Введение

Недостаточная и несвоевременная диагностика острого коронарного синдрома (ОКС) у молодых женщин и их поздняя госпитализация в специализированный медицинский центр нередко связаны с атипичным проявлением болезни, сниженным уровнем настороженности как со стороны медицинского персонала, так и со стороны самих пациенток, с редкой частотой встречаемости данной патологии в молодом возрасте [1, 2]. Так, частота встречаемости острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин в возрасте 35–44 лет в России, по данным С.А. Шальновой и соавт. [3], в 2014 г. составила 0,2%. По сообщению Американской кардиологической ассоциации, распространенность ОИМ в США в 2018 г. у женщин в возрасте 20–39 лет была несколько выше — 0,4% [4]. В целом в последнее десятилетие характерна тенденция к снижению частоты встречаемости ОИМ, но при детализации по возрасту и полу можно отметить, что у женщин молодого возраста, наоборот, несколько увеличилась частота регистрации ОИМ [2, 5].

Н.С. Третьякова и соавт. [1] в своем исследовании показали, что у 65,11% женщин молодого и среднего возраста с ОИМ c подъемом сегмента ST (ИМпST) и у 34,89% женщин с ОИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) не наблюдались типичные ангинальные боли в начальном периоде заболевания, а причиной обращения за медицинской помощью явились атипичные жалобы на дискомфорт в грудной клетке, одышку и выраженную слабость. Молодой возраст пациенток у трети больных послужил причиной неправильной интерпретации симптомов врачами. Состояние расценивалось как некардиальная патология, и больные оставались без необходимого обследования, госпитализации и лечения.

В американском исследовании [5], включившем 177 602 молодые женщины с ИМпST, были получены схожие результаты характеристик болевого синдрома: боль в грудной клетке регистрировалась у 56% пациенток, боль, иррадирующая в плечо, шею или руку, — у 60%, одышка — у 38%, стеснение в груди — у 17%, тошнота — у 18%, утомляемость — у 10% больных.

Проспективное исследование [6] более 300 молодых женщин с ИМпST во Франции не выявило отсутствие типичной картины заболевания. Среди пациенток с ИМпST 90,6% имели типичную боль в груди, а 58,9% сообщали о сопутствующих симптомах (тошнота, рвота, астения, потливость, головокружение или сердцебиение).

Ниже мы приводим свои клинические наблюдения, демонстрирующие сложности диагностики ОИМ у женщин молодого возраста.

Помимо традиционных факторов риска ИМ у женщин существуют специфичные для пола факторы риска, в том числе связанные с беременностью. ИМ может развиваться во время беременности, чаще в III триместре. В 40% случаев это ОИМ 1-го типа, в 27% случаев выявляется спонтанная диссекция коронарной артерии, в 8% случаев — тромбоз коронарных артерий без атеросклероза. Расслоение коронарных артерий являлось основной причиной ИМ в послеродовом периоде (50%) и чаще обнаруживалось в послеродовом периоде по сравнению с дородовым периодом (34% против 11%) [7, 8]. Спонтанная диссекция коронарной артерии является очень редкой причиной ОКС в общей популяции. Встречается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста во время или после беременности. Ее частота, по данным разных авторов, составляет от 3,2 до 14,6% при ИМпST и до 20,5% при ИМбпST [2, 6]. Развитие этого осложнения связывают с повышенным содержанием прогестерона, вызывающего биохимические и структурные изменения сосудистой стенки. При наличии у беременной ИМпST показано проведение чрескожных коронарных вмешательств с баллонной ангиопластикой по показаниям, которая безопасна в отношении матери и плода [9]. При необходимости эндопротезирования предпочтение отдают стентам без покрытия в связи с тем, что безопасность стентов с лекарственным покрытием у беременных женщин не изучалась [7]. При беременности чаще регистрируется многососудистая диссекция с вовлечением ствола левой коронарной артерии, развитие ИМпST, более высокий процент осложнений [8].

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Ф., 20 лет, поступила в больницу скорой медицинской помощи на 3-и сутки после родов. Родоразрешение было проведено в Краевом клиническом центре охраны материнства и детства кесаревым сечением в 30 нед. беременности ввиду развития преэклампсии. Оперативное вмешательство прошло без осложнений. После родов ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии. На этом фоне пациентка находилась в состоянии тяжелого эмоционального стресса, у нее развился типичный ангинозный статус, купированный трамадолом. На ЭКГ: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 85 в 1 мин, электрическая ось сердца нормально расположена, элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V1–4 до 2–3 мм с реципрокными изменениями в виде депрессии сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 2 мм, регресс зубца R с V1 по V4, qr в aVL, одиночная желудочковая экстрасистола (рис. 1).

С учетом выставленного диагноза ОКС с подъемом сегмента ST пациентке была дана нагрузочная доза анти-агрегантов (тикагрелор 180 мг, ацетилсалициловая кислота 250 мг), а также гепарин натрия 5000 ЕД п/к. Больная была доставлена в течение 2 ч с момента развития болевого синдрома в сосудистый центр. При поступлении в сосудистый центр болевой синдром купирован, гемодинамика стабильная. Проведена экстренная коронарография, по результатам которой выявлено: правый тип крово-обращения, в стволе левой коронарной артерии спонтанная диссекция типа B от верхней трети, переходящая на переднюю межжелудочковую артерию, диаметр ствола левой коронарной артерии 5,5 мм, в передней межжелудочковой артерии диссекция типа D до дистальной трети артерии, переходящая в окклюзию, огибающая и правая коронарная артерии без изменений (рис. 2А). Выполнена реканализация передней межжелудочковой артерии, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика в месте окклюзии передней межжелудочковой артерии баллонным катетером диаметром 2,5 мм, с экспозицией 5 мин. Получен антеградный кровоток до верхушечной части передней межжелудочковой артерии. Далее выполнена повторная реканализация передней межжелудочковой артерии до верхушечной части, установлены 4 стента с лекарственным покрытием зотаролимусом 2,5×22, 3,0×26, 3,5×30, 4,0×26 мм от дистальной трети передней межжелудочковой артерии до ее устья. На контрольной коронарографии антеградный кровоток по передней межжелудочковой артерии восстановлен, TIMI III, признаков диссекции нет (рис. 2В). Сохранялась диссекция ствола левой коронарной артерии типа B, не лимитирующая кровоток, в связи с чем от эндопротезирования левой коронарной артерии было решено воздержаться. В стабильном состоянии пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Диагноз ОИМ подтвержден лабораторно — выявлено повышение уровня кардиоспецифических ферментов: креатинфосфокиназа-МВ при поступлении — 17,5 ед/л, в динамике — 158,6 ед/л.

В дальнейшем была выполнена эхокардиография: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) значительно снижена — 34% по Тейхольцу, диффузный гипокинез стенок ЛЖ, акинезия перегородочного, передне-перегородочного, переднего, бокового сегментов ЛЖ, митральная регургитация 2-й степени. Акинезия сегментов передней стенки свидетельствует в пользу ОИМ.

С учетом результатов обследований диагноз сформулирован следующим образом: спонтанная диссекция передней межжелудочковой артерии, осложненная острым с подъемом сегмента ST с формированием патологического зубца Q на ЭКГ ИМ передней стенки ЛЖ в позднем послеродовом периоде.

С учетом тяжести состояния, высокой вероятности повторного хирургического вмешательства больная согласно маршрутизации была переведена в региональный сосудистый центр Краевой клинической больницы № 1. При поступлении состояние пациентки стабильное, в связи с чем была выбрана консервативная тактика лечения. Вследствие развития нарушений ритма сердца, прогрессирования сердечной недостаточности проведены вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация и искусственная вентиляция легких. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 40-е сутки лечения. По данным эхокардиографии в динамике отмечалось формирование аневризмы ЛЖ.

Спонтанная диссекция коронарных артерий с развитием ИМ у молодых женщин — не редкость. Уникальность данного клинического наблюдения в том, что, несмотря на тяжелое течение заболевания, необходимость подключения экстракорпоральной мембранной оксигенации, исход заболевания положительный, больная была выписана на реабилитационное лечение. Прогноз у женщин со спонтанной диссекцией коронарных артерий, связанной с беременностью, хуже, чем у небеременных. При беременности чаще развиваются более обширные ИМпST, регистрируется проксимальное расслоение коронарных артерий, более низкие показатели ФВ ЛЖ, развиваются жизнеугрожающие осложнения: фибрилляция желудочков, кардиогенный шок [10], что было продемонстрировано в приведенном клиническом наблюдении.

Инфаркт миокарда у молодых женщин может быть и при наличии традиционных факторов риска, в этом случае отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий ставит врачей в трудное положение в плане уточнения типа ИМ.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка К., 33 года. Ухудшение состояния в течение 1 нед., когда впервые в жизни появились короткие приступы стенокардии при физической нагрузке. Из факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) отмечено курение, нелеченая гипертоническая болезнь, ожирение (индекс массы тела 38,58 кг/м2). Пациентка самостоятельно обратилась в районную больницу с жалобами на давящие боли в грудной клетке в течение часа, с иррадиацией в шею, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, резкую слабость. Боли купированы введением морфина. На ЭКГ ритм наджелудочковой тахикардии с ЧСС 200 в 1 мин. В I стандартном отведении преобладают отрицательные зубцы комплекса QRST и регистрируется отрицательный Р-зубец, II и III стандартные отведения поменялись местами, в aVR положительный QRS (с положительным P-зубцом) (рис. 3). Данные признаки указывают на наличие у больной декстрокардии.

С диагнозом ОКС без подъема ST-сегмента больная была переведена в сосудистый центр. При поступлении при осмотре была подтверждена декстрокардия. Пациентка утверждала, что ранее диагноз транспозиции внутренних органов, декстрокардии ей не ставили. На ЭКГ, записанной с учетом декстрокардии, ритм синусовый с ЧСС 66 в 1 мин, косонисходящая депрессия сегмента ST c отрицательными зубцами Т в грудных отведениях (рис. 4).

По экстренным показаниям проведена коронарография, при которой выявлено отсутствие изменений коронарных артерий. В дальнейшем на фоне стандартного лечения болевой синдром не рецидивировал, на ЭКГ положительная динамика в виде уменьшения депрессии сегмента ST и глубины зубца Т. В анализе крови отмечалась закономерная для ОИМ динамика уровня тропонина (при поступлении — 367 нг/л (норма до 30 нг/л), на 3-и сутки заболевания — 1,20 нг/л). С учетом клинической картины, изменений на ЭКГ, динамики уровня тропонина был выставлен диагноз: острый без подъема сегмента ST и без формирования патологического зубца Q на ЭКГ ИМ передней локализации без обструкции коронарных артерий.

Однако вопрос наличия ИБС у данной больной носит спорный характер. С одной стороны, у пациентки имеются традиционные факторы риска ИБС, развился ОИМ. С другой стороны, при дуплексном сканировании брахио-цефальные артерии не изменены, при коронарографии коронарные артерии не изменены. Липидограмма не имеет выраженного атерогенного профиля: холестерин общий — 5,36 ммоль/л, триглицериды — 1,67 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности — 1,19 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности — 3,48 ммоль/л. С учетом того факта, что ОИМ у молодых женщин часто развивается на фоне отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий, а также наличия факторов риска ИБС, отсутствия альтернативной причины ОИМ состояние у пациентки расценено как ИБС — ОИМ 2-го типа.

Заключение

Представленные нами клинические наблюдения демонстрируют важность и трудность своевременной диагностики ОИМ у женщин молодого возраста. Согласно данным мировой литературы у женщин чаще, чем у мужчин, выявляется необструктивное поражение коронарных артерий, что при отсутствии типичной клинической картины и неспецифичных изменений на ЭКГ затрудняет диагностику ОКС. Еще одной особенностью течения ОИМ у данной категории больных является тяжелое течение и развитие в довольно большом проценте случаев грозных осложнений, таких как нарушения ритма сердца, аневризма ЛЖ и хроническая сердечная недостаточность, требующих дополнительных лечебных мероприятий для стабилизации состояния пациентов. Приведенные клинические наблюдения еще раз подтверждают это положение.

Сведения об авторах:

Харьков Евгений Иванович — д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии с курсом ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; врач-кардиолог отделения кардиологии КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»; 660062, Россия, г. Красноярск, ул. Курчатова, д. 17; ORCID iD 0000-0002-8208-0926.

Цибульская Наталья Юрьевна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии с курсом ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; врач-кардиолог отделения кардиологии КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»; 660062, Россия, г. Красноярск, ул. Курчатова, д. 17; ORCID iD 0000-0003-0122-0884.

Рябков Евгений Игоревич — врач-рентгенхирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»; 660062, Россия, г. Красноярск, ул. Курчатова, д. 17.

Караев Элнур Байрам оглы — врач-кардиолог отделения кардиологии КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича»; 660062, Россия, г. Красноярск, ул. Курчатова, д. 17.

Контактная информация: Цибульская Наталья Юрьевна, е-mail: solna33@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.10.2023.

Поступила после рецензирования 02.11.2023.

Принята в печать 28.11.2023.

About the authors:

Evgeniy I. Khar'kov — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of the Propaedeutics of Internal Diseases and Therapy with the Course of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; cardiologist of the Department of Cardiology, N.S. Karpovich Krasnoyarsk Interregional First Aid Clinical Hospital; 17, Kurchatov str., Krasnoyarsk, 660062, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8208-0926.

Evgeniy I. Ryabkov — radiosurgeon of the Department of Radiosurgical Methods of Diagnosis and Treatment, N.S. Karpovich Krasnoyarsk Interregional First Aid Clinical Hospital; 17, Kurchatov str., Krasnoyarsk, 660062, Russian Federation. Karaev Elnur Bayram ogly — cardiologist of the Department of Cardiology, N.S. Karpovich Krasnoyarsk Interregional First Aid Clinical Hospital; 17, Kurchatov str., Krasnoyarsk, 660062, Russian Federation.

Contact information: Natalya Yu. Tsibul'skaya, е-mail: solna33@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest. Received 10.10.2023.
Revised 02.11.2023.
Accepted 28.11.2023.