Лечение перфоративных гигантских пенетрирующих язв луковицы двенадцатиперстной кишки

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Лечение перфоративных гигантских пенетрирующих язв луковицы двенадцатиперстной кишки

string(5) "38530"

Хирургия

6018

11 мая 2017

Никитин В.Н. 1, 2
Клипач С.Г. 3

ФГБОУ ВО ОмГМУ, Омск, Россия

БУЗОО «ГК БСМП No 1», Омск, Россия

БУЗОО ГКБ СМП № 2, Омск

Цель: накопление опыта и оценка результатов лечения больных прободной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвой.
Материал и методы: исследуемую группу составили 14 пациентов, оперированных по поводу прободной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвы в период с июня 2009 г. по май 2015 г. Мужчин было 13 (92,9%), женщин – 1 (7,1%), возраст пациентов – от 43 до 76 лет (в среднем 60,85 года) (95% ДИ 55,94–65,77). Операция выполнялась в объеме дистальной резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейсера – Финстерера. Мобилизация пилородуоденальной зоны выполнена по 3-й категории сложности (классификация A. Guarneri). Способ формирования «трудной» культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) характеризуется продольным рассечением передней стенки луковицы ДПК, пораженной циркулярным язвенным процессом, что позволяет использовать стенотически измененный постбульбарный отдел в качестве каркаса при формировании культи. Использование двухуровневого непрерывного шва обеспечивает равномерное распределение нагрузки на ткани.
Результаты: средняя длительность операции составила 145 мин (95% ДИ: 129,5; 160,5). Длительность стационарного лечения: от 10 до 26 койко-дней, в среднем – 16,3 койко-дня (95% ДИ: 13,8; 18,8). Осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде: раневая инфекция – 7,1%, пневмония – 14,3% случаев. Несостоятельность швов культи ДПК не выявлена. Послеоперационная летальность составила 7,1%. Фиброгастродуоденоскопия через год после операции показала: поверхностный гастрит культи желудка – 22,2% случаев, эрозивный гастрит культи желудка – 11,1%, язва гастроеюноанастомоза – 11,1% случаев. Оценка результатов по опроснику SF-36 через год после операции у 9 (66,7%) больных: PF – 42,2±14,2; RP – 55,9±30,0; BP – 70,0±21,6; GH – 67,3±16,5; VT – 56,7±22,4; SF – 63,9±22,0; RE – 59,3±22,2; MH – 62,7±20,0.
Заключение: использование предложенного способа формирования культи ДПК при гигантских перфоративных циркулярных дуоденальных язвах позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов, является воспроизводимым и может быть рекомендовано к применению в клинической практике.

Ключевые слова: гигантская дуоденальная язва, перфорация, стеноз, пенетрация, резекция желудка.

Treatment of perforated giant penetrating ulcers of the duodenal bulb
Nikitin V.N.¹,², Clipach S.G.²

¹ Omsk State Medical University
² City Clinical Emergency Hospital No. 2, Omsk

Aim: the accumulation of experience and evaluation of results of treating the patients with perforated giant penetrating duodenal ulcer.
Patients and methods: the study group included 14 patients operated on for perforated giant penetrating duodenal ulcers in the period from June 2009 to May 2015. Men - 13 (92,9%), women – 1 (7,1%), aged from 43 to 76 years, an average of 60,85 years (95% CI 55,94-65,77). The extent of operation: distal gastrectomy by Billroth 2 in the modification of Hofmeister-Finsterer. The third category of A. Guarneri in terms of the complexity of the pyloroduodenal zone mobilization. The method of forming a "difficult" stump of the duodenum is characterized by: a longitudinal dissection of the anterior wall of the bulb of the duodenum affected by the circular ulcer process, which makes it possible to use the stenotically altered postbulbary department as a framework, during the formation of the stump. The use of two-level continuous suture allows to evenly distribute the load on the fabric.
Results: the average duration of surgery was 145,0 minutes (95% CI: 129,5;160,5). The duration of inpatient treatment: from 10 to 26 patient days, with an average of 16.3 (95% CI: 13,8; 18.8 in). Complications in the early postoperative period: wound infection was 7.1%, pneumonia – 14,3%. The insolvency of the stitches of the duodenum stump was not revealed. Postoperative mortality was 7.1%. Fibrogastroduodenoscopy was performed 1 year after surgery, its results were: the superficial gastritis of the stomach stump - 22.2%, erosive gastritis of the stomach stump - 11.1%, ulcer of the gastro-jejunal anastomosis - 11.1 The results of the SF-36 questionnaire in 1 year after the operation in 9 (66.7%) patients:: PF - 42,2±14,2; RP -55,9±30,0; PL - 70,0±21,6; gr - 67,3±16,5; W - 56,7±22,4; SF - 63,9±22,0; re - 59,3±22,2; MN - 62,7±20,0.
Conclusion: using the proposed method of formation of duodenal stump with a circular perforated giant duodenal ulcers helps to minimize the risk of insolvency of the seams, is reproducible and can be recommended for use in clinical practice.

Key words: giant duodenal ulcer perforation, stenosis, penetration, resection of the stomach.
For citation: Nikitin V.N., Clipach S.G. Treatment of perforated giant penetrating ulcers of the duodenal bulb // RMJ. 2017. № 8. P. 539–542.

Для цитирования: Никитин В.Н., Клипач С.Г. Лечение перфоративных гигантских пенетрирующих язв луковицы двенадцатиперстной кишки. РМЖ. 2017;8:539-542.

Описаны возможности лечения перфоративных гигантских пенетрирующих язв луковицы двенадцатиперстной кишки

Введение

На протяжении последних десятилетий заболеваемость прободной язвой в России колебалась от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения [1]. Прободная язва занимает лидирующее место в структуре летальности вследствие осложнений язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 3]. Количество операций при этом грозном осложнении держится на уровне 7,5–13,0 на 100 тыс. человек, а послеоперационная летальность уже многие годы составляет от 5 до 17,5% [4]. Общепризнана и в большинстве случаев успешно реализуется тактика органосохраняющих оперативных пособий при прободной дуоденальной язве [1, 4]. Однако выделяется обособленная группа пациентов с гигантскими пенетрирующими перфоративными дуоденальными язвами, у которых ушивание перфорации проблематично и показаны резекционные методы хирургического лечения [5–7]. Слабым звеном, по мнению большинства авторов, является состоятельность «трудной» культи при резекции по Бильрот-2 в раннем послеоперационном периоде [8, 9]. Несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде, по данным литературных источников, варьирует от 2 до 18,8% [8–10]. Этот фактор делает актуальным дальнейший поиск оптимального решения проблемы.
Цель исследования: накопление опыта и оценка результатов лечения больных прободной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвой с использованием предложенного способа ручного формирования «трудной» культи ДПК.

Материал и методы

Исследуемую группу составили 14 пациентов, подвергшихся оперативному лечению в хирургическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Омска по поводу прободной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвы в период с июня 2009 г. по май 2015 г. Мужчин было 13 (92,9%), женщин – 1 (7,1%), возраст пациентов – от 43 до 76 лет (в среднем 60,85 года) (95% ДИ: 55,94–65,77).
Критерием включения в исследование было наличие у пациента перфоративной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвы (более 2,5 см) при согласии пациента участвовать в исследовании. Критерии исключения: декомпенсированные болезни сердца, легких, печени, почек, когда операцией выбора служило паллиативное вмешательство.
Все пациенты имели длительный язвенный анамнез: от 3-х до 6 лет – 5 человек (35,7%), от 7 до 10 лет – 6 человек (42,9%), более 10 лет – 3 человека (21,4%).
К гигантским дуоденальным язвам отнесены изъязвления размером более 2,5 см. Гигантские дуоденальные язвы во всех случаях являются пенетрирующими. Распределение пациентов в зависимости от органов, вовлеченных в патологический процесс, отображено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от органов, вовлеченных в патологический процесс

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от органов, вовлеченных в патологический процесс

Стенотическая деформация просвета ДПК при гигантских язвах формируется в области аборального края язвенного дефекта. Декомпенсированный стеноз имел место в 2-х случаях (14,3%), в остальных 13 (85,7%) имела место субкомпенсация. Степень компенсации определялась во время операции по диаметру стенотического отверстия (декомпенсация не более 0,2 см, субкомпенсация – от 0,3 до 1,0 см), размерам желудка и толщине его стенки.
Все пациенты оперированы в стадии химического перитонита: в первые 2 ч от момента перфорации – 7 (50%) человек, от 2 до 6 ч – 5 (42,9%), от 6 до 12 ч – 1 (7,1%) человек.
Оперативное вмешательство всем 14 пациентам произведено в объеме верхнесрединной лапаротомии – дистальной резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейсера – Финстерера. Все рассматриваемые клинические случаи по сложности мобилизации пилородуоденальной зоны относятся к 3-й категории по модифицированной классификации A. Guarneri [8].
Для решения поставленной задачи предложен способ формирования «трудной» культи ДПК при гигантской осложненной циркулярной язве (патент РФ № 2460474 от 10.09.2012) [11]. Способ реализовался следующим образом: продольно рассекали переднюю стенку луковицы ДПК через перфоративное отверстие, орально до границы резекции и аборально от перфоративного отверстия до линии формирующегося стеноза (рис. 1а).
Рис. 1. Схема реализации способа формирования «трудной» культи ДПК при гигантской осложненной циркулярной язве:

Рис. 1. Схема реализации способа формирования «трудной» культи ДПК при гигантской осложненной циркулярной язве:

Мобилизовали ДПК по Кохеру, отделяли острым путем заднюю стенку ДПК на 1 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, накладывали непрерывный вворачивающий серозно-мышечно-серозный шов (викрил, ПГА 3/0). Первый стежок непрерывного шва делали на задней (мобилизованной) стенке ДПК с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывали узел-фиксатор, восстанавливали целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывали 4–5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо формирующегося язвенного стеноза, последний вкол выполняли на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия (рис. 1б). Нить затягивали до соприкосновения тканей и формировали второй узел-фиксатор. Далее этой же нитью (викрил, ПГА 3/0) в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва выполняли вторую линию серо-серозного шва, затягивая нить до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-фиксатора (рис. 1в). Для уменьшения нагрузки на линию шва на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывали два сближающих серо-серозных узловых шва (рис. 1г). Нити первого и второго узлов-фиксаторов связывали между собой, погружая линию шва внутрь (рис. 1д).
Результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по длительности операции, продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, среднее арифметическое переменных определялось с учетом 95% доверительного интервала.
Отдаленные результаты через год после оперативного вмешательства оценивались по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), а также в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, с расчетом составляющих качества жизни (КЖ) по русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form). Показатели КЖ брались в их среднем значении со стандартным отклонением М±σ. Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6.0 на операционной платформе Windows XP.

Результаты

Средняя длительность операции составила 145 мин (от 110 до 195 мин) (95% ДИ: 129,5; 160,5); средняя длительность стационарного лечения – 16,3 койко-дня (от 10 до 26 койко-дней) (95% ДИ: 13,8; 18,8). Распределение осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, отражено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде

Раневая инфекция в виде инфицированной серомы (около 5 мл) срединной раны передней брюшной стенки выявлена у одного пациента на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Своевременное опорожнение и адекватное дренирование позволило купировать патологический процесс на 6-е сутки. Структура пневмоний раннего послеоперационного периода включала 2 вида осложнений: в одном случае развилась очаговая правосторонняя пневмония, не повлиявшая кардинально на заживление ран после операции, больной выписан домой на 21-е сутки в удовлетворительном состоянии; во втором случае у пациента 72 лет возникла двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония, ставшая причиной гибели больного на 26-е сутки на фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Послеоперационная летальность составила 7,1%. Других, наиболее часто встречаемых осложнений, связанных с особенностями оперативного вмешательства, в виде несостоятельности культи ДПК, острого послеоперационного панкреатита, синдрома приводящей петли в нашем исследовании не выявлено.
Через год после операции в амбулаторно-поликлинических условиях методом ФГДС обследовано 9 (64,3%) пациентов. Результаты обследования отражены в таблице 3.
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от результатов ФГДС через 1 год после операции

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от результатов ФГДС через 1 год после операции

Через год после операции при ФГДС отмечен неудовлетворительный результат у одного пациента (11,1%) – язва задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза размером 0,7×0,3 см, под фибрином, а также эрозивный гастрит культи желудка. Язва возникла через 8 мес. после операции. Пациент постоянно принимает антисекреторные препараты и наблюдается у гастроэнтеролога.
Результаты обследования 9 (66,7%) больных по опроснику SF-36 через год после операции отображены в таблице 4.
Таблица 4. Показатели шкал опросника SF-36 через 1 год после операции

Таблица 4. Показатели шкал опросника SF-36 через 1 год после операции

Рассчитаны интегральные средние значения физического (PH – 53,8±20,6) и психологического компонентов здоровья (MH – 60,7±21,7).

Обсуждение

Заживление раны ушитой культи ДПК происходит в условиях хронической ишемии области поражения на фоне ангиосклероза, возникающего при длительно существующем язвенном воспалении, что затрудняет процессы репаративной регенерации.
Предложенный способ формирования культи ДПК в ходе резекции желудка по Бильрот-2 при гигантской циркулярной перфоративной язве в отличие от классических способов имеет важные преимущества:
1) продольное рассечение передней стенки луковицы ДПК, пораженной циркулярным язвенным процессом, позволяет определить степень язвенного стеноза;
2) использование стенотически измененного постбульбарного отдела ДПК в качестве каркаса при формировании культи;
3) использование двухуровневого непрерывного шва, не проникающего в просвет кишки, снижает вероятность инфицирования и увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок, позволяет равномерно распределить нагрузку по всей линии шва и, следовательно, повышает механическую прочность места ушивания.
Средняя продолжительность операции 145 мин (95% ДИ: 129,5; 160,5) и длительность стационарного лечения 16,3 койко-дней (95% ДИ: 13,8; 18,8) не превышают аналогичные сроки лечения при описанном объеме оперативного вмешательства, представленные в литературе [4, 8, 10, 12, 13].
Анализ структуры летальности и осложнений в раннем послеоперационном периоде не выявил отклонений от статистики у других авторов [1, 4, 8, 10, 14]. Отсутствие острого послеоперационного панкреатита обусловлено минимальным контактом с тканью поджелудочной железы во время экстерриторизации пенетрирующего язвенного кратера, синдрома приводящей петли удалось избежать за счет адекватной декомпрессии приводящей петли. В представленной работе не выявлено ни одного случая несостоятельности швов культи ДПК, что связанно, возможно, с небольшим количеством представленных случаев. Однако отсутствие этого грозного послеоперационного осложнения даже у представленного количества больных (n=14) свидетельствует о надежности и воспроизводимости предложенного способа формирования «трудной» культи ДПК.
Через год после операции ФГДС выявила единичный неудовлетворительный результат (8,3%) – язву задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза, возникшую через 8 мес. после операции. Язва гастроеюноанастомоза – это ахиллесова пята дистальной резекции желудка в модификации Гофмейсера – Финстерера, о чем пишут многие авторы [1, 4, 8].
Сравнение полученных в исследовании послеоперационных показателей КЖ со значениями, представленными в литературных источниках [4], однозначно указывает на положительное восприятие пациентами результатов резекции желудка по Бильрот-2 с применением предложенного оперативного пособия.

Заключение

Использование предложенного способа формирования культи ДПК при гигантских перфоративных циркулярных дуоденальных язвах минимизирует вероятность несостоятельности швов, является воспроизводимым и может быть рекомендовано к применению в клинической практике.

1. Сажин В.П., Бронштейн П.Г., Зайцев О.В. и др. Прободная язва: национальные клинические рекомендации // Матер. XII съезда хирургов России «Актуальные вопросы хирургии». Ростов н/Д, 7–9 октября 2015. 37 с. [Электронный ресурс] http://общество-хирургов.рф/upload/perforated_ulcer.pdf (дата обращения: 16.02.2017) [Sazhin V.P., Bronshtejn P.G., Zajcev O.V. et al. Perforated ulcer National clinical guidelines. // Mater. XII Congress of surgeons of Russia «Actual issues of surgery». Rostov n/D, 7–9 Oct 2015. 37 s. (in Russian) http://общество-хирургов.рф/upload/perforated_ulcer.pdf (date of access: 16.02.2017)].
2. Thorsen K., Søreide J.A., Kvaløy J.T., Glomsaker T., Søreide K. Epidemiology of perforated peptic ulcer: Age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality // World J Gastroenterol. 2013. Vol. 21. 19(3). P. 347–354.
3. Møller M.H., Engebjerg M.C., Adamsen S., Bendix J., Thomsen R.W. The Peptic Ulcer Perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study // Acta Anaesthesiol Scand. 2012. Vol. 56(5). P. 655–662.
4. Вавринчук С.А., Косенко П.М., Чернышов Д.С. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ. 2013. 241 с. [Vavrinchuk S.A., Kosenko P.M., Chernyshov D.S. Modern aspects of surgical treatment of perforated ulcers of the duodenum. Khabarovsk: Red.-ed. center IPXS, 2013. 241 s. (in Russian)].
5. Крылов Н.Н., Мухаммед М.Х. Существует ли оптимальный вариант гастроэнтероанастомоза после дистальной субтотальной резекции желудка? // Хирургия. Ж. им. Н.И. Пирогова. 2012. № 8. С. 83–86 [Krylov N.N., Muhammed M.H. Is there an optimal version of the gastroenteroanastomosis after distal Subtotal gastrectomy? // Hirurgiya. Zh. im. N.I. Pirogova. 2012. № 8. C. 83–86 (in Russian)].
6. Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Сатторов И.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих дуоденальных язв // Новости хирургии. 2012. Т. 20. № 3. С. 16–21 [Kurbonov K.M., Mahmadov F.I., Sattorov I.A. i dr. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie penetriruyushchih duodenal'nyh yazv // Novosti hirurgii. 2012. T. 20. № 3. S. 16–21 (in Russian)].
7. Nobori C., Kimura K., Ohira G., Amano R. et al. Giant duodenal ulcers after neurosurgery for brainstem tumors that required reoperation for gastric disconnection: a report of two cases // BMC Surg. 2016. Vol. 16. P. 75.
8. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А., Головизнин А.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальной локализации язвы. Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 121–125 [Nikitin N.A., Korshunova T.P., Onuchin M.A., Goloviznin A.A. Hirurgicheskoe lechenie sochetannyh oslozhnenij yazvennoj bolezni pri piloroduodenal'noj lokalizacii yazvy. Medicinskij al'manah. 2010. № 1. S. 121–125 (in Russian)].
9. Зайцев О.В., Тарасенко С.В., Натальский А.А., Морозов К.С. Технические аспекты выполнения резекции желудка в условиях трудной дуоденальной язвы // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. № 3. С. 75–79 [Zajcev O.V., Tarasenko S.V., Natal'skij A.A., Morozov K.S. Tekhnicheskie aspekty vypolneniya rezekcii zheludka v usloviyah trudnoj duodenal'noj yazvy // Tihookeanskij medicinskij zhurnal. 2011. № 3. S. 75–79 (in Russian)].
10. A.-Cienfuegos J., Rotellar F., Valentí V., Arredondo J., Baixauli J., Pedano N., Bellver M. and Hernández-Lizoain J.L. Giant duodenal ulcer perforation: a case of innovative repair with an antrum gastric patch // Rev Esp Enferm Dig. 2012. Vol. 104. P. 436–439.
11. Цуканов Ю.Т., Никитин В.Н., Николайчук А.И. Способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной осложненной язве (патент РФ № 2460474 от 10.09.2012). [Электронный ресурс] http://allpatents.ru/patent/2460474.html/ (дата обращения: 16.02.2017) [Tsukanov Ju.T., Nikitin V.N., Nikolajchuk A.I. Sposob formirovaniya kul'ti dvenadcatiperstnoj kishki pri gigantskoj cirkulyarnoj oslozhnennoj yazve (рatent RF № 2460474 ot 10.09.2012). [Ehlektronnyj resurs] http://allpatents.ru/patent/2460474.html/ (data obrashcheniya: 16.02.2017)].
12. Søreide K., Thorsen K., Søreide J.A. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer // Brit. J Surg. 2014. Vol. 101. P. e51–e64.
13. Nishikant Gujar, Sushila. P. Garag, Sajid Ahmed Mudhol et al. Comparative study between omentopexy and omental plugging for giant duodenal ulcer perforation // International J of Current Research. 2014 Vol. 6. Issue 05. P. 6852–6855.
14. Кабдулов А.Е. Современные методы диагностики и хирургическая тактика прободных гастродуоденальных язв // Медицинский журнал Западного Казахстана. 2012. № 4 (36). С. 103–104 [Kabdulov A.E. Sovremennye metody diagnostiki i hirurgicheskaya taktika probodnyh gastroduodenal'nyh yazv // Medicinskij zhurnal Zapadnogo Kazahstana. 2012. № 4(36). S. 103–104 (in Russian].