string(5) "22891"

Положение, в котором при ФЖКР возможно расхождение субъективных ощущений, восприятия и оценки болезни пациентом с морфологическими, эндоскопическими и другими ее проявлениями, создает значительные трудности в диагностике и лечении. Тем более что предыдущие критерии (I, II) предполагали отсутствие структурных и биохимических расстройств, а Римский III консенсус подтверждает вероятность их обнаружения.
Наиболее значимым по уровню заболеваемости, трудности диагностики, затратам на обследование и лечение в структуре ФЖКР является синдром раздраженного кишечника (СРК).
В 2006 г. были согласованы и представлены Римские критерии III.
Уточнены также подтипы СРК по преобладающей картине стула:
1) СРК с запорами (IBS-C);
2) СРК с диареей (IBS-D);
3) смешанный тип СРК (IBS mixed);
4) неопределенный тип СРК (IBS unsubtyped).
В утверждении диагноза играет роль также наличие таких позиций, как:
• частота стула менее чем 3 р./нед.;
• частота стула более чем 3 р./сут.;
• твердый или бобовидный кал;
• разжиженный или водянистый кал;
• натуживание при дефекации;
• императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• выделение слизи во время акта дефекации;
• чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
• нарушения висцеральной чувствительности;
• нарушения моторики;
• нарушения секреции.
Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Основным механизмом является гипералгезия – снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. Изменению болевой чувствительности, видимо, способствуют также снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в центральной нервной системе (ЦНС), уменьшение обезболивающего эффекта опиатов и увеличение секреции серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы и восприятие боли в ЦНС.
К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны также гиперчувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов и гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ, таких как нейротрансмиттеры бактериального происхождения (γ-аминомасляная кислота, глутамат). В связи с этим возрастает чувствительность к «раздражающим» субстанциям кишечного содержимого: растительной клетчатке, желчным и органическим кислотам.
Клинические проявления СРК описывали ранее под различными названиями, такими как «хронический спастический колит», «функциональная колопатия», «кишечная колика», «дискинезия толстой кишки», «невроз кишечника», «спастическая толстая кишка», «функциональный кишечный синдром», «несчастливая толстая кишка» и др. Эти названия отображали различные симптомы заболевания и не отражали единого понимания проблемы.
Истинная природа СРК остается до конца неясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи.
При СРК обнаружен аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи, описаны характерные ранние групповые сокращения, возникающие во II фазу пищеварительного цикла работы моторного мигрирующего комплекса. Однако специфичными для СРК такие нарушения моторики не являются.
При изучении особенностей восприятия боли и церебро-энтеральных взаимодействий с помощью баллонно-дилатационного теста феномен висцеральной гиперчувствительности был выявлен как результат быстрого механического растяжения стенки прямой кишки у пациентов с СРК.
Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности: снижение порога восприятия боли и более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Висцеральная гиперчувствительность отличается избирательностью в отношении механических стимулов, применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявило различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. Наблюдалась избирательность нарушения висцеральной афферентации: уровень соматической афферентации – тактильная чувствительность, резистентность к электрическим и термическим стимулам кожи у больных не менялись. При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест – как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.
Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является также воздействие сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфекция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма. Гипералгезия может проявляться не только повышенной чувствительностью к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодиния – расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, могут рассматриваться как вторичные, вызванные синдромом боли. Следует отметить, что при стихании болевого синдрома отмечаются уменьшение метеоризма и нормализация стула. Боль является определяющим и отличительным симптомом СРК. В ее генезе выделяют спазм гладкой мускулатуры кишки и растяжение.
В настоящее время больных с СРК принято подразделять на 2 группы – «не пациенты» и «пациенты» с СРК [3, 4].
Первую группу, а это 75–90% больных, составляют «не пациенты», т.е. лица, которые, испытывая ощущения (жалобы), соответствующие критериям СРК, или никогда не обращались по этому поводу к врачу, или, пройдя обследование и получив рекомендации по лечению, более к врачам не приходили. Они хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, успешно учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни. Болезнь существенно не влияет на качество их жизни, они ведут себя практически как здоровые люди – отсюда и название группы.
В противоположность первой группе вторую составляют «пациенты» с СРК. Это лица, длительно и тяжело болеющие, они часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты входят в контингент так называемых «трудных больных». Качество жизни «пациентов» с СРК снижается, трудоспособность ограничена, а ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни. Врачи же считают их «надоедливыми неврастениками, симулянтами, охотниками за бюллетенями», «кишечными инвалидами» [5]. Проблемой и даже трагедией этих больных являются стремление врачей найти органический субстрат болезни и игнорирование в диагностическом и лечебном плане их психического статуса.
Диагноз СРК ставится методом исключения, рекомендуют проведение дифференциального диагноза СРК с лактазной недостаточностью, поражением, обусловленным приемом медикаментов, дивертикулезом кишечника, паразитарными инфекциями, воспалительными заболеваниями кишечника, синдромом мальабсорбции, метаболическими нарушениями, бактериальными инфекциями, гормон-продуцирующими опухолями и раком толстой кишки.
Отдельно следует обсудить, что выявление при биопсии слизистой кишки незначительных элементов воспаления, естественно, не относящихся к истинным воспалительным заболеваниям кишечника – болезни Крона и неспецифическому язвенному колиту (НЯК), – не является основанием исключить СРК. Следует иметь в виду, что СРК вполне может сосуществовать и с лактазной недостаточностью, и с дивертикулезом, и с дисбактериозом кишечника, и с другими заболеваниями.
Приводимые в литературе так называемые «симптомы тревоги» являются проявлением далеко зашедшей органической патологии и вряд ли могут служить «исключением» СРК.
Лабораторно-инструментальные исследования, представленные в рамках медико-экономических стандартов (МЭС) диагностики патологии кишечника, позволяют утвердиться в отсутствии органической патологии.
В особенности это касается инструментальных исследований. В обязательную программу МЭС включают ректороманоскопию, колоноскопию, биопсию слизистой кишки, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС. В раздел «дополнительная инструментальная диагностика» входят ирригоскопия, УЗДГ сосудов брюшной полости, КТ/МРТ. Особо следует позитивно отметить включение в МЭС консультацию психотерапевта.
Объективное состояние больных СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами.
Важным диагностическим моментом, следующим за определением соматического статуса, является определение состояния психического здоровья пациента с СРК. Существует позиция, определяющая, что СРК – разные группы больных, искусственно объединенных в одну группу:
• больные с психической патологией;
• больные с гастроэнтерологическими заболеваниями, на фоне которых формируются расстройства психики;
• больные с одновременной манифестацией психических и гастроэнтерологических заболеваний [6].
СРК рассматривают как соматоформное расстройство с преимущественно кишечными проявлениями [7].
По данным психологического тестирования (SCL–90) при СРК часто выявляются депрессивные, тревожные, ипохондрические расстройства. При сравнении качества жизни пациентов, страдающих СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией (тест SF-36), было выявлено, что качество жизни больных с СРК сопоставимо с таковым у лиц с диагностированной депрессией. Ряд исследователей рассматривают СРК как «маску» психического заболевания, чаще всего как «маску» депрессии, как результат личностной патологии и «болезненного поведения» или как отдельную «психофункциональную патологию» в кругу психосоматических заболеваний.
Известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения. По шкале тяжести воздействия, разработанной D.A. Drossman и соавт., из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций физические и сексуальные домогательства наиболее достоверно коррелировали с симптомами СРК. Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей в анамнезе также были существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью.
Современная диагностика дисфункциональных заболеваний опирается на критерии, в основе которых лежат клинические симптомы; критерии – это специфическая группировка клинических признаков, используемая для классификационного диагноза. В связи с этим тщательно, систематично собранный анамнез является главным элементом диагноза. И здесь имеет смысл отметить, что именно Г.А. Захарьин создал наиболее совершенную методику сбора анамнеза, позволяющую проследить связь соматических жалоб и психических нарушений [8].
Можно выделить ряд особенностей жалоб и анамнеза при СРК, позволяющих терапевту заподозрить психопатологическую особенность пациента [9]:
• многообразие, красочность и необычность жалоб;
• жалобы больных реальны, а не придуманы;
• суточный ритм жалоб и самочувствия – улучшение к вечеру, отсутствие жалоб ночью;
• подчеркнутая связь с жизненными ситуациями, особенно с питанием и психогенными факторами;
• отсутствие эффекта от «стандартной» терапии;
• спонтанность ремиссий, отсутствие соматического прогрессирования;
• «коллекция» однотипных обследований, консультаций, диагнозов, госпитализаций.
Своевременное квалифицированное (у специалиста) определение психического статуса и назначение адекватного психокорригирующего медикаментозного лечения – основа успеха терапии этих «междисциплинарных пациентов».
Личностные и психические девиации у больных с СРК могут создавать значительные сложности в диагностике и лечении.
Возможны следующие опасности, подстерегающие терапевта при отсутствии психиатра:
• отнести СРК к чисто нервным (или психическим) заболеваниям;
• возлагать надежду на успокаивающий эффект «дальнейших обследований»;
• не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию;
• не настоять на консультации психиатра (психотерапевта);
• не использовать современный арсенал гастроэнтерологических средств.
Что же может получить терапевт от консультации (лучше – совместной работы) психиатра?
• Исключить (или диагностировать) психоорганическое заболевание.
• Определить роль психического компонента в клинической картине.
• Назначить психотропную терапию с учетом функционального состояния органов пищеварения и получаемого терапевтического лечения.
• Поставить приемлемый для терапевтической практики диагноз.
Нам представляется, что СРК – сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатические нарушения. СРК – неспецифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.
Внедрение в гастроэнтерологическую практику доступных психометрических методик, а также организация психиатрического консультирования больных с СРК позволяют точно сформулировать психосоматический диагноз и организовать проведение адекватной, комплексной (бидисциплинарной) терапии.
Клинический опыт подтверждает, что можно выделить ряд наиболее эффективных препаратов при лечении больных с СРК, таких как атипичный нейролептик сульпирид, беллатаминал, антидепрессанты из группы СИОЗС (предпочительно флувоксамин и пароксетин), тианептин, а также амитриптилин, мапротилин, транквилизаторы бензодиапинового и небензодиазепинового происхождения.
Высокая эффективность применения этих препаратов объясняется спецификой их терапевтической активности. Сульпирид обладает отчетливым антидепрессивным действием, купирует конверсионные, соматоформные расстройства, таким образом, воздействует на базисное психосоматическое расстройство. Кроме того, известно, что он обладает и положительным соматотропным действием (нормализует перистальтику, улучшает кровообращение в кишечнике). Антидепрессанты купируют тревожно-депрессивные, тревожно-фобические и панические расстройства, транквилизаторы оказывают общее вегетостабилизирующее противотревожное действие и нормализуют сон.
Терапевт (гастроэнтеролог) в этом комплексе является ведущей фигурой, определяющей обследование, учитывающее целесообразность и безопасность, убежденность в функциональной природе болезни. Терапевт рекомендует диету в зависимости от подтипа СРК. На терапевта возложена задача воздействия на болевой синдром и нарушение моторики.
С учетом роли спазма гладкой мускулатуры кишечника в развитии клинической картины большое значение имеют миотропные спазмолитики. Среди миотропных спазмолитиков прямого действия наиболее эффективным является мебеверин. Он непосредственно снижает проницаемость мембран гладкомышечных клеток для ионов натрия и, соответственно, блокирует мускариновые рецепторы, но в отличие от антихолинергических препаратов обладает селективностью действия в отношении гладких мышц пищеварительного тракта, преимущественно толстой кишки. Кроме того, особенностью мебеверина является то, что он влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не оказывает системного действия, что значительно снижает частоту нежелательных эффектов, в т.ч. сухости во рту, нарушений зрения, тахикардии, задержки мочеиспускания. Препарат хорошо переносится и может быть рекомендован для лечения функциональных заболеваний ЖКТ, а также при болях спастического генеза и у больных с органической патологией ЖКТ.

Литература
1. Ивашкин В. Т., Баранская Е. К. Синдром раздраженного кишечника. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс, 2001. С. 54-82.
2. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. Витебск, 2006, С. 159.
3. Тарасова Г.Н. Представления врачей и пациентов о синдроме раздраженного кишечника и реальная практика его лечения в общетерапевтической системе // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 5. № 1. С. 19-23.
4. Турко Т.В., Махов В.М. Синдром раздраженного кишечника // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 5. №1. С. 52-60.
5. Смотров В.Н. Хронические колиты // Государственное медицинское издательство. М.,1934. С. 259.
6. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. №12. С. 4-12.
7. Drossman D.A., Camilli M., Whitehead W.E. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 1998. Vol. 95. 701–708.
8. Захарьин Г.А. Клинические лекции профессора Г.А. Захарьина // М.: Типо-литография Т-ва И.Н.Кушнерев и Ко, 1890. С. 118.
9. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Психосоматический аспект дисфункциональных расстройств органов пищеварения. Опыт кафедры факультетской терапии ММА им. И.М.Сеченова // Врач. 2008. №10. С. 37-41.