Российский национальный конгресс кардиологов
25–26 сентября 2018 г. в Москве в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялись симпозиумы «2018: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ» и «Пациенты высокого и очень высокого риска: актуальные вопросы первичной и вторичной профилактики» при поддержке компании «Эгис», на которых обсуждались проблемы подбора эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией.
Открыл симпозиум «2018: Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ» профессор М.В. Ежов, представляя данные современного анализа высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации (РФ). Смертность от ССЗ в России остается высокой. По данным 2016 г., она составляет примерно 600 смертей на 100 тыс. населения, в то время как в странах Евросоюза лишь 200 на 100 тыс., а среди трудоспособного населения этот показатель превышает аналогичный показатель Евросоюза в 4 раза, несмотря на 10-летнюю работу национального проекта «Здоровье». Профессор Ежов убежден, что причина такого состояния заключается в высокой распространенности гиперхолестеринемии, которая, по данным ВОЗ (2008), в нашей стране составляет около 50–60% взрослого населения. Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии встречается с частотой 1 случай на 250 тыс., гомозиготная форма — примерно 1 на миллион. Диагноз гетерозиготной формы семейной гиперхолестеринемии ставится на основании сбора семейного анамнеза, генетических факторов, персонального анамнеза (например, перенесенные ишемические атаки), данных осмотра (ксантомы, роговичная дуга), уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП).
Анализ данных Федерального регистра острого коронарного синдрома позволил установить, что средний возраст пациентов с этим диагнозом составил 65 лет, из них 60% мужчин, у 80% имелась артериальная гипертония (АГ), 50% курили в прошлом или курят в настоящее время, сахарный диабет (СД) присутствовал у каждого 5-го пациента, 27% — пациенты трудоспособного возраста. ССЗ имели место у 70% пациентов. У многих пациентов зафиксирована гиперхолестеринемия. При этом 70% пациентов статины не принимали.
Исследование Айсберг, посвященное изучению профиля факторов риска в амбулаторной практике, позволило установить, что из 20 тыс. включенных в исследование пациентов в 80% случаев была выявлена гиперхолестеринемия. Статины принимали только 46–60% лиц, и лишь 4–6% из них достигали целевого уровня холестерина (ХС).
Анализ вклада гиперхолестеринемии в экономический ущерб базировался на оценке прямых затрат (медицинские, выплата пособий по инвалидности и др.) и непрямых затрат (потери заработка, потери валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с инвалидностью и с преждевременной смертью в трудоспособном возрасте). В РФ такой ущерб составляет 1 трлн 290 млрд рублей, т. е. около 1,5% ВВП, при этом прямые затраты составляют лишь 29 млрд рублей. Наибольший вклад в снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) вносит коррекция уровня ХС при помощи немедикаментозных методов: информирования населения, пропаганды ведения здорового образа жизни.
В заключение профессор Ежов отметил, что смертность в РФ от ССЗ остается одной из самых высоких в мире, что связано в первую очередь с гиперхолестеринемией.
Следующий докладчик, профессор А.Г. Обрезан, подробно осветил аспекты многовекторной органопротекции при атеросклерозе. К патогенетическим векторам атеросклероза относятся: ХС, внутрисосудистое воспаление, атеротромбоз и др.
К клиническим векторам следует отнести: атеросклеротические изменения брахицефальных артерий (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь мозга, транзиторные ишемические атаки, острые нарушения мозгового кровообращения), коронарных (инфаркт миокарда) и периферических артерий.
В фокусе внимания врачей должны находиться следующие патогенетические процессы: атеросклеротические изменения, тробмообразование в сосудах, сопутствующие медиа-интимальная гиперплазии, АГ, воспалительные процессы (уровень С-реактивного белка (СРБ)) и др.
Для снижения риска тромбообразования применяются антиагреганты, антикоагулянты и статины, за счет своего плейотропного действия. С целью коррекции воспаления используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), сартаны и статины, противовоспалительный эффект которых реализуется благодаря плейотропным свойствам. Нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, гормональные средства и бета-блокаторы не оказывают противовоспалительного действия на сосудистую стенку.
При наличии атеросклероза брахицефальных артерий наблюдается асимметрия и снижение скорости кровотока за местом сужения, постоянная микроэмболизация небольшими элементами атеросклеротических бляшек мелких сосудов головного мозга. При этом рекомендуется назначение статинов (по разным мнениям, при наличии стеноза от 30% и при любой эксцентрически растущей бляшке) до достижения целевого уровня ХС. Хорошо зарекомендовал себя препарат Розулип®, который эффективно снижает уровень ХС, стабилизирует атеросклеротические бляшки, за счет чего предупреждает микроэмболизацию сосудов головного мозга.
Вторая группа препаратов, рекомендованная в качестве патогенетической терапии атеросклероза, — это антиагреганты. При асимптомном течении атеросклероза брахицефальных артерий показано применение таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота или клопидогрел.
Розулип® АСА, содержащий в своем составе розувастатин (5, 10 или 20 м) и ацетилсалициловую кислоту (100 мг), позволяет эффективно проводить вторичную профилактику инфаркта миокарда и инсультов у больных с атеросклерозом.
При лечении острого нарушения мозгового кровообращения также основной фокус должен быть направлен на использование статинов и антиагрегантов, но вместе с тем целесообразно добавлять к терапии «прогноз-ориентированный» препарат — ингибитор АПФ — рамиприл (Хартил®), обладающий к тому же антитромботическим и антиатеросклеротическим плейотропным действием.
При лечении стабильной формы ИБС на прогноз влияют антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ или сартаны. Остальные препараты являются «симптом-ориентированными». В данном случае также наиболее целесообразным считается назначение комбинированных препаратов, например препарата Розулип® АСА.
При облитерирующем атеросклеротическом поражении периферических артерий также показан прием статинов и антиагрегантов.
В заключение профессор Обрезан подчеркнул, что для курации клинических векторов атеросклероза используется терапия следующими препаратами: статины, антиагреганты, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, в некоторых случаях, антикоагулянты.В докладе Н.М. Ахмеджанова «Медикаментозная терапия ИБС: проблемы и новые возможности» подчеркнута важность устранения стенокардии и профилактики сердечно-сосудистых событий.По данным исследований последних лет, снижение риска сердечно-сосудистой смертности в популяции ассоциировалось со снижением уровня общего ХС в определенных пределах (4,8–6,5 ммоль/л), умеренным потреблением насыщенных и ненасыщенных жиров, снижением потребления углеводов, высоким потреблением овощей и фруктов, цельного молока и прекращением курения.
Статинотерапия показала хорошие результаты в отношении снижения рисков сердечно-сосудистой и общей смертности. Дальнейшие исследования с участием более «мощных» статинов и повышением их дозировок дополнительных преимуществ в отношении этих показателей не имели, однако было установлено, что повышение дозы статинов (на 20–25%) снижает риски инфарктов и инсультов. Дополнительное снижение сердечно-сосудистых рисков достигалось при использовании нового препарата — ингибитора PCSK9 (исследование ODISSEY), при назначении его в дополнение к статинам наблюдалось снижение общей смертности пациентов очень высокого риска.
Следует учитывать тот факт, что среди больных, которым был назначен прием статинов, менее 20% регулярно принимают их и достигают целевого уровня ХС, в то время как остальные пациенты по тем или иным причинам прекращают прием препаратов. Также отмечается, что врачи редко назначают большие дозы статинов даже в тех случаях, когда это необходимо. При выборе статина стоит учитывать качество препарата, о котором косвенно может свидетельствовать его регистрация в США и Евросоюзе.
Следует помнить, что приверженность терапии статинами напрямую связана с прогнозом исхода заболевания.
Второй день конференции открыл профессор Д.В. Небиеридзе в рамках симпозиума «Пациенты высокого и очень высокого риска: актуальные вопросы первичной и вторичной профилактики» интереснейшим сообщением, знакомящим нас с обновленными Рекомендациями по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 г. Классификация гипертонии осталась прежней: для установления диагноза АГ должен быть зафиксирован подъем артериального давления (АД) до 140 мм рт. ст. (систолического) и 90 мм рт. ст. (диастолического). Изменения коснулись способов диагностики: в новых Рекомендациях говорится, что наряду с традиционным измерением АД на приеме у врача диагноз можно установить, проводя внеофисное измерение АД или суточное мониторирование АД (СМАД). Преимуществами этих методов является возможность измерять уровень АД в привычных для пациента условиях, что способствует выявлению «гипертонии белого халата».
Важно отметить, что к факторам сердечно-сосудистого риска (ССР) у больных с АГ добавились ранее не учитываемые показатели: ранняя менопауза и частота сердечных сокращений в покое 80 уд./мин и выше, а также возвращена оценка уровня мочевой кислоты. Небольшие изменения претерпел список поражаемых органов-мишеней: из него исключена толщина комплекса интима-медиа и добавлена оценка состояния глазного дна: ретинопатия с наличием геморрагий, экссудатов, отек диска зрительного нерва. Большое значение в новых Рекомендациях придается поражению органов-мишеней при неосложненной АГ, поскольку оценка ССР только по SCORE может занижать риск. Это необходимо учитывать не только с точки зрения реклассификации риска, но и с точки зрения органопротекции и изменения прогноза. Исследование, проведенное Д.В. Небиеридзе и соавт., показало, что если у пациентов с неосложненной АГ вести учет ССР только по SCORE, то к группе высокого риска будут отнесены 30% пациентов, а если учитывать поражение органов-мишеней, то — 60%.
Изменения коснулись и стратификации ССР (рис. 1).
Выделено 3 стадии АГ, которые не зависят от уровня АД, а определяются исходя из наличия и степени тяжести поражения органов-мишеней: I стадия — неосложненная, когда поражение органов-мишеней отсутствует; II стадия — бессимптомная, с поражением органов-мишеней; III стадия — осложненная. Д.В. Небиеридзе отметил, что эта классификация очень напоминает классификацию А.Л. Мясникова, принятую 70 лет назад.
Тактика ведения в зависимости от уровня АД следующая: пациентам с АГ I степени и низким или средним ССР рекомендуют прежде всего придерживаться здорового образа жизни, и в случае отсутствия снижения АД назначают медикаментозную терапию. По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ II и III степени независимо от уровня ССР.
В новых Рекомендациях расширены показания для начала терапии АГ: пациенты с высоким нормальным АД и другими сопутствующими ССЗ; лица с АГ II и III степени — им сразу должна назначаться медикаментозная терапия.
В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 г. одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД. В Европейских рекомендациях целевой уровень АД в начале терапии остался равным 140/90 мм рт. ст, но оговаривается, что при хорошей переносимости следует дополнительно снизить АД и приблизиться к цифрам 130/80 мм рт. ст. Также в Рекомендациях 2018 г. впервые обозначен нижний порог целевого уровня АД — 120/70 мм рт. ст. (исключение составляют пациенты с хроническими заболеваниями почек).
Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 г. является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Предложены более низкие уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, при этом подчеркивается важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии.
Профессор Небиеридзе указал на основные причины неадекватного контроля АД: преобладание стратегии монотерапии (что связано в большей степени с инерцией врачей) и низкую приверженность пациентов лечению. Улучшения контроля уровня АД возможно достичь с помощью стратегии комбинированной терапии, что повышает приверженность лечению. В докладе подчеркивается, что стратегия комбинированной терапии особенно актуальна в связи с новыми целевыми уровнями АД.
В новых Рекомендациях для большинства пациентов в качестве базовой антигипертензивной терапии рекомендуется стартовая комбинированная терапия ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) + антагонистами кальция (АК) или диуретиками (тиазидными и тиазидоподобными), желательно в одной таблетке. В случае недостаточной эффективности необходимо перейти на тройную комбинацию препаратов: ингибитор АПФ или БРА + АК + диуретик, а в случае резистентной АГ добавить к тройной комбинации спиронолактон или другой препарат, снижающий АД. Монотерапия допускается только у пациентов с низким риском, очень пожилых (>80 лет) или ослабленных пациентов. Новые изменения коснулись и места бета-блокаторов в терапии АГ: они могут назначаться на любом этапе, но только по специальным показаниям: сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование.
По словам профессора Небиеридзе, почти идеальной комбинацией является сочетание ингибитора АПФ рамиприла и АК амлодипина в препарате Эгипрес, который является единственной фиксированной комбинацией наиболее изученных и имеющих обширную доказательную базу препаратов. Эта комбинация обладает мощным антигипертензивным действием, выраженной органопротекцией, антисклеротическим эффектом. Также в исследованиях на фоне приема данной комбинации установлено повышение продолжительности жизни у больных с высоким ССР и снижение числа новых случаев СД.
Для снижения ССР согласно Европейским рекомендациям 2018 г. необходимо:
назначение антигипертензивной терапии;
назначение статинов пациентам с АГ и умеренным или более высоким риском, а также с имеющимися ССЗ (снижение риска инфаркта миокарда на 1/3, инсульта — на 1/4);
применение антиагрегантов, прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты, рекомендовано для вторичной профилактики у больных с АГ, но не рекомендовано для первичной профилактики (без ССЗ).
В Рекомендациях подчеркивается, что основополагающую роль в лечении АГ играет здоровый образ жизни.
Профессор С.Ю. Марцевич отметил, что в новых Рекомендациях «ужесточились» требования к уровню АД, и соответственно крайне важным является поиск средств, способных обеспечить контроль АД на должном уровне. В докладе были приведены результаты крупных многоцентровых исследований, в которых показано, что эффективный контроль АД возможно обеспечить только при назначении двух, а иногда и трех препаратов, в то время как монотерапия в большинстве случаев является малоэффективной. Нередко помимо антигипертензивных препаратов больной получает медикаментозную терапию по поводу сопутствующих заболеваний (гиполипидемические, антиангинальные средства, антиагреганты и др.). Многократно доказано, что чем больше препаратов принимает больной, тем выше риск побочных эффектов. Взаимодействия лекарств могут иметь благоприятные и неблагоприятные последствия. По данным регистра ПРОФИЛЬ, зависимости между количеством лекарств и вероятностью наступления побочных действий не выявлено, что вполне объяснимо, если придерживаться правил рациональной комбинации препаратов. Также вероятность возникновения нежелательных взаимных влияний была минимальной.
Проблема приверженности пациентов терапии широко обсуждается в медицинском сообществе. Крупное исследование НИКЕЯ показало, что многие пациенты не следовали рекомендациям врача, и самой частой причиной отказа от дополнительной терапии служил прием слишком большого количества препаратов. Однако проблема приверженности должна рассматриваться не только со стороны пациента, не выполняющего назначенную схему лечения, но и со стороны врача, не всегда следующего рекомендациям по лечению того или иного заболевания. Решением этой задачи отчасти может служить использование фиксированных комбинаций препаратов, дающих двойное преимущество: врач избежит возможных ошибок при назначении сочетаний препаратов и их дозировок, а у пациента повысится приверженность вследствие сокращения количества таблеток, которые необходимо принимать в течение дня.
Профессор Марцевич привел данные Московского и Рязанского регистров, показывающих, что фиксированные комбинации довольно часто используются практикующими врачами. Проведенное профессором Марцевичем и соавт. исследование ГРАНАТ на примере фиксированной комбинации амлодипина и рамиприла (Эгипрес) показало существенное увеличение приверженности терапии, назначенной врачом. Также эта комбинация показала хорошую эффективность и высокий профиль безопасности, в т. ч. у больных с сопутствующей
хронической обструктивной болезнью легких и метаболическим синдромом
Профессор С.И. Дроздецкий в докладе «Персонификация лечения АГ в амбулаторной практике» призвал индивидуально подходить к оценке состояния больного, факторов риска, оценивать вероятность наступления определенных осложнений именно у конкретного пациента. Профессор считает, что особое внимание следует уделять профилактике осложнений АГ, особенно когнитивных нарушений, усиливающихся с увеличением возраста пациентов. Так, было показано, что в 8-месячном исследовании с участием больных АГ и цереброваскулярной патологией улучшение когнитивных функций было получено у пациентов, принимавших рамиприл (Хартил®), что подтверждено улучшением динамики среднего балла по шкале MMSE. Профессор Дроздецкий подчеркнул, что рамиприл — самый назначаемый препарат в Европе при лечении АГ.
Назначение гипотензивных препаратов с учетом хронологической динамики показателей АД у конкретного больного — очень перспективное направление. Для решения этой задачи возможно проведение СМАД на запястье. Подтверждением этих тезисов служит исследование MAPEC, показавшее снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных): 12 событий в группе хронотерапии (хотя бы 1–2 таблетки на ночь) против 27,8 события в группе традиционного приема (все таблетки принимаются утром). Высокий протективный эффект в отношении рисков сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ старше 55 лет был получен при добавлении к рутинной терапии рамиприла на ночь (исследование HOPE). Вместе с тем выявлены слабые стороны приема «1 таблетки на ночь»: ухудшение течения многих глазных заболеваний (глаукомы, ишемический нейропатии), никтурия, риск падений и переломов, гипотония. Исследования в этой области продолжаются.
В докладе приводятся интересные данные, что 44% европейских врачей назначают фиксированные комбинации в начале лечения АГ более чем в 75% случаев. В России данные пока не столь оптимистичны, но, без сомнения, растет процент врачей, использующих фиксированные комбинации.
С заключительным докладом «Гиперурикемия как фактор риска ССЗ и новая мишень лекарственной терапии» выступил М.С. Елисеев. Доля пациентов с гиперурикемией достаточно высока, в США это более 20% пациентов старше 18 лет, а с возрастом этот показатель увеличивается. Гиперурикемия часто протекает бессимптомно, но при этом ассоциируется с субклиническим воспалением и поражением костной ткани. Помимо этого, мочевая кислота (МК) откладывается в стенке сосудов, простате и стимулирует продукцию ангиотензина II. В исследованиях выявлено повышение относительного риска развития АГ с возрастанием уровня МК крови. Приведены данные, указывающие, что сывороточный уровень МК коррелирует с показателями сосудистого сопротивления. Установлено, что увеличение уровня МК на 1 стандартное отклонение приводит к 2,5-кратному увеличению риска фибрилляции предсердий. Гиперурикемия связана почти с 4-кратным увеличением риска распространенной пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у пациентов с СД 2-го типа. Риск повышения ХС-ЛПНП на каждый 1 мг/дл МК сыворотки составил 16% у мужчин и 22% у женщин. МК может служить предиктором метаболического синдрома, поскольку ее повышенный уровень связан со всеми компонентами метаболического синдрома. Гиперурикемия приводит к поражению почек в виде развития острого или хронического заболевания с повреждением почечных канальцев и формированием тубулоинтерстициального фиброза.
При назначении аллопуринола в различных исследованиях показаны следующие результаты: замедление прогрессии хронической болезни почек, снижение ССР на 71% (в сравнении со стандартной терапией), снижение риска госпитализации, снижение сывороточного уровня СРБ. М.С. Елисеев отметил, что по величине антиишемического действия аллопуринол (по времени депрессии ST) сопоставим с такими препаратами, как амлодипин, нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы, ивабрадин, атенолол, ранолазин. Показано, что достижение целевого уровня МК при цереброваскулярной болезни способствует снижению инвалидности пациентов, перенесших инсульт.
