Для цитирования. Корнеева Е.В. Профилактическое влияние орлистата на кардиоваскулярные риски у молодых пациентов с ожирением // РМЖ. 2015. No 27. С. 1644–1648.
ВведениеВ настоящее время распространенность ожирения во всем мире очень быстро растет, достигая при этом эпидемических показателей и являясь одной из наиболее значимых проблем медицины. Ожирение ассоциировано с большим числом кардиометаболических факторов риска и/или заболеваний, таких как дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), метаболический синдром, сахарный диабет (СД) 2-го типа. При этом у пациента с ожирением имеется сочетание различных патологических состояний и факторов риска [1]. В настоящее время доказано, что центральное ожирение является более значимым фактором для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем увеличение ИМТ во многих этнических группах в странах мира [2]. Прибавка массы тела на 5—8 кг увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ) и смертность от ИБС на 25% [3]. Однако при модификации факторов риска путем снижения массы тела на 10 кг значительно изменяются АД (-10 мм рт. ст.), общий холестерин (ОХС) (-10%), липопротеиды высокой и низкой плотности: ХС ЛПВП (+8%), ХС ЛПНП (-15%), триглицериды (ТГ) (-30%), уровень глюкозы натощак (–50%) [4]. При этом при снижении массы тела на 10% (5–10 кг) в течение 6 мес. смертность от сердечно-сосудистых осложнений уменьшается на 9% [3].
Для снижения кардиоваскулярного риска у пациентов с ожирением необходим комплексный подход, включающий в себя немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Необходимость коррекции массы тела и удержания ее в пределах нормы несомненна. Формирование пищевого поведения, приверженность к физической нагрузке являются обязательными компонентами лечения пациентов с ожирением [5]. Нередко возникает необходимость использования в лечении медикаментозных методов ожирения при избыточной массе тела (ИМТ≥30) и/или при ИМТ≥27 в сочетании со связанными с ожирением патологическими состояниями [1].
Одним из препаратов, применяемых для лечения ожирения, является препарат периферического действия орлистат, обладающий ингибирующим действием на желудочно-кишечные липазы. Препарат тормозит расщепление и всасывание около 30% жиров пищи, одновременно уменьшая количество жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, растворимость и последующее всасывание холестерина. К положительным моментам приема препарата можно отнести отсутствие системных эффектов, неспособность накапливаться в организме [1].
Цель данной работы – оценить эффективность применения орлистата (Ксеналтен) у молодых пациентов с ожирением с целью снижения риска развития ССЗ.
Материал и методы
На базе БУ «Клиническая городская поликлиника № 1» г. Сургута в течение 3 лет обследовано 189 женщин и мужчин с ожирением в возрасте 18–44 лет. Среди пациентов было 107 женщин, средний возраст которых составил 31,23±0,85 года, и 82 мужчины, средний возраст – 42,2±0,38 года. Группу сравнения составили 34 здоровые женщины и 31 здоровый мужчина (средний возраст – 39,21±0,46 года). Всем пациентам проведены антропометрическое исследование (масса тела, ИМТ, объем талии (ОТ), исследование липидного обмена (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), ТГ, углеводного обмена (уровень глюкозы натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ), измерение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневное время, пульсового АД (ПАД), суточного индекса (СИ), оценка состояния сосудистой стенки (толщина комплекса интима-медиа (КИМ), систоло-диастолического соотношения (S/D), времени ускорения (АТ) и индекса ускорения (AI), которые характеризуют скорость распространения пульсовой волны кровотока.
В исследовании не участвовали беременные, пациенты со злокачественными заболеваниями и субкомпенсированными и декомпенсированными патологическими состояниями.
Разработанные индивидуальные планы лечения включали медикаментозные и немедикаментозные методы терапии [1]. Всем пациентам были даны рекомендации по рациональному питанию (умеренно гипокалорийная диета с ведением дневника питания); рекомендации по физической нагрузке (ежедневная ходьба от 3 до 9 км, индивидуальная аэробная нагрузка до 30 мин в день). При отсутствии эффекта в течение 3 мес. рекомендовано применение орлистата (Ксеналтен® производства ЗАО «ФП «Оболенское», Россия) внутрь по 1 капсуле 120 мг 3 р./сут во время каждого приема пищи или не позднее чем через 1 ч после еды в течение 6–24 мес. Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Statistica for Windows v.6.0. Различия считали достоверными при р<0,01. Все участники исследования подписали информированное согласие.
Результаты исследования
Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от длительности приема препарата (6, 12, 24 мес.) и степени ожирения. Динамика антропометрических данных у пациентов с ожирением представлена в таблице 1. В группе сравнения все антропометрические показатели были в норме (масса тела – 60,7±2,8 кг; ИМТ – 21,4±1,1 кг/м²; ОТ – 72,3±1,5 см). Через 3 года наблюдения средняя прибавка массы тела в группе сравнения составила 1,2±0,2 кг, увеличение ИМТ – 0,6±0,1 кг/м², ОТ – 1,5±0,1 см. Снижение массы тела от 14,5 до 20,6% было выявлено у пациентов с I и II степенью ожирения во всех 3 группах. Пациенты с III степенью ожирения снизили массу тела на 21,8% при приеме Ксеналтена 6 мес., на 23,6% – 12 мес., на 35,1% – 24 мес. Уменьшение среднего значения ОТ на 15,5% отметили пациенты 1-й группы, на 14,4% – 2-й, на 16,7% – 3-й. При этом у пациентов с III степенью ожирения, принимавших препарат 12 и 24 мес., снижение среднего значения ОТ идентично (25,9 и 26,4%) (табл. 1).
При оценке липидного профиля у женщин и мужчин контрольной группы не было выявлено отклонений средних показателей от нормальных референтных значений. Исходные значения липидов были идентичны у всех обследованных пациентов с ожирением. У пациентов, принимавших Ксеналтен в течение 24 мес., выявлены значимые различия в изменении уровня показателей липидного спектра по сравнению с таковыми у пациентов, принимавших препарат 6 мес. (рис. 1). Так, уровень ОХС в сыворотке крови у пациентов 2-й группы снизился на 32,0%, 3-й группы – на 43,9%, что превышало данный показатель на 13,0 и 24,9% у пациентов 1–й группы соответственно. Положительная динамика наблюдалась в оценке ТГ (на 35,2, 54,2, 51,5%), ХС ЛПНП (15,0, 29,3, 45,2%) соответственно. Более выраженные изменения выявлены в повышении в сыворотке крови уровня ХС ЛПВП (70,2% во 2-й и 80,0% в 3–й группах) у пациентов с ожирением, по сравнению с пациентами, принимавших Ксеналтен 6 мес. (на 7,8%) (рис. 1).
Снижение массы тела и улучшение липидного профиля на фоне проводимого лечения способствовали снижению риска ИБС. Так, у пациентов на фоне приема препарата 6 мес. соотношение ТГ к ХС ЛПВП снизилось на 40,0%, у пациентов, принимавших 12 мес., – на 73,1%, у пациентов, принимавших 24 мес., – на 74,1% (рис. 2).
Среди обследованных пациентов до начала исследования СД 1-го типа страдали 12 (6,3%) человек, из них 4 женщины (3,7%) и 8 мужчин (4,2%). Нарушение толерантности к глюкозе было выявлено у 114 пациентов клинической группы (60,3%), из них у 52 женщин (48,6 %) и 62 мужчин (75,6%).
Исходные средние значения глюкозы в сыворотке крови натощак у пациентов с ожирением превышали нормальные показатели на 14,1% в 1-й группе, на 6,8% – во 2-й и на 11,3% – в 3-й. Гиперинсулинемия была выявлена у пациентов с III степенью ожирения и превышала референтные значения на 62,1% и 68,7% у пациентов 2-й и 3–й групп. Снижение веса на фоне выполняемых рекомендаций по здоровому образу жизни и медикаментозному лечению коррелировало с нормализацией индекса инсулинорезистентности HOMA-IR на 15,7, 71,8 и 72,4% у 72 (63,2%) пациентов с ожирением соответственно. Более длительный прием Ксеналтена способствовал значительному снижению индекса HOMA-IR (на 56,1 и 56,7% во 2-й и 3-й группах по сравнению с группой 1) (табл. 2).
При исследовании уровней САД, ДАД, ПАД у мужчин и женщин контрольной группы не было выявлено отклонений от нормальных значений. Среди больных ожирением до начала исследования АГ страдали 14 мужчин (17,0%), что в 1,8 раза больше, чем женщин (10 человек (9,3%)). Три пациента отметили перенесенный ИМ (1,6%) и 1 пациент (0,5%) – инсульт головного мозга. Возраст пациентов на момент данных заболеваний был 39,4, 40,5, 37,8 и 40,7 года соответственно. Средняя величина САД у пациентов всех групп превышала САД у здоровых людей из контрольной группы на 18,0%. За период наблюдения у пациентов 1-й группы среднее значение САД уменьшилось на 7,5%, во 2-й – на 9,3%, в 3-й – на 7,7%. Анализ двухфазного цикла АД методом подсчета СИ показал преобладание недостаточного ночного снижения АД (нон-диппер) у 107 пациентов с ожирением (56,6%). Так, среди пациентов клинических групп среднее значение СИ по САД было снижено на 51,8%. Снижение СИ по ДАД было на 49,5% ниже нормальных показателей. У пациентов на фоне проводимого лечения выявлена тенденция к улучшению суточного ритма АД. При этом СИ по САД увеличился у пациентов 1-й группы на 56,7%, 2-й – на 37,1%, 3-й – на 59,1%. Более выраженные изменения были отмечены при оценке диастолического СИ. Данный показатель увеличился на 60,8, 49,7 и 48,6% у больных с ожирением соответствующих групп.
Показатели ПАД у женщин и мужчин контрольной группы были в пределах нормы. Выявлены определенные особенности ПАД у пациентов с ожирением, имеющих АГ. У 65 (34,4%) больных отмечены низкие показатели ПАД, что указывало на перегрузку сердца. Высокие показатели ПАД встречались у 55 (30,0%) обследованных пациентов, что свидетельствует о развитии гипоксии тканей организма на фоне медленной работы сердца. На фоне проводимого лечения было отмечено повышение среднего значения ПАД на 2,5±0,03 мм рт. ст.
При анализе соотношения S/D результаты достоверно не различались, но отмечено незначительное снижение этого показателя в клинических группах пациентов с ожирением (на 1,5, 17,1 и 15,6% соответственно). За время наблюдения у пациентов с ожирением на фоне применения Ксеналтена 6 мес. отношение S/D возросло на 3,2%, при приеме 12 мес. – на 13,1%, через 24 мес. – на 15,3%.
В группах пациентов с ожирением и контроля по показателям АТ и АI общей сонной артерии различия были достоверны (p<0,01, p<0,02). АТ имело тенденцию к снижению у пациентов с ожирением: в 1-й группе – на 18,1%, во 2-й – на 25,9%, в 3-й – на 19,1%. Увеличение АТ на 9,3, 30,7, 30,5% и снижение AI на 18,9, 12,4, 31,6% у пациентов с ожирением на фоне лечения соответственно клиническим группам свидетельствовало об улучшении эластичных свойств сосудистой стенки. При измерении КИМ различия между группой пациентов с ожирением и контрольной группой были низкодостоверны (p<0,14) и в пределах нормы.
Обсуждение
Необходимость сохранения длительной приверженности рациональному питанию и здоровому образу жизни определяет использование медикаментозного лечения с применением препарата орлистат (Ксеналтен). Согласно литературным данным, снижение массы тела на фоне приема орлистата различается. Так, в течение 1 года приема масса тела у пациентов снижалась на 3–11% [6–9]. В проведенном исследовании больных с ожирением удалось достичь снижения массы тела от 14,5% в течение 6 мес. до 35,1% при 2-годичном приеме препарата. Уменьшение среднего значения ОТ было идентично у пациентов c I и II степенью ожирения, но более выраженным оказалось у пациентов с III степенью, принимавших орлистат 24 мес. (на 26,4%).
Наиболее значимые результаты были получены при исследовании липидного профиля, что подтверждается и литературными данными [10, 11]. Существенное снижение уровня ОХС было получено у пациентов, принимавших длительное время орлистат, – от 32 до 43,9%. Уровень ТГ имел тенденцию к нормализации более чем на 54,2%. У пациентов 3-й группы снижение уровня ХС ЛПНП значительно коррелировало с повышением уровня ХС ЛПВП (на 80,0%, r=0,72, p<0,001).
Нормализация гликемического профиля у пациентов с ожирением, принимавших Ксеналтен на фоне немедикаментозной коррекции веса, подтверждается результатами проведенного исследования и литературными данными [12, 13].
Результат анализа исследований эффективности приема различных медикаментозных препаратов для лечения ожирения показал способность Ксеналтена снижать АД у пациентов с ожирением [14]. Результаты у обследованных пациентов подтверждают положительные корреляционные взаимосвязи между снижением массы тела, уменьшением ОТ, снижением дневного АД и нормализацией ночного АД.
Заключение
1. В ходе исследования показана клинически значимая эффективность препарата Ксеналтен капсулы 120 мг (орлистат) в комплексном лечении ожирения и снижении таких параметров кардиоваскулярных рисков, как дислипидемия, АГ, инсулинорезистентность. Применение препарата помогает пациенту с ожирением сохранить готовность и приверженность лечению.
2. Использование орлистата (Ксеналтен) в медикаментозной терапии ожирения в течение 6, 12, 24 мес. позволило достичь клинически значимого снижения массы тела (от 14,5 до 35,1%) у 67% молодых пациентов с ожирением.
3. На фоне приема орлистата (Ксеналтен) в течение 6, 12, 24 мес. отмечались клинически значимое снижение уровня ОХС (от 32 до 43,9%), ТГ (>54,2%), ХС ЛПНП (на 26,3%) и повышение уровня ХС ЛПВП (на 75,2%). Статистически значимо снижался риск ИБС (на 63,3%). В группе контроля эти изменения были статистически незначимыми.
4. Снижение веса на фоне лечения с применением орлистата (Ксеналтен) способствовало нормализации гликемического профиля у 63,2% пациентов, снижению АД (до 15,0%) и нормализации ночного АД.
