Распространенность курения в России – одна из самых высоких среди индустриально развитых стран. Особую тревогу вызывает рост числа курящих девушек. В возрасте 16–17 лет в России курят 16,0% девушек, а в более старшем возрасте – не меньше трети женщин [1, 2]. В связи с ростом частоты табакокурения у беременных во всем мире возрос интерес и к исследованию механизмов функционирования фетоплацентарного комплекса при табачной зависимости женщин, оказывающей влияние на развитие плода и адаптацию новорожденных [3].
Повреждающее действие компонентов табачного дыма может быть направлено на провизорные (внезародышевые) органы фетоплацентарного комплекса [4, 5], образующиеся в ходе эмбриогенеза, служащие для жизнеобеспечения плода и прекращающие свое существование с окончанием беременности путем отторжения и выведения из материнского организма в процессе родов; к ним относятся плацента, пупочный канатик и амнион. В отличие от других провизорных образований (желточный мешок, аллантоис, трофобласт, хорион) они имеют самостоятельное и необходимое значение для жизнеобеспечения плода на всем протяжении фетального периода [6], а их повреждение при табакокурении беременных приводит к негативным последствиям внутриутробного развития и благополучия плода [7, 8].
Целью исследования явилось выявление ультразвуковых особенностей плаценты, пуповины, амниона у курящих беременных для улучшения диагностики состояния плода в условиях влияния компонентов табачного дыма.
Материал и методы
Проведено обсервационное поперечное (одномоментное) исследование. Обследовано 1048 беременных, наблюдающихся в ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России, при прохождении третьего ультразвукового (УЗ) скрининга. Использованы следующие критерии включения для формирования двух групп сравнения: 1) одноплодная беременность, головное предлежание плода; 2) наличие или отсутствие фактора курения во время беременности;3) отсутствие фактора влияния алкоголя, психоактивных веществ; 4) отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии; 5) добровольное согласие беременной на обследование. При использовании критериев включения сформирована когорта для обследования – 120 чел. В I группу включены 40 некурящих беременных, во II группу – 80 курящих на протяжении беременности. Сравнение показателей развития плода в группе курящих беременных проведено в двух подгруппах: IIa – 40 курящих только в I триместре (эмбриональный период) и IIб – 40 курящих в течение всей беременности. Все беременные, принявшие участие в исследовании, подписали информированное согласие.
На проведение исследования было получено разрешение этического комитета Северного государственного медицинского университета (протокол № 06/6-12 от 13.06.2012).
У всех беременных обследованных групп срок беременности рассчитывался от первого дня последней менструации и соотносился со сроком беременности, установленным на первом УЗ-скрининге. Заполнялся протокол скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) согласно приказу Минздрава России от 28.12.2000 № 457 [9]. При изучении плаценты, пуповины, околоплодных вод измерялись и оценивались расположение, структура, толщина, степень зрелости плаценты, количество околоплодных вод, количество сосудов пуповины. В стандартный протокол нами дополнительно был введен показатель толщины пуповины. Значения параметров, требующих измерения, соотносились с биометрическими диаграммами и таблицами E. Merz [10] в соответствии с гестационным сроком, с указанием значений в интервале Р 5 – Р 95 как нормальных, ниже Р 5 – низких, выше 95 – высоких.
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ SPSS 22.0 для Windows. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (М) и ее стандартного отклонения (s); величины с распределением, отличным от нормального, – в виде медианы (Ме) и первого и третьего квартилей (Q1; Q3). Количественные различия между изучаемыми группами оценены по параметрическому t-критерию Стьюдента для независимых выборок и непараметрическому критерию Манна – Уитни; χ2 Пирсона применялся в случае поиска взаимосвязи между двумя номинальными переменными. Уровень критической статистической значимости составил р≤0,05.
Результаты и обсуждение
Курение при беременности оказывает существенное влияние на развитие провизорных органов [11–13]. В научных исследованиях при формировании групп курящих беременных степень табачной зависимости либо не учитывается [11, 13, 14], либо указывается только число сигарет, выкуриваемых за сутки [15], либо в исследование включаются беременные только с тяжелой степенью табачной зависимости [16]. Исследований, посвященных изучению состояния плаценты, пуповины, амниона при слабой степени табачной зависимости, в доступной литературе нами не выявлено. Обращает на себя внимание то, что в 85,0% случаев у обследованных нами беременных выявлена слабая степень табачной зависимости по тесту Фагестрема, в 5,0% – умеренная и в 10,0% – сильная. Длительность курения составила 10,6±3,9 года. Срок беременности на момент обследования составил для группы некурящих беременных 32,0 (31,0; 33,0) нед., для группы курящих – 32,0 (31,1; 33,5) нед, различия недостоверны (р=0,507).Табачный дым вызывает выраженные структурные и функциональные изменения в плаценте [4, 6]. УЗ-признаки плацентарной недостаточности у курящих беременных в современной литературе представлены неполно. Нами показано (табл. 1), что у 93,8% курящих и 100% некурящих беременных толщина плаценты попадала в интервал Р 5 – Р 95 центильных таблиц значений толщины плаценты в зависимости от срока гестации. Однако плаценты с толщиной менее Р 5 и более Р 95 встречались только в группе курящих беременных, что косвенно свидетельствует о нарушении морфогенеза плаценты у них и высоком риске развития плацентарной недостаточности. Несмотря на то что в нашем исследовании у большинства участниц толщина плаценты имела средние значения, толщина плаценты в группе курящих беременных составила 32,5±3,86 мм, что статистически значимо (р<0,034) в сравнении с группой некурящих – 34,1±3,12 мм
(табл. 2). Это косвенно соотносится с данными Т.В. Семеновой [13], описавшей гистологические изменения в плацентарной ткани в виде дистрофии стромы и эпителия ворсин у курящих рожениц. В нашем исследовании в 2 раза чаще регистрировались кальцинаты в плаценте курящих беременных на сроке третьего УЗ-скрининга по сравнению с некурящими (p<0,002), что соответствует данным Семеновой, показавшей, что при гистологии плаценты курящих женщин кальцинаты обнаруживались в 5 раз чаще, чем у некурящих [13].
В нашем исследовании установлено, что курение не влияет на количество околоплодных вод. У трети курящих беременных определялся диаметр пуповины ниже Р 5, с статистической значимостью р<0,001, что подтверждалось измерением диаметра пуповины. У курящих беременных диаметр пуповины составил 16,0 (15,0; 17,0) мм, что достоверно ниже, чем у некурящих женщин –17,0 (16,0; 17,7) мм (р<0,012). Данных о влиянии табакокурения беременных на толщину пуповины при УЗИ в доступной литературе не выявлено. Мы дополнительно ввели в протокол третьего УЗ-скрининга измерение толщины пуповины и предлагаем использовать этот показатель как маркер влияния продуктов табачного дыма на фетоплацентарный комплекс. Нами не обнаружено достоверных различий в числе плодов с обвитием пуповиной. На момент обследования у женщин обеих групп не выявлено нарушений тонуса матки. Количество женщин с миомами матки было примерно одинаковым в двух группах. У 60,0% курящих беременных выявлялись признаки плацентарной недостаточности (р<0,001), что соответствует данным В.Е. Радзинского [12], показавшего высокую частоту плацентарной недостаточности у подавляющего большинства курящих беременных (92,5%). Плацентарная недостаточность как результат табакокурения развивается на фоне длительного нарушения плацентарной перфузии, приводящего к выраженным морфологическим изменениям в плаценте.
Результаты УЗИ плаценты, околоплодных вод, пуповины, матки у женщин, куривших в течение беременности (IIб подгруппа), и отказавшихся от курения в I триместре (IIа подгруппа) представлены в таблице 1. Показатели, характеризующие толщину, степень зрелости плаценты, состояние лакун, количество околоплодных вод, диаметр пуповины, имели отклонения от норматива в одинаковом проценте случаев. Кальцинаты в плаценте в 75,0% случаев выявлены в группе женщин, куривших в течение беременности, что достоверно чаще, чем в группе женщин, отказавшихся от курения в I триместре беременности (р<0,021). На высокую корреляцию между ранним появлением кальцинатов и курением указал H.L. Brown [17]; при продолжающемся курении частота выявления кальцинатов возрастает, что усугубляет плацентарную недостаточность. Плацентарная недостаточность в 72,5% обнаружена в подгруппе IIб, что достоверно чаще (р<0,022), чем в подгруппе IIa.
Проведены измерения диаметра пуповины, толщины плаценты, величины свободного озерка с последующим сравнением показателей (табл. 3). Срок беременности на момент обследования составил для IIa подгруппы 32,0 (31,5; 33,5) нед., для IIб подгруппы – 32,0 (31,0; 33,5) нед., различия недостоверны (р=0,702).
Исследуемые параметры не имели статистически значимых различий в группах обследованных беременных, что в совокупности свидетельствует о токсическом действии продуктов табачного дыма уже на ранних этапах закладки плаценты и пуповины [13, 17]. Таким образом, длительное влияние продуктов табачного дыма на плаценту приводит к усилению признаков плацентарной недостаточности, связанной с нарушением формирования плаценты на ранних сроках беременности [5, 18, 19].