Одним из ключевых факторов риска развития и прогрессирования ССЗ является артериальная гипертензия (АГ). АГ зарегистрирована примерно у 1 млрд человек во всем мире и приводит в 45% случаев к развитию инфаркта миокарда (ИМ), в 51% случаев – острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [1]. Американским обществом кардиологов в последних рекомендациях по сердечной недостаточности (СН) в предложенной дополнительной клинико-патофизиологической классификации по СН АГ рассматривается как фактор риска стадии А (стадия «пре-СН») [3, 4]. Таким образом, АГ приводит к развитию многих состояний, являющихся социально значимыми и медицинскими проблемами современности [1].
В США предложена и реализуется «Программа идеального кардиоваскулярного здоровья», направлениями которой являются достижение и контроль нормального уровня АД, что особенно важно у пациентов с наличием ССЗ (ИБС, СН) [5].
Действующие рекомендации по АГ (ESC, 2013) предлагают ориентироваться, разрабатывая тактику медикаментозной терапии, на клиническое состояние пациента, наличие коморбидной патологии [6]. Согласно современным представлениям, назначение бета-адреноблокаторов (БАБ) рассматривается в рамках наличия у пациента ИБС и/или ХСН, тахиаритмии. Таким образом, при лечении АГ место БАБ определяется тем, на каком этапе сердечно-сосудистого континуума находится пациент: на начальном этапе, когда обоснованность применения БАБ сомнительна, или на следующем этапе, когда по мере роста риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при назначении препаратов приоритет отдается БАБ.
Как известно, БАБ существенно различаются по своим характеристикам и клинической эффективности. Какова же доказательная база применения БАБ? В настоящее время в кардиологии отдается предпочтение таким препаратам, как карведилол – неселективный бета-блокатор с альфа-блокирующим действием, а также селективные бета1-блокаторы метопролол и бисопролол. Также эффективными бета-блокаторами являются бетаксолол (Локрен) и небиволол, которые по своим фармакокинетическим характеристикам соответствуют критериям современных бета-блокаторов.
БАБ при АГ
Многочисленные международные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования демонстрируют эффективность БАБ в снижении проспективного риска развития ССЗ у пациентов с АГ. В таких крупных метаанализах, как INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL и VHAS (всего 23 454 больных с АГ), оценивался риск развития сердечно-сосудистых событий (ССС) и летальности при лечении АГ антагонистами кальция в сравнении с диуретиками или БАБ [7–9]. Результатами этих исследований были данные об отсутствии достоверных различий по влиянию этих классов гипотензивных средств на снижение частоты развития инсультов, ИБС, ХСН, ССС, сердечно-сосудистой и общей смертности [7–9]. Сопоставимые результаты представлены в метаанализе исследований STOP-2, UKPDS-HDS и CAPPP (всего 16 161 пациент с АГ) при оценке эффективности ингибиторов АПФ с диуретиками или БАБ по влиянию на снижение риска развития основных ССС и смерти [10–12].
Однако в 2004 г. появились первые сомнения в том, что широкое применение БАБ целесообразно в качестве монотерапии у пациентов с АГ. Это в большей степени касалось такого препарата, как атенолол. Эти предположения были сделаны на основе данных метаанализа 9 крупных РКИ по оценке эффективности и безопасности атенолола при АГ в сравнении с плацебо. В 2005 г. имеющиеся результаты были дополнены другим крупным метаанализом 14 РКИ, в которых оценивались эффективность и безопасность различных БАБ в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами (АГП) у больных с неосложненной АГ [7–10].
Что же показали результаты метаанализов? Монотерапия атенололом (в сравнении с плацебо) снижает риск развития ОНМК, но не влияет на общую смертность от ССЗ и риск развития острого ИМ. В сравнении с другими АГП (антагонисты кальция, блокаторы РААС) атенолол продемонстрировал больший риск развития ОНМК (на 30%), смертности от ССЗ (на 16%), более высокий риск общей смертности (на 13%) [8, 9].
Первоначально полученные данные привели к тому, что позиция БАБ в лечении АГ пошатнулась, и их перестали применять как препараты 1-й линии терапии. Однако представленные данные метаанализа Кохрановской библиотеки и M.R. Low et al. способствовали тому, что БАБ были реабилитированы (табл. 1) и в Европейских рекомендациях (ESC) 2013 г. заняли достойную позицию в лечении АГ у пациентов с высоким и очень высоким СС-риском [6, 11, 13].
БАБ при АГ и ИБС
В последних рекомендациях по ведению пациентов с ИБС (ESC, 2013) назначение БАБ является обязательным. Эффективность БАБ при ИБС объясняется их гипотензивным, антиаритмическим и антиангинальным действием [14, 15]. Механизм действия БАБ обусловлен опосредованным подавлением симпатико-адреналовой активности: ингибируя влияние на миокард циркулирующих катехоламинов, БАБ уменьшают ЧСС, что ведет к увеличению диастолы, улучшению доставки кислорода, снижению потребности миокарда в кислороде и, в конечном итоге, антиангинальному эффекту.
Данные ряда эпидемиологических и проспективных исследований демонстрируют, что высокая ЧСС покоя является одним из прогностически неблагоприятных факторов, отягощающих течение ССЗ и значимо влияющих на продолжительность жизни. Негативное прогностическое значение ЧСС отражено в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике (ESC, 2007), где ЧСС в покое >70 уд./мин была включена в число факторов риска наряду с АГ, СД, атерогенной дислипидемией, курением [14].
В последних рекомендациях (ESC, 2013) обозначена четкая концепция выбора стратегии терапии с ориентацией на уровень ЧСС в покое [15, 16]. Таким образом, можно сказать, что каждый фактор риска значимо влияет на вероятность развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких факторов риска на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития ССО.
По результатам метаанализа 27 РКИ (n=27 тыс.) селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20%. Доказана эффективность антиангинальной тактики у больных со стабильной стенокардией при использовании бисопролола (TIBBS, CIBIS, CIBIS-II и CIBIS-III), а также небиволола (SENIORS, 2004) [16–21].
БАБ при АГ и СН
Развитие СН – один из факторов, существенно влияющих на качество и продолжительность жизни пациента. По данным ВОЗ, наличие СН обусловливает высокую смертность (каждая 9-я кардиоваскулярная смерть); в США ее называют «сертификатом смерти» [3], а в Европе считают, что именно СН вызывает «эпидемию госпитализации» [3, 4]. Одним из наиболее перспективных препаратов для профилактики и лечения ХСН являются БАБ [16–18] благодаря тому, что они подавляют активацию симпато-адреналовой системы, которая является ведущим патогенетическим механизмом развития ХСН.
Эффективность и безопасность БАБ при СН подтверждены результатами множества РКИ, таких как CIBIS-II, MERIT-HF, US Carvedilol Heart Failure Trials Program, COPERNICUS, выполненных во 2-й половине 1990-х гг. [16–18, 20, 21]. Полученные данные показали, что комбинация иАПФ с БАБ улучшает гемодинамические параметры и качество жизни пациента, снижает риск смертности на 37% и госпитализации – на 41%.
Таким образом, можно говорить о широком потенциале использования БАБ на основании данных доказательной медицины. В РФ БАБ применяются при лечении АГ как в монотерапии, так и в комбинации с другими АГП. По результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III, при анкетировании 3030 пациентов с АГ 41,9% из них применяли БАБ [22].
Назначение БАБ
Говоря о лечении, не стоит забывать о его практических аспектах, таких как удобство применения, минимизация побочных эффектов, цена препарата.
Возможность однократного приема бетаксолола (Локрен), бисопролола, метопролола сукцината, небиволола позволяет больному не чувствовать себя зависимым от медикаментов, что особенно важно в нашей стране в связи с особенностями менталитета пациентов и низкой приверженностью терапии. Согласно данным статистики, после выписки из стационара пациент в среднем соблюдает назначения врача в течение 1 мес., а далее продолжает лечение только в случае его удобства. Установлено, что при кратности приема препарата до 2 р./сут приверженность терапии снижается в 5 раз. Большое значение имеет и удобство подбора дозы, тоже влияющее на комплаентность пациента. Таким образом, врач может быть уверен в выполнении его рекомендаций только в случае назначения как эффективного и безопасного, так и удобного препарата.
БАБ старого поколения имеют ряд побочных эффектов, которые огранивают прием препаратов этой группы. К таким эффектам относится развитие бронхообструкции, инсулинорезистентности, потенцирование дислипидемии. Проведенные клинические исследования позволяют говорить о неоднородном метаболическом профиле БАБ. Современные БАБ – бетаксолол, бисопролол, карведилол, небиволол продемонстрировали свою метаболическую нейтральность [22, 23].
На сегодняшний день врачу и пациенту предлагается удобный выбор дозировки БАБ с целью получения необходимого клинического эффекта (табл. 2).
Вывод
В настоящее время позиция относительно назначения БАБ изменилась. В качестве монотерапии при неосложненной АГ препараты данной группы назначать нецелесообразно. Однако если у больного имеется высокий и очень высокий СС-риск при наличии ИБС, СН или недостаточно эффективно леченной АГ, роль БАБ остается значимой. При выборе БАБ предпочтение следует отдавать более современным представителям этого класса препаратов, позволяющим обеспечить стойкий гипотензивной эффект и обладающим метаболической нейтральностью: карведилолу, бисопрололу, небивололу и бетаксололу.
