При гипертонической энцефалопатии поражается белое вещество головного мозга, поскольку анатомически оно кровоснабжается в 3–3,5 раза хуже, чем серое вещество. В результате этого возникает феномен «корково–подкоркового разобщения» (разрывается связь коры и подкорковых структур).
На Т2–взвешенных изображениях магнитно–резонансных томограмм головного мозга маркером наличия хронической ишемии при гипертонической лейкоэнцефалопатии является разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества – лейкоареоз («свечение белого вещества») (рис. 1). Морфологически эти зоны представляют собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств.
Наличие деменции резко снижает адаптационные возможности человека как в профессиональной деятельности, так и в быту, увеличивает риск смертности и стоимость лечения таких больных.
Основные направления профилактики развития и прогрессирования сосудистой деменции включают адекватную антигипертензивную терапию, лечение сахарного диабета и дислипидемий, антиагрегационную и антикоагуляционную терапию. Однако в ряде случаев патогенетическая терапия деменции до сих пор представляется невозможной, поскольку причина ее остается либо неизвестной (сенильная деменция типа Альцгеймера), либо не поддающейся воздействию (мультиинфарктная деменция).
Существующие в настоящее время подходы в профилактике и лечении деменции основаны также на улучшении доставки и использования кислорода и глюкозы. О значимости кислорода и глюкозы для поддержания нормального функционирования клеток головного мозга свидетельствует тот факт, что для жизнедеятельности головного мозга (вес которого составляет 2% от массы тела) из протекающей крови при нормальном объеме тотального кровотока экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы. Глюкоза и кислород необходимы клеткам мозга для осуществления процессов аэробного гликолиза, в процессе которого вырабатывается 38 молекул АТФ, которые, в свою очередь, обеспечивают клеткам адекватный уровень функционирования. Действительно, ведь в условиях дефицита этих веществ происходят процессы не аэробного, а анаэробного гликолиза, в результате чего образуются лишь 2 молекулы АТФ. В таких условиях нормальное функционирование клеток мозга невозможно.
В течение уже многих лет в клинической практике широко применяют препарат Актовегин – эффективный антигипоксант патогенетического действия. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит органические низкомолекулярные соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды; промежуточные продукты углеводного и жирового обмена; олигосахариды и гликолипиды, а также электролиты (натрий, кальций, фосфор, магний) (рис. 2).
Под влиянием Актовегина улучшается транспорт глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях. Данный эффект особенно выражен в условиях ишемии и приводит к выраженному улучшению энергообеспечения клеток. Благодаря наличию гликолипидов в своем составе Актовегин непосредственно активирует переносчики глюкозы, причем это действие является инсулинонезависимым (рис. 3). Помимо этого, выявлена способность Актовегина активизировать ключевые ферменты окислительного фосфорилирования, что приводит к повышению эффективности потребления кислорода. Таким образом, благодаря своему инсулиноподобному действию, выраженной активизации цикла Кребса Актовегин увеличивает энергетический потенциал клетки и предотвращает развитие ишемического повреждения. Большое значение имеет и антиоксидантное действие Актовегина, заключающееся в увеличении активности фермента супероксиддисмутазы.
Cуществует большое количество исследований, которые свидетельствуют об улучшении когнитивных процессов на фоне лечения Актовегином. Однако особый интерес, конечно, представляют результаты двойных слепых плацебо–контролируемых исследований. Полученные результаты этих исследований свидетельствуют о том, что у больных с различными заболеваниями головного мозга на фоне лечения Актовегином отмечено достоверное по сравнению с плацебо улучшение когнитивных функций.
Так, B. Saletu и соавт. [1] изучали влияние Актовегина на когнитивные функции у больных (в возрасте от 50 до 80 лет, средний возраст 64 года) с возрастным снижением памяти, при этом ни у кого из пациентов не было диагностических критериев деменции. Каждый пациент в течение двух недель получал внутривенно 250 мл 20% раствора Актовегина и 250 мл раствора плацебо с интервалом между приемом Актовегина и плацебо в 3 недели (порядок введения был рандомизирован). Через 14 дней на фоне приема Актовегина авторы отметили улучшение памяти, внимания и ряда параметров, характеризующих мышление пациентов, при этом различия с группой плацебо были достоверны.
W.M. Herrmann и соавт. [2] провели проспективное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование, включавшее сравнительный статистический анализ баллов по специальному опроснику SKT у 120 пациентов с сенильной деменцией типа Альцгеймера и с мультиинфарктной деменцией, которые получали Актовегин внутривенно в течение 4 недель. Предметом изучения в том числе явились когнитивные процессы по сбору и обработке информации, когнитивная деятельность, выраженность симптомов деменции, субъективная оценка самочувствия, потребность в уходе. Оказалось, что Актовегин превосходит плацебо по всем исследовавшимся параметрам. На фоне лечения Актовегином обнаружено достоверное по сравнению с плацебо улучшение когнитивных функций и способности пациентов к самообслуживанию, а также общего самочувствия (рис. 4). Улучшение отмечалось уже после второй недели терапии и было еще более выраженным после четырех недель. Выбранные временные рамки наблюдения и терапии в соответствии с требуемыми критериями являются относительно малыми (по меньшей мере необходимо три месяца). Однако необходимый и значимый эффект все–таки выявился, что, по мнению авторов, может быть обусловлено внутривенным применением препарата, и это могло вызвать более быстрое наступление эффекта.
Имеются данные и об эффективности пероральной лекарственной формы Актовегина. Так, W.D. Oswald и соавт. [3] провели двойное слепое контролируемое клиническое исследование по приему Актовегина драже 400 мг у 128 пациентов, страдавших синдромом органического поражения головного мозга легкой и средней тяжести. Были включены пациенты старше 60 лет с легкой и средней степенью тяжести психоорганического синдрома (по критериям DSM III), с выраженностью нарушений скорости когнитивной функции по шкале SCAG (шкала гериатрической оценки Sandoz) от 40 до 90 баллов. Срок наблюдения составлял 8 недель. При анализе скорости осуществления когнитивных процессов отмечено как высокозначимое (р<0,001) индивидуальное улучшение, так и достоверные различия между группами в пользу Актовегина по сравнению с плацебо (рис. 5). Ни по одному из основных (целевых) и дополнительных критериев оценки эффективности препарата не было обнаружено зависимости от возраста пациентов. Это означает, что положительный терапевтический эффект может ожидаться с одинаковой вероятностью как у более молодых, так и у более старых пациентов.
W. Jansen и G.W. Brueckner [4] у пожилых (60–72 года) больных с цереброваскулярной недостаточностью изучали терапевтическое воздействие драже Актовегина форте (200 мг активного вещества) и зависимость результатов терапии от дозы препарата. Было отобрано 120 пациентов, средний возраст составил около 67 лет, в среднем длительность заболевания цереброваскулярной недостаточностью составляла 2,5 года. Пациенты были рандомизированы в 3 группы: Актовегин форте по 3 драже 3 раза в сутки (40 человек), Актовегин форте по 2 драже 3 раза в сутки (40 человек), плацебо (20 пациентов по 3 драже 3 раза в сутки, 20 пациентов по 2 драже 3 раза в сутки). Продолжительность терапии составила 12 недель.
Для оценки интеллекта был выбран тест с мозаикой (за определенное время необходимо разобрать 16 колод по 7 узорам), который требует наличия синтетических и аналитических способностей и считается особенно сложным для пациентов со снижением интеллекта и престарелых пациентов. Обусловленное возрастом снижение способности преодоления этого теста хорошо коррелирует с уровнем общего умственного развития, следовательно, этот тест также характеризует степень возрастного снижения интеллектуальных способностей. В результате проведенного исследования выявлены с большой статистической значимостью различия в отношении, с одной стороны, показателей первого и последнего измерений в обеих основных группах, а с другой стороны, между аналогичными показателями основной и плацебо–групп (рис. 6).
Таким образом, в ряде двойных слепых плацебо–контролируемых исследований выявлены положительные эффекты Актовегина (как при внутривенном, так и при пероральном введении) на память, мышление и внимание больных с гипертонической энцефалопатией. Все это позволяет рекомендовать применение Актовегина для профилактики прогрессирования и комплексного лечения этого серьезного осложнения артериальной гипертонии. Рекомендуемая схема применения: 4–5 мл (160–200 мг) внутримышечно или 10–20 мл (400–800 мг) внутривенно на протяжении 10–20 дней. В дальнейшем, в случае необходимости, рекомендуется применять Актовегин в виде таблеток, по 1 табл. (200 мг) 3 раза в сутки на протяжении 2–4 недель. Выбор доз и продолжительности лечения определяется тяжестью заболевания.

Литература
1. Saletu B., Anderer P., Paulus E. et al. EEG brain mapping in SDAT and MID patients before and during placebo and xantinolnicotinate therapy: Reference considerations; in Samson–Dollfus D., Guieu JD, Gotman J, Etevenon P. (eds): Statistics and Topography in Quantitative EEG. Paris, Elsevier, 1988, pp. 251–275.
2. Herrmann W.M., Bohn–Olszewsky W.J., Kuntz G. Infusionstherapie mit Actovegin bei Patienten mit ptimar degenerativer Demenz vom Alzheimer Typ und Multiinfarkt–Demenz. // Z.Geriatrie – 1992 – Vol.5 – P.46–55.
3. Oswald W.D., Steger W., Oswald B. et al. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluation drug efficacy. A double–controlled study with Actovegin. // Zeitschrift fur Gerontopsychologie und Psichiatrie – 1991 – Vol.4 – №4 – P.209–220.
4. Jansen W., Brueckner G.W. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже актовегин форте (двойное слепое, плацебо–контролируемое исследование). // Русский медицинский журнал – 2002 – Том 10 – №12–13 – С.543–547.