Диагностика ИБС при типичном течении процесса не составляет особого труда, поскольку тщательно собранный анамнез, внимательное физикальное обследование и критический анализ полученных данных позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев, а весь мощнейший инструментальный потенциал направлен на выявление заболевания лишь у 25% пациентов, у которых его течение не ук- ладывается в классические каноны [1]. Врачу важно получить четкое описание болевого синдрома в грудной клетке, выявить наиболее ха- рактерные обстоятельства, при которых возникает типичная для па- циента боль, определить ее локализацию, возможную иррадиацию, продолжительность, особенность купирования боли, определить вли- яние на нее внешних факторов.
После сбора анамнестических данных, оценки жалоб больного, определения возможных факторов риска необходимо провести инст- рументальное обследование и правильно оценить полученные ре- зультаты. При типичной клинической картине заболевания и наличии «ишемических» изменений ЭКГ при нагрузочной пробе диагноз ИБС не вызывает сомнения и нет необходимости применения нагрузочной или фармакологической пробы с использованием ультразвукового исследования (стресс–эхокардиография) либо радиоизотопного ис- следования на гамма–камере (сцинтиграфия миокарда с таллием).
Однако у некоторых больных с подозрением на ИБС и наличием фа- кторов риска даже проведение нагрузочной пробы и суточного Хол- теровского мониторирования ЭКГ не всегда позволяет окончательно установить диагноз, поэтому приходится прибегать к более сложным инструментальным методам стресс–визуализации миокарда и даже к коронароангиографическому обследованию.
В статье приводится случай из практики, иллюстрирующий диаг- ностические этапы обследования и последующие выводы, позволившие исключить диагноз ИБС у мужчины с кардиалгией, артериальной гипертонией, гиперхолестеринемией и формальными признаками «ишемии миокарда» при нагрузочном тесте.
Больной С., 46 лет, работающий инженером, поступил в отдел атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в марте 2004 г. с жалобами на боли в грудной клетке. Боли носили нетипичный для стенокардии характер: хотя они и локализовались в левой половине грудной клетки, однако были длительными, ноющими, не были связаны с физической нагрузкой, чаще возникали при волнении, подъемах АД, не купировались приемом нитроглицерина, проходили самостоятельно.
Из анамнеза известно, что в течение 2–х лет пациент отмечал подъемы АД до 170/100–180/110 мм рт.ст., при «рабочем» АД 140/90 мм рт.ст. Регулярной гипотензивной терапии не получал. Ноющие боли в грудной клетке отмечает около 1 года. Наследственность по ИБС отягощена: отец пациента умер в возрасте 42 лет от «острой коронарной недостаточности».
Впервые по поводу усиления болей в грудной клетке пациент обратился к кардиологу за 1 неделю до госпитализации в кардиоцентр.
При регистрации ЭКГ в покое «ишемических» изменений не отмечалось, имелись признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса и подозрения на рубцовые изменения миокарда передне–перегородоч- ной локализации (рис. 1). При проведении амбулаторно в феврале 2004 г. нагрузочного теста на тредмиле впервые выявлены признаки «безболевой ишемии миокарда» в виде горизонтальной депрессии сег- мента ST в отведениях II, III, aVF, V5–V6 до 1,5 мм при высокой пере- носимости физической нагрузки. Анализы крови и мочи были в преде- лах нормы, однако отмечался повышенный уровень липидов (холестерин – 6,78 ммоль/л, триглицериды – 3,17 ммоль/л). Поступил в кардиоцентр для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост – 172 см, вес – 93 кг. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 82 в минуту, АД = 140/100 мм рт.ст. Признаков сердечной недостаточности нет.
Общий анализ крови: гемоглобин –16,3 г/дл, эритроциты – 5,83 млн., лейкоциты – 8,6 тыс., тромбоциты – 345 тыс., СОЭ – 2 мм/ч, формула крови не изменена. В биохимическом анализе крови: АСТ – 15 Ед/л, АЛТ – 27 Ед/л, холестерин – 6,5 ммоль/л, триглицериды – 2,8 ммоль/л, (холестерин – 1,2 ммоль/л – гиперлипидемия II Б типа), липопротеин (а) – 6,2 мг/дл, глюкоза – 4,75 ммоль/л, общий билирубин – 17 мкмоль/л, об- щий белок – 74 г/л, креатинин – 98,2 мкмоль/л. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому без особенностей. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. При рентгенографии шейного и грудного отделов позвоночника отмечены признаки остеохондроза.
На ЭКГ, снятой в покое, на фоне синусового ритма с ЧСС 56 в минуту не исключались рубцовые изменения передне–перегородочной локализации (отсутствие зубца R в отведениях V1–V2). Регистрировались также признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса, для которой характерно уширение комплекса QRS до 0,11, подъем сегмента ST на 1 мм (в отведениях V1–V3), снижение или исчезновение R в правых грудных отведениях (рис. 1).
При суточном мониторировании ЭКГ регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 51 (во время сна) до 132 (быстрая ходьба), в среднем ЧСС равнялась 73 уд/мин. Достоверной динамики сегмента SТ не отмечено.
При ЭХО–КГ – границы сердца в пределах нормы, зон нарушенной локальной сократимости не выявлено, данных за гипертрофию сердечной мышцы, клапанный порок сердца не получено. Левое пред- сердие не увеличено – 3,7 см. Полость левого желудочка не расширена: КДР – 4,9 см, КСР – 2,5 см. Сократимость миокарда удовлетво- рительная, ФВ – 60%. Толщина стенок миокарда в пределах нормы: межжелудочковой перегородки – 1,0 см, задней стенки левого желу- дочка – 1,1 см; размеры правого желудочка в норме – 2,6 см. Началь- ные признаки диастолической функции миокарда левого желудочка.
При проведении дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, а также артерий нижних конечностей данных за атеросклеротическое поражение сосудов не получено.
При проведении в марте 2004 г. в стационаре тредмил–теста по протоколу Брюса (на комплексе Centra фирмы «Marquette», США) на высоте нагрузки (скорость дорожки 3,4 мили/час (5,5 км/час), угол подъема дорожки 14%), были выявлены признаки «безболевой ишемии миокарда» в виде горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5–V6 до 2 мм при ЧСС 144 удара в минуту (рис. 2). При этом одышки, болей в грудной клетке, нарушений ритма сердца не было. Максимальное АД на высоте нагрузки 200/110 мм рт.ст.
Толерантность к физической нагрузке высокая – объем работы со- ставил 9 метаболических единиц (около 1000 кгм/мин). При подсчете по данным тредмил–теста прогностического индекса Дюка – показателя, комбинирующего информацию, полученную при нагрузочном тестировании (продолжительность нагрузки, отклонение сегмента ST, наличие и выраженность стенокардии) – его величина равнялась +2, что соответствует умеренному риску (предполагаемая ежегодная смертность равняется от 1 до 3%).
При суточном Холтеровском мониторировании ЭКГ (на аппарате Astrocard фирмы «Медитек», Россия) в ходе исследования достоверной ишемической динамики ST–T не выявлено, максимальная ЧСС – 125 в минуту. Среднесуточные показатели вариабельности ритма сердца были в пределах возрастной нормы (показатель SDNN – стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R–R, составил 154 мс); достоверных колебаний показателя в течение суток не отмечено.
При суточном мониторировании АД в дневные часы максимальное АД равнялось 161/106 мм рт.ст., наименьшее АД = 128/78 мм рт.ст., среднее АД в дневные часы – 137/92 мм рт. ст. В ночные часы – максимальное АД равнялось 153/79 мм рт.ст., минимальное АД – 112/68 мм рт.ст., среднее – 131/73 мм рт.ст.
В ходе обследования не было получено данных за симптоматический характер артериальной гипертонии (отсутствие поражения почек, крупных сосудов, эндокринной патологии и др.); у больного установлена гипертоническая болезнь.
Учитывая молодой возраст, наличие болевого синдрома, изменений на ЭКГ в покое, «ишемических» изменений ЭКГ при нагрузочном тесте, а также основных факторов риска ИБС – гиперлипидемии, артериальной гипертонии, избыточного веса (индекс массы тела Кетле = 31), неблагоприятную наследственность по ИБС – для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больному была выполнена диагностическая коронароангиография (профессор Самко А.Н.). При коронарографии определялся правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии не изменен.
Передняя нисходящая артерия в средней трети извита, без значимых сужений, огибающая и правая коронарные артерии с ровными конту- рами без стенотических изменений. При вентрикулографии наруше- ний локальной и глобальной сократимости миокарда не получено, ФВ – 64%.

Учитывая наличие интактных коронарных артерий, а также то, что болевой синдром в грудной клетке носил характер кардиалгий, диагноз ИБС был исключен.
«Ишемические» изменения ЭКГ при нагрузке, по–видимому, можно отнести к ложноположительным у пациента с гипертонической болезнью и ЭКГ–признаками нарушения внутрижелудочковой проводимости. Нарушения реполяризации при блокадах ножек могут служить причиной изменений интервала ST–T при выполнении нагрузки, однако в нашем случае отсутствует зависимая от ЧСС блокада левой ножки пучка Гиса. С другой стороны, при артериальной гипертонии нагрузка провоцирует выраженную гипертензивную реакцию, сопровождающуюся уменьшением субэндокардиальной перфузии и последующим нарушением процесса реполяризации левого желудочка; в результате этого часто регистрируются снижения сегмента ST, сходные с таковыми при коронарной недостаточности.
Учитывая гипертоническую болезнь, пациенту рекомендован прием селективного b–блокатора бисопролола в дозе 10 мг/сут., пе- риодический прием мочегонного препарата – гипотиазида 50 мг утром натощак 1–2 раза в неделю. Кроме того, в связи с нарушением липидного обмена рекомендованы диета с ограничением приема жиров животного происхождения, поваренной соли и постоянный прием гиполипидемического препарата из группы статинов – симвастатин 20–40 мг ежедневно, под контролем уровня холестерина, триглицеридов, а также уровня трансаминаз крови.
Пациент был консультирован невропатологом; в связи с кардиалгией, связанной с остеохондрозом позвоночника, рекомендован прием препарата целекоксиб (нестероидный препарат с противовоспали- тельным и обезболивающим действием).
Больной выписан в удовлетворительном состоянии, болевой синдром в грудной клетке значительно уменьшился, АД стабилизировалось на цифрах 120–130/80 мм рт.ст. Больной взят на амбулаторное наблюдение, рекомендовано продолжить «агрессивное» влияние на факторы риска ИБС.
Диагноз при выписке: гипертоническая болезнь II ст., Гиперлипидемия IIБ типа. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, кардиалгия.
Обсуждение
Нагрузочное тестирование у больных с кардиалгией – это хорошо изученная общепринятая методика, которая за несколько десятилетий получила широкое распространение в клинической практике. Интерпретация результата нагрузочного теста включает в себя оценку нескольких параметров: субъективных симптомов, мощности и объема выполненной работы, гемодинамических реакций (изменения АД и ЧСС) и изменений ЭКГ. Наиболее значимыми ЭКГ–изменениями являются ишемическая депрессия и/или элевация сегмента ST более 1 мм в сочетании с болевым синдромом [2].
Диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способность метода давать меньшее число ложноположительных результатов), что зависит от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ при нагрузке. Чем выше специфичность пробы, тем лучше она определяет истинно отрицательные результаты и дает меньшее число ложноположительных. Необходимо также знать вероятность наличия заболевания у лиц с положительным тестом или возможность развития заболевания (ИБС) с отрицательным ответом (т.е. прогностическую значимость). Прогностическая значимость и сами результаты применения нагрузочного теста зависят от распространенности заболевания (высокой или низкой) в конкретной группе населения.
Причинами депрессии сегмента ST и других нарушений реполяризации (помимо ишемии миокарда) могут быть: синдром преждевременного возбуждения желудочков; синдром ранней реполяризации желудочков; влияние симпатической нервной системы; прием психотропных препаратов, антиаритмических препаратов; дигиталиса; электролитные нарушения; гипервентиляция; гипертензия; гипертрофия ЛЖ; дисфункция ЛЖ; нарушения проводимости; постуральные изменения; тахиаритмии [3].
Проба с физической нагрузкой позволяет получить значительно больше полезной информации по сравнению с клиническими данными лишь в группах больных с типичной и вероятной стенокардией, особенно у мужчин. Наличие неспецифических изменений на ЭКГ в покое (как в нашем случае) повышает вероятность получения ложноположительных результатов нагрузочной пробы.
Под ложноположительным результатом понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после пробы с физической нагрузкой при неизмененных по данным коронарографии венечных артериях сердца. При этом необходимо учитывать тот факт, что под ложноположительной пробой понимают не ошибочную трактовку заключения, а клиническую ситуацию, при которой имеются формальные признаки «ишемии миокарда». Несоответствие заключения истинному состоянию коронарного кровотока может быть выявлено только при коронарной ангиографии.
Возможность получения ложноположительных результатов нагрузочного тестирования связана с тем, что выявление депрессии сегмента ST не патогномонично для коронарной недостаточности и свидетельствует лишь о метаболических изменениях миокарда как коронарогенного, так и некоронарогенного генеза [4].
Ложноположительные результаты нагрузочной пробы могут быть связаны с относительной или функциональной недостаточностью сердечного выброса (например, при гипертрофии левого желудочка, митральном стенозе); с нарушениями электролитного обмена (прием диуретиков); гормональными нарушениями (гиперфункция симпато–адреналовой системы, прием эстрогенов); нарушениями транспорта кислорода (различные гипоксии); недостатком или блокированием гемоглобина (при тяжелых анемиях, увеличении уровня карбоксигемоглобина); с приемом различных лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин, резерпин и др.); физическими перегрузками, курением или даже приемом пищи перед исследованием.
Ложноположительные пробы могут встречаться при пролапсе митрального клапана, кардиомиопатиях, идиопатическом гипертро- фическом субаортальном стенозе, при изменениях на ЭКГ в покое (синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта, укорочении интервала PQ, блокадах ветвей пучка Гиса) [4].
У нашего пациента на ЭКГ регистрировались признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса, имелась лабильная артериальная гипертония – как возможные причины ложноположительных результатов нагрузочных проб.
Болевой синдром в грудной клетке у пациента носил нетипичный для ИБС характер. Отсутствие типичной стенокардии при нормальной коронарограмме, даже при положительном результате нагрузочного теста, позволило исключить синдром Х (микроваскулярную стено- кардию). Этот синдром развивается в отсутствие значимого стенози- рующего поражения крупных коронарных артерий по результатам ко- ронарографии и без признаков их вазоспазма. Общим нарушением для большинства больных с синдромом Х является дефектная эндо- телий–зависимая вазодилатация мелких миокардиальных артериол. У пациента в ходе обследования и по данным ЭХО–КГ были исключены: гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, аортальный стеноз, то есть заболевания, часто сопровождающиеся болями в области сердца. Кроме того, известно, что если боль носит кратковременный, колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 секунд, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, очень мала [5]. Ишемическая болезнь проявляется чаще на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса. Болевой синдром в грудной клетке у пациента имел характер кардиалгий на фоне остеохондроза позвоночника.
Данный клинический случай демонстрирует гипердиагностику ИБС у молодого мужчины при наличии основных факторов риска и «ишемических» изменений сегмента ST при нагрузочном тесте. Тем не менее полностью исключить наличие у пациента атипичной ИБС (до- клинический период) и возможность появления в будущем коронарного атеросклероза позволит только длительное наблюдение с проведением повторных обследований, в том числе и коронарографии. С этим связаны и меры по вторичной профилактике ИБС у пациента (со- блюдение диеты, физическая активность, влияние на факторы риска, прием гиполипидемических (статинов) и гипотензивных препаратов). Считается, что оценка ЭКГ покоя и проведение нагрузочного те- стирования оправданы лишь при изменении клинической картины за- болевания или при назначении новых лекарственных средств, т.к. польза рутинной периодической записи ЭКГ и регулярного нагрузочного тестирования, которые не обоснованы клиническими и физикальными данными, не доказана. Однако в нашем случае мы рекомендовали больному проведение повторного тестирования на тредмиле 1 раз в 6 мес., учитывая умеренный (промежуточный) уровень расчетного прогностического риска.

Литература
1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической бо-
лезни сердца. Кардиология 1996; №1: 4–11.
2. Gibbons R.G., Balady G.J., Beasley J.W., et al. ACC/AHA guidelines for
exercise testing: executive summary. A report of the American College
of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 1997; 96:
345–54.
3. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике
ИБС. Сердце, 2002, том 1 , № 6, 294–305.
4. Аронов Д.М., Лупанов В.П.. Функциональные пробы в кардиологии.
Москва, «МЕДпресс–информ» 2003 , 2–е изд, с.148–156.
5. Сумароков А.Б. Дифференциальный диагноз болей в грудной клет-
ке. Атмосфера. Кардиология, 2003, № 2, с.17–19.