продукция веществ с антибиотической активностью.
•Участие в рециркуляции желчных кислот и холестерина.
•Сохранение баланса состава микробных популяций после приема антибиотиков.
Эшерихии (кишечные палочки) – представители облигатной кишечной микрофлоры кишечника.
Основные функции эшерихий в организме:
•Способствуют гидролизу лактозы.
•Участвуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина К и группы В.
•Вырабатывают колицины – антибиотикоподобные вешества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек.
•Стимулируют антителообразование и оказывают мощное иммуномодулирующее действие.
•Способствуют активации системного гуморального и местного иммунитета.
Вместе с тем среди непатогенных кишечных палочек встречаются так называемые энтеропатогенные ишерихии. Следует отметить, что, находясь в кишечнике, гемолитические ишерихии при высоком антагонистическом воздействии бифидо– и лактобактерий и высокой резистентности организма, как правило, не проявляют свои патогенные свойства. Тем не менее, транслоцируясь или заселяя восходящим путем организм больного, кишечная палочка способна вызвать гнойно–септические процессы, нефрологическую и урогенитальную инфекцию, воспалительные заболевания бронхолегочной системы, гнойные менингиты у новорожденных и т.д. Нередки случаи, когда кишечная палочка в монокультуре или в ассоциации с другими условнопатогенными микроорганизмами является причиной внутрибольничной инфекции.
В отличие от тотального расселения лактобацилл, эшерихиям в здоровом организме свойственны определенные экологические ниши – это прежде всего толстая кишка, а также дистальные отделы тонкой кишки. Обнаружение эшерихий или других видов энтеробактерий в желчи, двенадцатиперстной кишке, в содержимом желудка, ротовой полости свидетельствуют о нарушении эубиотического состояния этих отделов пищеварительного тракта, что обычно проявляется воспалительным процессом и подтверждается повышением продукции иммуноглобулинов.
Пептострептококки – неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. Экониша – толстый кишечник, где они ведут себя как коменсалы. При увеличении их концентрации и попадании в другие полости ослабленного организма пептострептококки становятся причиной воспалительных процессов, например, при гинекологических заболеваниях, в ротовой полости (кариес, гингивиты, пародонтозы), абсцессах при оперативных вмешательствах.
Энтерококки также являются представителями облигатной микрофлоры и признанными возбудителями инфекций толстого кишечника (энтероколиты), мочевыводящих путей и воспалительных процессов другой локализации.
Факультативная, условнопатогенная микрофлора (бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжи и дрожжеподобные грибы), условнопатогенные энтеробактерии (клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры, серрации и др.), представители анаэробной микрофлоры толстой кишки (фузобактерии, эубактерии, катенобактерии) могут стать причиной развития гнойно–воспалительных процессов.
На количественное и качественное состояние нормофлоры влияет множество факторов экзогенной и эндогенной природы. К экзогенным факторам относятся в первую очередь климатогеографические и экологические условия, такие как химические загрязнения, всевозможные формы радиационных воздействий, а также характер и качество питания, профессионально–бытовые особенности, санитарно–гигиенические условия и многие другие.
К эндогенным факторам, способствующим изменениям нормофлоры, прежде всего следует отнести инфекционные и соматические болезни, нарушения в режиме питания, медикаментозную (особенно антибактериальную) терапию, а также наличие врожденных и приобретенных имунодефицитов. Причины дисбиозов в различных возрастных группах приведены в таблице 1.
В историческом аспекте воззрения на роль и механизмы воздействия микрофлоры на организм человека претерпели существенные изменения: от антагонистических позиций в основе инфекционных болезней И.И.?Мечникова, развитых в работах отечественных ученых Н.Ф.?Гамалеи, Л.Г.?Перетца, Г.Н.?Габричевского, до оценки пользы симбиоза для человека [Б.А. Шендеров, О.В. Чахава, А.О. Тамм и др.]. Активно изучались молекулярные и биохимические механизмы в условиях нормального существования микрофлоры и макроорганизма и перехода от благополучия к взаимной агрессии [В.Н. Бабин, А.В. Дубинин, И.В. Домарадский, Н.К. Хит­ров и др.]. Таким образом, совокупность физиологических взаимодействий микробиоты и макроорганизма мо­жет быть представлена определенным образом (табл. 2.).
Возможные клинические проявления дисбактериоза:
•Колит
•Синдром мальабсорбции
•Диарея, запор
•Гастрит, дуоденит
•Язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь 12–перстной кишки
•Кариес
•Гипо– и гипертензия
•Гипо– и гиперхолестеринемия
•Коагулопатии
•Ревматоидный артрит, поражения соединительной ткани
•Рак желудка, рак толстой кишки, рак груди
•Снижение эффекта гормональной контрацепции, дисменореи
•Желчно–каменная и мочекаменная болезнь
•Бронхиальная астма
•Атопический дерматит
•Аллергия
Синдром желудочно–кишечной диспепсии при дисбактериозе характеризуется аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, изжогой, метеоризмом, гнилостно–бродиль­ной диспепсией. При синдроме бродильной диспепсии кал кашицеобразный, жидкий, пенистый, светлой окраски, с кислым запахом. При пальпации выявляется болезненность по ходу толстой кишки, урчание и шум плеска в илеоцекальном углу, локализованные в правом или левом подреберье вздутия живота с последующим усиленным выделением газов. Так, при выделении в высоких титрах концентрации протея наблюдается умеренный диарейный синдром, стул частотой до 6–8 раз в сутки, пенистого характера, желто–зеленого окрашивания, иногда с прожилками крови, имеет резко неприятный запах.
При наличии в кишечнике синегнойной палочки в выделяемых фекалиях наблюдаются прожилки си­не–зеленого гноя, стул имеет характерный специфический запах.
Синдром мальабсорбции при дисбиозе характеризуется упорной диареей с преобладанием нарушения всасывания моносахаров, минеральных веществ, витаминов. Вследствие нарушения обмена желчных кислот развивается стеаторея, характерны симптомы гипокальциемии, анемии, онемение пальцев рук, ног, губ, депрессия, апатия.
Аноректальный синдром чаще развивается при длительном лечении антибиотиками. Ему предшествует продромальный период – плохое самочувствие, головная боль, отсутствие аппетита. Затем повышается температура, возникает тупая боль в аноректальной области, частые тенезмы (иногда до 40 раз в сутки), выделение слизи и крови, зуд и жжение вокруг ануса и кожи промежности.
Синдромокомплекс витаминной недостаточности чаще всего проявляется гиповитаминозом витаминов группы В, самым ранним признаком которого является нарушение моторики пищеварительного тракта со склонностью к атонии. В свою очередь, В12–витаминная недостаточность в совокупности с нарушением выработки витамина К кишечной палочкой и недостаточностью фолиевой кислоты ведет к анемизации. О недостатке рибофлавина свидетельствует стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменение ногтей, выпадение волос. При дефиците тиамина возможны неврологические нарушения в виде расстройств сна, парастезий; при выраженной недостаточности витамина В1 – невриты. При дефиците никотиновой кислоты у больных наблюдается раздражительность, неуравновешенность, явления глоссита, яркокрасная окраска слизистой языка, зева, рта, повышенное слюнотечение. Часто при дисбиозах нарушается способность всасывания жирорастворимых витаминов (в частности, витамина Д), что может усугублять течение рахита у детей и остеопороза у взрослых.
При наличии клебсиелл у больных развивается анемия нормохромного или гиперхромного характера, поражаются органы дыхания и мочевыводящие пути.
СРК нередко является следствием ранее перенесенного дисбиоза или сочетается с ним.
Приблизительно одна треть населения земного шара страдает ожирением. Проведенные исследования показали, что кишечник тучных людей содержит микроорганизмы иного типа, чем кишечник стройных людей. Возможно, эта микрофлора и способствует избыточному весу: когда микроорганизмы были извлечены из кишечника толстой мыши и пересажены в организм нормальной, то животное стало накапливать больше жира, чем обычно. Исследователи предположили, что микроорганизмы, создающие предрасположенность к ожирению, впитывают больше калорий из пищи, которые всасываются организмом и потом откладываются в виде излишков жира. «Небольшие различия в том, как поглощаются калории, могут играть важную роль для предрасположенности к ожирению,» – предположил в 2004 г. Джеффри Гордон из Медицинской школы Сент–Луиса Вашингтонского университета, который руководил исследованием.
Исследования, опубликованные группой Гордона в журнале «Nature», представляют собой серьезное доказательство этой идеи. Ученые изучали микробиологический состав экскрементов 12 добровольцев, страдающих ожирением, и сравнили его с анализами 5 стройных добровольцев. У страдающих ожирением добровольцев оказалось на 20% больше бактерий Firmicutes и почти на 90% меньше Bacteroidetes, чем у стройных. Затем страдающие ожирением добровольцы провели год на диете с низким содержанием жиров и углеводов и потеряли 25% своего веса. В то же время содержание бактерий Firmicutes в их кишечнике сократилось, а бактерий Bacteroidetes стало больше, хотя общий уровень не сравнялся с тем, который наблюдался у стройных людей. Это позволяет предположить наличие определенной взаимосвязи между микроорганизмами в кишечнике и ожирением.
Изменения липидного состава крови всегда отмечается на фоне глубоких микроэкологических нарушений в кишечнике. Микроорганизмы пищеварительного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя непосредственно на ферментативные системы клеток хозяина, синтезирующие эндогенный холестерин. Микробная контаминация тонкой кишки, особенно анаэробов с их повышенной способностью деконъюгировать связанные желчные кислоты и формировать токсические эндогенные соли желчных кислот, нарушает природный механизм холестеринового гомеостаза – энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот и способствует развитию и прогрессированию в последующем дислипопротеидемии.
Идея, что бактерии организма частично определяют вес пациента, весьма радикальна, требует дальнейшего изучения и, возможно, поможет применить новые способы борьбы с ожирением и теми заболеваниями, которые с ним связаны.
Проблема повышения рождаемости и снижения детской смертности связана не только с профилактикой и эффективным лечением инфекций, передающихся половым путем, но и с проблемой бактериального дисбиоза у матери и дисбиозом у ребенка.
Бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, характеризующийся замещением лактобацилл вагинальной микрофлоры условно–патогенными анаэробными микроорганизмами. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает в себя грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно–анаэробные и облигатно–анаэроб­ные микроорганизмы. Лактобактерии, являясь доминирующими представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин, обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддержания кислой среды во влагалище. В свою очередь, кислая среда препятствует росту и размножению гарднерелл, стрептококков и других патогенных микроорганизмов. При нарушении состава микрофлоры влагалища также развивается влагалищный дисбиоз, который нередко имеет общее происхождение с кишечным дисбиозом. Вот почему опытные гинекологи обязательно консультируют женщин с вагинозом у гастроэнтеролога на предмет кишечного дисбиоза. Во многих исследованиях отмечена связь бактериальных вагинозов с неблагоприятным исходом беременности. Бактери­альный вагиноз является фактором риска развития послеродовых гнойно–воспалительных осложнений. По данным разных авторов, частота послеродового эндометрита увеличивается в 2,2–5,8 раза у родильниц с бактериальным вагинозом. Послеабортный эндометрит в 3 раза чаще развивается у пациенток с бактериальным вагинозом.
В период внутриутробного развития желудоч­но–кишечный тракт плода стерилен. Во время родов новорожденный колонизирует желудочно–кишечный тракт через рот, проходя по родовым путям матери. Ишерихии и стрептококк можно обнаружить в желудочно–кишечном тракте новорожденного через несколько часов после рождения, причем они распространяются ото рта к анусу. Различные штаммы бифидобактерий и бактероиды появляются в желудочно–кишечном тракте спустя 10 дней после рождения. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем дети, рожденные есте­ственным путем. Только у детей, находящихся на естественном вскармливании (грудное молоко), в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерии, с чем связывают меньший риск развития гастроинтестинальных инфекционных заболеваний. Состав кишечной флоры ребенка после двух лет практически не отличается от взрослого.
Уже с первого момента контакта возбудителя ин­фекции с макроорганизмом включаются местные факторы защиты. С позиций современной концепции о кишечной цитопротекции, непрерывный слой слизи, покрывающий слизистую оболочку кишечника, представляет собой важный анатомо–гистологический комплекс, выполняющий вместе с нормофлорой, ферментами, секреторными иммуноглобулинами и другими неспецифическими факторами функции пристеночного пищеварения и первой линии защиты от агрессивного воздействия патогенов. Роль локальной иммунной системы пищеварительного тракта особенно велика, когда слизистая оболочка является местом основной активности инфекционного агента, а именно – при кишечных инфекциях.
Многочисленными исследованиями установлено, что в остром периоде кишечных инфекций (ОКИ) у детей имеют место изменения иммунологических параметров. Так, при ОКИ бактериальной этиологии регистрируется снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня IgM в сыворотке крови, при ишерихиозной инфекции у детей снижается число CD3, CD4 при повышении уровня CD8. У больных ротавирусной инфекцией наряду с дефицитом CD3, CD4 отмечается снижение уровня IgА и лизоцима в копрофильтрате, а также фагоцитарного показателя крови. Нарушения местного и системного иммунитета при ОКИ у детей и значительная роль нормальной кишечной микрофлоры в сохранении и коррекции иммунных параметров послужили основанием для использования при этой патологии пробиотиков.
В настоящее время делается попытка объяснить ряд эффектов, наблюдаемых у бактерий, с позиций понятия “Quorum Sensing” (QS), или «ощущение кворума». Это понятие было предложено для интеграции молекулярных механизмов, контролирующих плотность популяции и зависящих в своей функции от QS–системы. Регуляция экспрессии определенных генов в зависимости от плотности клеточной популяции бактерий на основе принципа аутоиндукции получила широкое развитие в различных областях медицинской микробиологии.
Существуют общие и специфические методы оценки микробиоты: гистохимические, морфологические, молекулярно–генетические, комбинированные методы исследования биоматериала, нагрузочные пробы и др. Однако эти методы, находящиеся в аресенале крупных НИИ микробиологии, не могут быть полностью использованы врачом общей практики. Определенную информацию специалисту первичного звена в данном случае может дать оценка стула.
Оказание помощи пациентам с дисбактериозом предусматривает проведение следующих мероприятий:
•Коррекция нормальной микрофлоры кишечника и подавление патогенной микрофлоры за счет антагонистической активности нормофлоры.
•Селективная деконтаминация патогенной и условно–патогенной микрофлоры кишечника с применением кишечных антисептиков, фитопрепаратов, бактериофагов и антибактериальных препаратов при патогенном дисбактериозе при отсутствии эффекта вышеперечисленных мероприятий.
•Энтеросорбция и энтеропротекция с применением энтеросорбентов.
•При необходимости коррекция моторно–секреторной функции желудочно–кишечного тракта с применением прокинетиков, спазмолитиков, желчегонных, по­ли­ферментных, антидиарейных препаратов, поливитаминов.
•Функциональное питание: употребление пищевых продуктов с бифидумбактериями и лактобациллами.
В настоящее время для коррекциии кишечной микрофлоры используют три группы препаратов: пробиотики, пребиотики и синбиотики, различающиеся по своему составу (табл. 3).
Пробиотики – это живые, специально подобранные штаммы микроорганизмов, стабилизирующие и оптимизирующие нормальную микрофлору, оказывающие положительное влияние на физиологические, биохимические и иммунные функции организма. К пробиотикам относят лечебно–профилактические препараты, в состав которых входят живые бактерии родов Bifido­bac­te­rium, Lactobacillus, Escherichia, Enterococcus, Aero­coc cus или апатогенные спорообразующие микроорганизмы и сахаромицеты. В настоящее время определена основная роль пробиотиков – создание оптимальных условий для размножения собственных микроорганизмов. Основные механизмы действия пробиотиков – противомикробная активность в отношении патогенной и условно–патогенной флоры, повышение барьерной функции, иммуномодуляция.
Пробиотики принимают внутрь за 30–40 мин. до еды. Их разводят кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле или флаконе, а затем выливают в стакан с небольшим количеством кипяченой воды и выпивают. Препараты теряют свою эффективность при растворении в горячей воде и хранении их в растворенном виде.
Пребиотики – продукты микробного и немикробного происхождения, способствующие восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляющие рост патогенных бактерий.
Путем рационального комбинирования пробиотиков и пребиотиков были получены препараты, объединенные в группу симбиотиков. Результатом их взаимодействия является улучшение выживаемости и прижив­ляемости живых бактерий в кишечнике. Рекомен­дуе­мые дозы применения препаратов для коррекции дисбактериоза приведены в таблице 4. Курс лечения, как правило, составляет 1,5–2 месяца, далее до 6 месяцев по 10 дней ежемесячно в комплексе с витаминотерапией.
Хилак–форте содержит продукты обмена естественной микрофлоры кишечника (Lactobacillus helveticus, Lact. acidophilus, E. coli), лактоза, аминокислоты, стерильный концентрат продуктов обмена молочной кислоты, биосинтетическая молочная кислота, молочно–солевой буфер. Хилак–форте занимает особое место в практике семейного врача при ликвидации дисбактериоза у пациента. Эффект позитивного действия Хилак–форте определяется комплексом составляющих препарат бактерийных метаболитов и оригинальных добавок, характеризующихся спектром индивидуальных регуляторных функций, что позволяет использовать его как профилактическое и терапевтическое средство не только при ряде заболеваний желудоч­но–ки­шечного тракта с явлениями дисбактериоза, но и при хронических заболеваниях органов дыхания, нарушениях липидного обмена, болезнях кожи, хронических гинекологических заболеваниях и в ряде других ситуаций.
Рекомендуемые дозы препаратов для коррекции нормальной кишечной микрофлоры представлены в таблице 4.
При назначении пробиотиков необходимо употреблять больше растительной пищи, клетчатка которой служит питательной средой для нормальной кишечной микрофлоры. При отсутствии противопоказаний весьма полезны продукты, подавляющие гнилостные процессы в кишечнике: редька, редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, яблоки, абрикосы, черная смородина, гранат, рябина, клюква, тмин, мелисса, гвоздика, корица, лавровый лист. При избыточном размножении грибковых штаммов целесообразно исключить из рациона виноград, изюм, пиво, квас, свежий хлеб, сыр, грибковый кефир.
Основные механизмы позитивного действия Хи­ла­к– форте не установлены окончательно, так как они опо­средуются целым комплексом разнообразных взаимосвязанных эффектов, включающих нормализацию процессов электролитного обмена и окислительного фосфорилирования, синтеза витаминов В и К, восстановлением функций иммунологических реакций, что придает дополнительную сложность оценки его воздействия на организм.
Назначение метаболитного пробиотика, каким является Хилак–форте независимо от степени дисбактериоза, приводит к снижению рН среды, что создает неблагоприятные условия для развития патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, включая гнилостную и бродильную флору, купированию диарейного синдрома, способствуя восстановлению популяций естественных микроорганизмов, обеспечивая состояние нормобиоценоза. Эффективность Хилак–форте подтверждена в ряде исследований. Так, Г.П. Кудряшова и соавт. (2001) применяли Хилак–форте для коррекции нормофлоры кишечника и показали его высокую активность в качестве монотерапии при дисбиозе 2–й степени и при сочетании с пробиотиками при дисбактериозе 3–й степени. Применяя Хилак–форте у 86 детей с атопическим дерматитом, С.К. Фастова и соавт. (2001) показали, что после 3–недельного лечения хорошие результаты получены у 86,5% пациентов, что согласуется с данными F. Hrusovska и соавт. По наблюдениям указанных авторов, Хилак–форте оказывал благоприятное влияние на динамику клинических симптомов как заболеваний пищеварительного тракта, так и кожных проявлений аллергии. В.А. Петухов наблюдал тенденцию к нормализации нарушенной функции печени с явлениями дисбактериоза при липидном дистресс– синдроме Савельева при назначении Хилака–форте. H. Florkiewicz и соавт. рекомендуют Хилак–форте для профилактики дисбиоза при пероралььном назначении антибиотиков. Имеется информация Z. Rudkowski и соавт. о снижении срока бактерионосительства сальмонелл у больных детей при назначении Хилака–форте.
Специалистами НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габри­чевского проведена клинико–лабораторная оценка эффективности Хилака– форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудоч­но–ки­шеч­ного тракта с явлениями дисбактериоза. Авторами продемонстрирован позитивный эффект Хила­ка–фор­те на клиническое состояние и процессы репарации в слизистой оболочке толстой кишки у наблюдаемых больных. Позитивные изменения на фоне лечения Хила­ком–форте аргументированы на основании положительной динамики сроков исчезновения интоксикации, диспепсии, нормализации стула по сравнению с пациентами, получавшими бифидумбактерин и лактобактерин. Применение Хилака–форте способствовало более выраженному по сравнению с указанными пробиотиками снижению дисбиотических изменений микрофлоры кишечника, оказывало санирующий эф­фект на условнопатогенные бактерии, стимулировало рост индигенной микрофлоры кишечника. Благо­при­ят­ное действие препарата подтверждено данными морфометрических показателей состояния слизистой оболочки толстой кишки, свидетельствующих в пользу ускорения процесса обновления эпителиального пласта и снижения степени выраженности воспаления. Мор­фометрические исследования показали, что включение Хилака–форте в комплексную терапию больным приводило к устранению атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки, исчезновению дистрофических изменений эпителиального пласта и восстановлению его функциональной способности, а также снижению степени активности патологического процесса в ней. По данным бактериологического анализа Хи­лак–фор­те оказывал корригирующее влияние на микро­флору кишечника при ее дисбиотических нарушениях, что было подтверждено микробной картой микрофлоры фекалий.
Мазанкова Л.Н. и соавт. провели оценку клини­ко–лабораторной эффективности препарата Хила­к– фор­те у детей с ротавирусным гастроэнтеритом в острый период болезни и его влияния на метаболитный статус фекалий и сделали заключение об эффективности его назначения.
Отдельного обсуждения в терапии кишечного дисбактериоза заслуживает вопрос целесообразности назначения антимикробных и противогрибковых препаратов. Необходимо отметить, что назначение антибактериальных препаратов в лечении дисбактериоза должно обсуждаться при неэффективности про–, пре– и симбиотиков, при стойком повышении количества условно–патогенных микроорганизмов в толстой кишке, превышающее 104–105 в одном грамме, сопровождающееся выраженными симптомами кишечной диспепсии и общесоматическими расстройствами. Предпочтение отдается тем из них, которые в меньшей степени подав­ляют облигатную микрофлору. Назначение антибактериальных препаратов осуществляется с учетом вида доминирующих условнопатогенных и патогенных микроорганизмов, антибиотикочувствительности, антибиотикорезистентности и антибактериального анамнеза у конкретного пациента (какие антибиотики применялись ранее у данного пациента при лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, мочеполовых инфекций и других ситуаций).
Средние дозировки и длительность приема препаратов для лечения дисбактериоза кишечника антимикробными средствами приведены в таблице 5.
Бактериофаги – вирусы бактерий, которые проникая в бактериальную клетку, размножаются в ней и, разрушая ее, выходят в виде зрелых частиц, готовых к заражению новых клеток. Препараты бактериофагов содержат вирулентные для бактерий бактериофаги, активные в отношении антибиотикорезистентных возбудителей. Бактериофаги имеют строгую специфичность действия, в связи с чем в отличие от антибиотиков не подавляют нормальную микрофлору. Препараты бактериофагов не вызывают побочных реакций и не имеют противопоказаний к применению; их можно назначать одновременно с антибиотиками.
Специфические бактериофаги – биопрепараты при дисбактериозе:
•Стафилококковый
•Протейный
•Синегнойный
•Колипротейный
•Поливалентный
Назначаются бактериофаги в дозе 20–30 мл за 1 ч до еды 2–3 р/сут. две недели 2–3 курса по 7–10 дней с перерывами между курсами в 3 дня. Возможно сочетание с антибактериальными средствами.
В настоящее время в арсенале врача общей практики имеется достаточно большое количество различных высокоактивных сорбентов: диоктаэдрический смектит, Фильтрум, Лактофильтрум, Полифепан, Полисорб, Энтеросгель, которые также эффективны в комплексной терапии дисбактериоза.
Заключение
Система поддержания организмом гомеостаза, т.е. постоянства внутренней среды, исключительно сложна по своим механизмам и строится на практически бесконечном разнообразии его компенсаторно–приспо­собительных реакций. Значение принципа двойного управления функциями состоит в том, что, «манипулируя» антагонистическими влияниями, живая система быстро восстанавливает оптимальное состояние своей внутренней среды, нарушенное в ту или иную сторону под влиянием чрезвычайных раздражителей. Напро­тив, утрата способности к такому динамичному балансированию, более или менее длительное и ощутимое преобладание одного из противоположных начал жизненного процесса над другим имеют следствием «перекос» функ­ции в ту или иную сторону с соответствующими клинико–анатомическими проявлениями в виде разнообразных симптомокомлексов и болезней. Природа гармонична сама по себе и не терпит активного воздействия извне, которое нередко становится и агрессивным. Помочь организму использовать заложенные в нем ресурсы прежде всего с целью профилактики заболеваний, а при их развитии и с целью комплексного лечения– первоочередная задача врача общей практики.

Литература
1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современное представление, диагностика и лечебные подходы //Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии.–2006.–№1.– с.44–57
2. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых.–М.–2003
3. Бондаренко В.М. и др. Пробиотики и механизмы их лечебного действия // Эксперимен. и клин. гастроэнтерол.–2004.–№3.–с.83–87
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М. Препараты пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов. Фарматека.–2003.–№7.–с.56–63
5. Бондаренко В.М. Метаболические пробиотики: механизмы терапевтического эффекта при микроэкологических нарушениях //Consilium medicum.–2005.–том 7.–№6.–с.437–443
6. Грачева Н.М., Бондаренко В.М. Пробиотические препараты в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника //Инфекц.болезни–2004.–№2.–с.53–58
7. Грачева Н.М. и соавт. Хилак–форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно–кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника //Consilium medicum.–Гастроэнтерология (Приложение).– 2004.–№6.–с. 18–21
8. Гриневич В.Б. и соавт. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике //Учебно–методическое пособие.–С.–Петербург.–2003.–37 с.
9. Калинина Е.В. Дисбиоз: современные возможности коорекции//Вестник семейной медицины.–№2.–2007.–с.12–15
10. Конев Ю. В. Дисбиозы и их коррекция //Consilium medicum.–2005.–том 7.–№6.–с.432–437
11. Мазанкова Л.Н. и соавт. Клинико–лабораторная эффективность пробиотика метаболического типа хилак–форте при острых кишечных инфекциях у детей //Consilium medicum.–Педиатрия (Приложение 2).– 2004.—с. 34–38
12. Мазанкова Л.Н. и соавт. Иммунобиологическое действие пробиотиков при кишечных инфекциях у детей //Consilium medicum.–Экстравыпуск.–2005.–с.–15
13. Отраслевой Стандарт «Протоколы ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004–2003. Приказ МЗ РФ №231 от 09.06.2003)
14. Петухов В.А. Нарушение функции печени и дисбиоз при липидном дистресс–синдроме Савельева и их коррекция пребиотиком хилак–форте //Рус.мед.журнал.–2002.–№10.– с.158–163
15. Петухов В.А. и соавт. Липидный дистресс–синдром Савельева: результаты многоцентрового плацебо–контролируемого исследования // Трудный пациент.–2004.–том 2.–с.3–10
16. Руководство по общей патологии человека / под ред. Н.К. Хитрова, Д.С.Саркисова, М.А.Пальцева.–М.–Медицина.–1999.–723 с.
17. Федоров С.П. Проблема дисбиоза в гастроэнтерологической практике // Рус.мед.журнал. – Приложение. – Болезни органов пищеварения. – 2006. – Т. 8. – № 2. – с. 85–89.
18. Florkiewicz H, Szurska G. Role of the Hylak forte preparation in the prevention of dysbacteriosis following intraoral antibiotic treatment // Pol Tyg Lek 1963.–18.–p. 1066–1068
19. Hrusovska F. et al. Hylak forte drops in the treatment of atopic eczema in children // Cesk Pediatr. – 1993. – 48. – p. 94–96
20. Rudkowski Z, Bromirska J. Reduction of the duration of salmonella excretion in infants with Hylak forte // Pediatr Padol. – 1991. – 26. – p. 111–114.