string(5) "45977"

    Введение

    В 2006 г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, который включает изжогу, отрыжку, боль за грудиной, дисфагию. Были выделены и экстраэзофагеальные проявления: синдром рефлюксного кашля, синдром рефлюксного ларингита, рефлюксная астма, синдром рефлюксной эрозии зубов [1].
    С тех пор появилось много новых клинических данных, совершенствуются методы диагностики и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), однако внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему остаются крайне сложной проблемой. Сохраняется огромный пласт пациентов, которые продолжают лечить рефлюксную астму стероидами, рефлюксную загрудинную боль — нитратами, рецидивирующие отиты и синуситы — антибиотиками, а характерную утреннюю осиплость голоса — полосканиями. Количество таких пациентов, по некоторым данным, достигает 30–40% от всех пациентов с выставленными диагнозами «ишемическая болезнь сердца» и «бронхиальная астма». Пациент годами без эффекта лечит несуществующие болезни, между тем за 2–4 нед. грамотной терапии ГЭРБ можно полностью избавить больного от «стенокардии» и «астмы».
    ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI в., и практически ни один большой симпозиум или конгресс, посвященный гастроэнтерологии, не проходит без обсуждения этой темы. Одна из причин столь повышенного внимания к данному вопросу — чрезвычайно высокая распространенность ГЭРБ. Такой симптом ГЭРБ, как изжога, ежедневно имеют от 7 до 11% взрослого населения, не менее раза в неделю — 12%, не менее раза в месяц — 40–50% [2, 3]. Но истинный уровень заболеваемости еще более высокий, если учитывать, что значительная часть пациентов к гастроэнтерологу либо вообще не обращаются, либо наблюдаются другими специалистами по поводу экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ.
    По определению ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
    Основными причинами гастроэзофагеального рефлюкса являются:
    снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
    замедление опорожнения желудка;
    повышение внутрибрюшного давления.
    Рефлюкс-эзофагит сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы,    язвенной болезни желудка, стенозу привратника, холециститу.
    НПС — гладкая мышца, находящаяся в состоянии тонического сокращения.
    Необходимо помнить, что тонус НПС снижают:
    нитроглицерин, эуфиллин, седативные препараты, бета-адреноблокаторы;
    кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь;
    поражение гладких мышц (склеродермия);
    ожирение и переедание.
    Гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей, но в таких случаях он возникает редко и продолжается не более 5 мин (не более 60 мин в сутки).

    Клиническая картина ГЭРБ

    Клиническая картина ГЭРБ складывается из пищеводных и внепищеводных проявлений, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Причем внепищеводные симптомы часто лидируют, скрываясь под маской других болезней [4, 5].
    А. Пищеводные симптомы:
    изжога (более 80% пациентов);
    отрыжка (регургитация) кислым, горьким (более 50%);
    дисфагия (около 20%);
    ретростернальные и эпигастральные боли;
    ощущение кома за грудиной;
    икота, рвота;
    гиперсаливация (часто в ночное время).

    Б. Внепищеводные проявления (табл. 1).

    Механизмы появления симптомов ГЭРБ:
    непосредственное воздействие Н+ на рецепторы слизистой оболочки пищевода;
воздействие медиаторов воспаления пищевода на рецепторы слизистой оболочки пищевода;
    воздействие холецистокинина и других кишечных гормонов на рецепторы пищевода;
    воздействие на рецепторы пищевода объема рефлюктата (жидкого или газообразного);
    расстройства сократительной функции пищевода (длительные сокращения продольной мускулатуры);
    нарушение моторики пищевода на фоне психологической коморбидности (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.).
    Характерной особенностью внепищеводных симптомов ГЭРБ является их рефрактерность к обычному, традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции [6, 7].

    Легочные маски ГЭРБ

    Бронхиальная астма (БА), хронический бронхит, рецидивирующие пневмонии.
    Основная жалоба пациентов — хронический кашель и/или приступы удушья. ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10–70% случаев.
    Особенность таких симптомов — преимущественное возникновение в ночное время при минимальных проявлениях днем. В таких случаях необходимо тщательно опросить пациента на предмет возможной связи кашля и приступов удушья с едой и изжогой, выявить факторы риска развития ГЭРБ (ожирение, избыточные вес) и БА (наследственность, аллергоанамнез) [8]. Такой фактор, как курение, часто расценивается только как повод к постановке диагноза «хронический бронхит курильщика» и не учитывается как весомый фактор риска развития ГЭРБ, что нередко приводит к постановке ложного диагноза. По данным клинических исследований, от 30 до 60% всех пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» или «хронический бронхит» на самом деле страдают ГЭРБ [9], в таких случаях эффективно лечение антисекреторными препаратами. Причем во многих случаях это так называемый «немой рефлюкс», с отсутствием типичных симптомов ГЭРБ и выявляемый только при суточной рН-метрии. Так, по данным R. Irwin [10], бессимптомное течение ГЭРБ определяется у 24% больных БА (патологический рефлюкс выявляется при 24-часовой рН-метрии).
    Можно выделить 2 основных механизма развития бронхолегочных симптомов:
    рефлекторный — при раздражении соляной кислотой рецепторов nervus vagus;
    прямое повреждение бронхиального дерева при аспирации кислого содержимого. В последнем случае возможно развитие хронического воспаления в бронхиальном дереве, в тяжелых случаях – рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.
    H. El-Serag et al. установили, что риск развития БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) выше в 2 раза у пациентов с эзофагитами или стриктурами пищевода по сравнению с контрольной группой [11]. Таким образом, рефлюкс может явиться триггерным фактором по отношению к БА. В свою очередь, терапия БА, включающая ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры, безусловно, влияет на тонус НПС.
    Необходимо также учитывать, что ГЭРБ может исходно сочетаться с БА и ХОБЛ (в особенности у курильщиков), что потребует одновременного лечения обоих заболеваний.

    Кардиальные маски ГЭРБ

    Стенокардия, аритмии
    Анализ суточного pН-мониторирования показывает, что у 50% пациентов с ангинозными болями в грудной клетке их причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода. Диагноз ГЭРБ в подобных случаях подтверждается уменьшением (исчезновением) болей на фоне лечения больных ингибиторами протонной помпы (ИПП) [12, 13].
    Говоря о взаимовлиянии ГЭРБ и ишемической болезни сердца, прежде всего следует помнить о том, что ряд препаратов (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению НПС и прогрессированию течения ГЭРБ. Адекватная оценка клиницистом симптомов и своевременная диагностика заболевания создают основу для успешной терапии.
    Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли при ГЭРБ: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода рефлюктатом приводит к нарушению его моторной функции и к хаотическим сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, которые и могут быть причиной болевых ощущений. Сама по себе псевдокардиальная боль может в ряде случаев непосредственно приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.
    Помимо загрудинных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.
    Механизм возникновения аритмии при ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюктатом дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к аритмиям.
    Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться, когда истинная коронарная патология у пациента отсутствует. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ишемическая болезнь сердца, течение которой может существенно отягощаться. Гастроэзофагеальный рефлюкс также может увеличивать частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

    Оториноларингологические маски ГЭРБ

    Хронические ларингиты, фарингиты, риниты, синуситы, отиты
    Пациент предъявляет жалобы на дисфонию, грубый, лающий кашель. У 50% больных эти симптомы ассоциированы с ГЭРБ. При объективном осмотре выявляются гранулемы, язвы голосовых связок. Возможны и осложнения, такие как стеноз гортани и симптом заложенности носа. Среди больных ларингитом с неполным ответом на стандартную терапию ГЭРБ диагностируется до 80% таких случаев. Изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5–2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражений служит так называемый задний ларингит, когда ларингоскопически в задней области голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. У больных с ГЭРБ с хроническим резистентным синуситом состояние улучшается после 3-месячного курса антисекреторной терапии. Хронический фарингит у больных с ГЭРБ отмечается в 70% случаев. Относительно часто выявляется сочетание хронического фарингита и ринита — в 23,3% случаев, сочетание ГЭРБ и ЛОР-заболеваний — в 88,5% [14].

    Стоматологические маски ГЭРБ

    Поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза (в норме рН слюны — 6,5–7,5). При рН 6,2–6,0 слюна приобретает деминерализующие свойства. Происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них полостей (кариеса), а также с образованием эрозий твердых тканей зубов — эмали и дентина. В 32,5% случаев поражаются верхние и нижние резцы [15]. Эрозии зубов проявляются разрушением эмали и обнажением дентина. В возникновении эрозий, в отличие от кариеса, бактерии не имеют существенного значения. Эрозии зубов могут служить для врача указанием на наличие у этих больных ГЭРБ.

    Диагностика ГЭРБ

    Клинико-анамнестические данные: наличие изжоги и/или регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес. (критерии Mayo Clinic) — по Монреальскому соглашению 2006 г. По опроснику GERDQ (табл. 2) ГЭРБ
диагностируется при сумме баллов ≥8, при 3–7 баллах диагноз ГЭРБ сомнителен.

    Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). На основании ЭГДС выделяют 2 формы заболевания: неэрозивную ГЭРБ и эрозивную ГЭРБ, когда выявляются воспалительные изменения в пищеводе. Согласно общемировой статистике, на долю неэрозивной ГЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ!
    Следует отметить, что даже при неэрозивной форме заболевания имеются повреждения межклеточных контактов слизистой оболочки пищевода. Это делает возможным проникновение в более глубокие слои агрессивных молекул соляной кислоты, пепсина. А при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе — и солей желудочных кислот. Собственно, это и приводит к ощущению изжоги у пациентов как с неэрозивным, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом.
    Клиническая симптоматика и качество жизни пациентов с неэрозивной ГЭРБ сопоставимы с таковыми при эрозивной ГЭРБ, однако для второй категории больных характерны также внепищеводные проявления [4].
    Тест с ИПП. Полнодозовая терапия ИПП в течение 2–3 нед. приводит к резкому уменьшению или купированию симптомов.
    24-часовая интрапищеводная рН-метрия. Оцениваются:
    общее время, в течение которого рН в пищеводе ниже 4,0;
    количество рефлюксов в сутки;
    количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин;
    наибольшая длительность рефлюкса, связь симптомов с кислотными рефлюксами (индекс симптомов >50%) (рис. 1).

    Чувствительность метода составляет 88–95%.
    На основании результатов исследования выделяют 3 группы пациентов:
    с увеличенным временем экспозиции соляной кислоты в пищеводе —       эффективность терапии ИПП высокая;
    с нормальным временем кислотной экспозиции в пищеводе и четкой связью симптомов с эпизодами кислотных рефлюксов — «сверхчувствительный к кислоте пищевод», ответ на высокие дозы ИПП;
    с нормальными параметрами экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствием связи симптомов с кислотными рефлюксами — «функциональная изжога», резистентность к терапии ИПП.
    Проведение суточной pН-метрии позволяет оценить тяжесть, выраженность и продолжительность рефлюксов во взаимосвязи с клинической картиной как БА, так и ГЭРБ. Это же относится и к некоронарогенным болям за грудиной, взаимоотношению с ишемической болезнью сердца. Кроме того, существует возможность одновременной регистрации pН в пищеводе и электрокардиограммы. Проведение 24-часовой pН-метрии пациентам с ГЭРБ, безусловно, является требованием времени. Эта методика в настоящее время должна рассматриваться не как исключительная, а как стандартная. Недаром в положении о гастроэнтерологическом отделении указано прямо, что в арсенал дополнительных методов исследования должна быть включена 24-часовая pН-метрия.
    Импедансометрия. Метод имеет особое значение в диагностике щелочных рефлюксов, которые не выявляются на рН-метрии, однако имеют не меньшее клиническое значение. Проводимость жидкого рефлюктата выше проводимости стенок пищевода — импеданс между электродами уменьшается. Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода — импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи.
    Манометрия пищевода. Выполняется измерение давления НПС. Диагностически значимое снижение — менее 9 мм рт. ст. (в норме 10–30). Также оценивают:
    количество спонтанных расслаблений НПС;
    снижение амплитуды перистальтики пищевода.
    Рентгенография пищевода с барием. Данный метод используется для выявления:
    грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
    стриктуры пищевода;
    эзофагоспазма;
    признаков эзофагита.
    Другие методики: билиметрия, сцинтиграфия, хромоэндоскопия, люминесцентная эндоскопия, NBI (narrow band imaging)-эндоскопия, эндоскопическая сонография.

    Лечение ГЭРБ

    Принципы лечения пациентов с ГЭРБ с внепищеводными симптомами:
    терапия ГЭРБ не исключает специфического лечения при наличии других заболеваний (БА, бронхита и т. д.);
    рекомендации по режиму и качеству питания, а также улучшению качества жизни пациентов с ГЭРБ и сопутствующими заболеваниями;
    исключение провоцирующих факторов (табакокурение, злоупотребление алкоголем, применение некоторых лекарственных препаратов и т. д.);
    медикаментозная терапия: ИПП в стандартных дозах 2 р./сут в период обострения заболевания; при необходимости в сочетании с прокинетиками и невсасывающимися антацидными препаратами, а также с ферментными препаратами, не содержащими желчных кислот.
    Повышение качества жизни — одно из важнейших условий успешного лечения больных с ГЭРБ, проявляющейся внепищеводными симптомами. Независимо от стадии ГЭРБ лечение больных целесообразно начинать одним из ИПП в терапевтических дозах. Выбор того или иного ИПП в основном определяется высокой эффективностью, хорошей переносимостью конкретными больными, низкой вероятностью возможных незначительных побочных эффектов и доступностью на аптечном рынке.

    Немедикаментозная терапия

    Диета: исключить острую, горячую, чрезмерно холодную пищу, кислые соки (грейпфрутовый, ананасовый и др.), газированные напитки, кофе, крепкий чай, шоколад, алкоголь, продукты с повышенным содержанием жиров (маргарин, сливки, жирная рыба, утиное и гусиное мясо, свинина, баранина, жирная говядина), жареные блюда, сдобу (печенье, булочки, пирожные, торты), томаты, перец, цитрусовые.
    Образ жизни:
    снижать массу тела при ожирении;
    не лежать после еды в течение 1,5 ч;
    не принимать пищу перед сном;
    спать с приподнятым головным концом кровати (только при ночных симптомах ГЭРБ);
    отказаться от курения;
    исключить тесную одежду, тугие пояса, работу внаклон.
    Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлений заболевания, но и для снижения вероятности трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую.

    Медикаментозная терапия

    Вне зависимости от формы ГЭРБ следует стремиться к достижению следующих конечных точек лечения: максимально быстрое купирование клинических симптомов, регрессия структурных изменений слизистой оболочки пищевода, профилактика осложнений.
    Терапевтические ресурсы в настоящее время включают следующие группы препаратов.

    Антисекреторные препараты

    ИПП — «золотой стандарт» лечения [16]. Именно ИПП сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта ионов Н-калиевой АТФ-азы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активизирована протонная помпа. Результаты метаанализа работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 нед. лечения составляет при применении ИПП более 80%. А при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина — менее 50%. Эти данные полностью подтверждают правило Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80–90% случаев при условии поддержания в пищеводе pН более 4,0 в течение 16–22 ч за сутки. Эффективность ИПП превышает эффективность плацебо, Н2-гистаминоблокаторов и прокинетиков как при лечении, так и при профилактике осложнений и рецидивов заболевания. Внепищеводная симптоматика требует назначения полной терапевтической дозы ИПП на 8–12 нед. даже при наличии неэрозивной ГЭРБ.

    Прокинетики

    Нормализуют моторику пищевода и желудка. При ГЭРБ рекомендованы следующие препараты:
    метоклопрамид по 10 мг 3 р./сут за 20 мин до еды;
    домперидон по 10 мг 3 р./сут за 20 мин до еды;
    итоприд по 50 мг 3 р./сут до еды.

    Антациды

    Основной механизм действия: кратковременная нейтрализация соляной кислоты без влияния на ее последующую секрецию и адсорбция желчных кислот и лизолецитина.
    Побочные эффекты: алюминийсодержащих антацидов — наиболее часто запор, а также развитие энцефалопатии, болезни Альцгеймера и остеомаляции, особенно у лиц с патологией почек; магнийсодержащих антацидов — наиболее часто диарея.

    Альгинаты

    Альгинаты — это соли альгиновой кислоты (натриевая, калиевая, магниевая, кальциевая), обладающие свойством нейтрализации соляной кислоты, обволакивающим, иммуностимулирующим и противорадиационным эффектом. Альгиновая кислота по своей структуре является длинноцепочечной полиуроновой кислотой, для нее характерно образование волокон. Волокна состоят из маннуроновой и гиалуроновой кислот в разных пропорциях. Для альгиновой кислоты характерным является то, что она нерастворима в воде и большинстве органических растворителей. Она способна адсорбировать воду (почти в 300 раз больше собственной массы), обладает ионообменными свойствами.
    Попадая в ЖКТ при пероральном приеме, альгинаты взаимодействуют с кислым содержимым желудка, реализуется реакция нейтрализации альгинатом натрия соляной кислоты желудочного сока, и происходит вспенивание. Образующийся вязкий пенистый гель альгината препятствует воздействию соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка, формируется своеобразная защитная пленка, получившая в литературе название «рафт», кроме того, гель вызывает остановку небольших желудочных кровотечений. На поверхности содержимого желудка образуется вязкий пенистый слой с почти нейтральным рН, затрудняющий поступление рефлюктата в пищевод. Препарат не всасывается, выводится из организма естественным путем [17]. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты для монотерапии при ГЭРБ [18]. На сегодня также имеются убедительные данные об эффективности данного класса препаратов у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ [18–20].
    Механизм действия альгинатов можно свести к следующему:
    формирование в желудке при контакте альгиновой кислоты с соляной кислотой геля, образующего барьер-плот, который предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс. В случае регургитации гель попадает в пищевод, где он уменьшает раздражение слизистой оболочки;
    адсорбция желчных кислот и лизолецитина;
    цитопротекция: создание защитной пленки на слизистой оболочке и условий для синтеза простагландина Е2.
    Таким образом, альгинаты эффективны также для лечения щелочного рефлюкса, трудно поддающегося стандартной терапии.

    Лечение щелочного рефлюкса

    С этой целью применяются:
    препараты урсодезоксихолевой кислоты по 250 мг на ночь;
    альгинаты 3 р./сут по 10–20 мл через 0,5 ч после еды и на ночь;
    антациды;
    прокинетики;
    психотропные средства (сульпирид) и психотерапия.