Ишемические заболевания головного мозга разделяют на острые (мозговой инсульт) и хронические (дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)). Инсульт («удар») – клинический синдром, проявляющийся острым нарушением локальных функций мозга, которое продолжается более 24 ч, или приводящий к смерти. В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических состояний системы кровообращения (сосудов, сердца, крови), это так называемая гетерогенность инсульта.
В структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) преобладают ишемические инсульты (соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1:4–1:5). Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает в связи с частичным или полным прекращением поступления крови в мозг по какому–либо из его сосудов. В патогенезе ишемического инсульта главную роль играет снижение перфузионного давления головного мозга, величина которого находится в прямой зависимости от скорости мозгового кровотока.
При снижении регионального мозгового кровотока до критического уровня (8–10 мл / 100 г/мин.) ткань мозга подвергается необратимым повреждениям в течение 6–8 мин. с момента появления первых клинических симптомов формирования очага инфаркта («ядерная» зона инфаркта в бассейне пораженного мозгового сосуда). В течение 5–6 ч данная область мозга окружена ишемизированной, но живой мозговой тканью без структурных изменений («ишемическая полутень»). Через 6 ч с момента появления первых симптомов инсульта заканчивается формирование большей части инфаркта мозга [11].
Этапы ишемического каскада при инсульте:
• снижение мозгового кровотока;
• глутаматная «эксайтотоксичность»;
• внутриклеточное накопление кальция;
• активация внутриклеточных ферментов;
• повышение синтеза окиси азота и развитие оксидантного стресса;
• экспрессия генов раннего реагирования;
• отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микрососудистые нарушения, повреждения гематоэнцефалического барьера);
• апоптоз.
Согласно современным данным, за каждую секунду инсульта повреждаются 32 тыс. нейронов, 230 млн синапсов и 200 м проводящих путей, а за весь инсульт – 1,2 млрд нейронов, 8,3 трлн синапсов и 7140 км проводящих путей. Подобный необратимый процесс в головном мозге можно образно сравнить с последней (незавершенной) работой И.К. Айвазовского «Взрыв» (рис. 1). Во время написания данной картины у художника произошел инсульт с летальным исходом.
По данным J. Baron (1995), повреждение нейронов является полностью обратимым лишь в период «терапевтического окна» (не позднее 3–6 ч от момента инсульта) (рис. 2). Так, при раннем поступлении пациента (до 6 ч от момента развития ОНМК) возможно лечение первичных и профилактика вторичных повреждений мозга, от 6 до 24 ч – профилактика нарастания и лечение вторичных повреждений мозга, а более 24–48 ч – лишь борьба с вторичными повреждениями.
Вследствие этого основной целью терапии ишемического инсульта в острейшем периоде должно быть поддержание метаболизма мозговой ткани на уровне, достаточном для защиты от структурных повреждений (нейропротекция).
В России до недавнего времени, по данным Е.В. Гусева (2002), временной интервал от момента развития инсульта до поступления в клинику составлял в среднем 15,8 ч, что значительно ограничивало возможности проведения патогенетического лечения [2]. В свою очередь, это явилось одной из главных причин роста смертности (ранняя 30–дневная летальность после инсульта составляет 34,6%) и инвалидности (лишь 8% выживших больных возвращаются к прежней работе) [12]. Так, на данный момент в Российской Федерации проживает около 1 млн инвалидов вследствие инсульта. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год. Изменить данную ситуацию стало возможным благодаря внедрению ведомственной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации».
Важным компонентом программы является организация первичных отделений для лечения инсультов. На сегоднящний день такие отделения созданы в 52 субъектах России (с населением 104 млн. человек). Так, благодаря ранней госпитализации (в течение 30–40 мин. от начала инсульта) и проведения адекватной терапии в острейшем периоде инсульта только за 9 мес. 2011 г. позволило достичь снижения смертности от ОНМК на 12,1% (по сравнению с аналогичным периодом прошлого года).
Согласно современным представлениям раннее назначение нейропротекторов возможно на догоспитальном этапе, даже до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время в качестве нейропротекторов широко используют антиоксиданты (в частности, препараты янтарной кислоты). К таким препаратам относится Мексиприм (этилметилгидроксипиридина сукцинат).
Фармакологическое действие Мексиприма:
• ингибирует окислительные и свободнорадикальные процессы, перекисное окисление липидов;
• повышает активность физиологической антиоксидантной системы организма;
• улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга;
• улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови;
• стабилизирует мембранные структуры клеток;
• улучшает синаптическую передачу.
Обоснование включения Мексиприма в терапию инсульта, в первую очередь, заключается в его способности купировать прогрессирование ишемических повреждений в результате развившегося оксидантного стресса. В острейшем периоде инсульта (начиная в машине скорой медицинской помощи) препарат вводят внутривенно капельно в дозе 200–300 мг (4–6 мл) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 2–4 дней, далее по 100 мг (2 мл) внутримышечно 3 раза/сут. на протяжении 10–14 дней. Так, согласно данным В.И. Скворцовой (2006), раннее (в первые 6 ч) начало терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом достоверно ускоряет динамику и улучшает исход заболевания. Однако даже при позднем поступлении пациентов (спустя 6–24 ч) курсовое введение препарата (в течение 2 нед. от начала развития инсульта) приводит к достоверному ускорению регресса неврологических нарушений [13].
После формирования морфологических инфарктных изменений в веществе мозга все большее значение должна приобретать репаративная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей инфаркт. Нейропластичность – процесс постоянной регенерации в случае естественного или патологического повреждения, адаптирующий нервную клетку к новым функциональным условиям. Анатомической основой пластичности являются реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей. Непосредственная реализация этих изменений на клеточном (нейрональном) уровне заключается в синаптическом ремоделировании и неосинаптогенезе [4].
Само по себе острое поражение головного мозга является мощным фактором, активирующим процессы пластичности. Так, многие потенциально опасные медиаторы повреждения являются индукторами пластичности, способствуя репарации поврежденной ткани. Однако, по данным P. Horner et al. (2000), известно несколько десятков разных молекул, блокирующих регенерацию длинных отростков нейронов – аксонов. Кроме того, морфологический и функциональный исход при инсульте во многом также зависит от объема, топики очага поражения мозга, возраста больного и выраженности дегенеративных и атрофических процессов, имевших место до инсульта [11].
Вследствие этого в настоящее время большое внимание уделяется поиску препаратов, положительно влияющих на процессы пластичности. Согласно данным А.Б. Гехт (2002), к таким препаратам в первую очередь относятся антиоксиданты [1]. В раннем восстановительном периоде инсульта Мексиприм рекомендовано принимать на протяжении 4–6 нед. после острейшего периода в дозе 125 мг (в виде таблеток) 3 раза/сут.
Кроме медикаментозных средств положительное влияние на репаративные процессы в головном мозге оказывает также ранняя активизация пациента (применение комплекса восстановительных мероприятий, начиная с палаты интенсивной терапии). Так, по данным Paolucci S. et al. (2000), при начале реабилитационных мероприятий в течение первых дней с момента развития инсульта вероятность наилучшего ответа на лечение увеличивается в 6 раз по сравнению со случаями, когда лечение начато в более поздние сроки.
Однако форсированная нагрузка на паретичную конечность в течение первых 7–14 дней от начала развития инсульта может приводить к задержке восстановления двигательных функций и увеличению очага поражения. Это в первую очередь связано с несоответствием работы органов и систем требованиям выполняемой работы (прежде всего это относится к системам, ответственным за поступление и утилизацию кислорода в организме человека, особенно в условиях ишемии) [5]. Вследствие этого проводить восстановительные мероприятия целесообразно в комплексе с приемом препаратов для эффективной работы кислородтранспортной системы. К таким препаратам относится и Мексиприм. Так, по данным Е.В. Костенко с соавт. (2011), проведение восстановительных мероприятий на фоне терапии Мексипримом достоверно повышает активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности (в соответствии с индексом Бартель) [7].
Не менее важной является проблема вторичной профилактики инсульта, которая должна начинаться сразу после минования острого периода. В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность повторного ОНМК достигает 30%, что в 9 раз превышает частоту развития инсульта в популяции. При этом индивидуальная вторичная профилактика инсульта снижает риск повторения ОНМК на 28–30%.
Среди заболеваний, способствующих ишемии мозга, ведущее место занимает артериальная гипертония (АГ) (уровень относительного риска 2–4) и патология сердца (уровень относительного риска 3–5). По данным Регистра мозгового инсульта НИИ неврологии РАМН (2003), АГ выявляется у 78,2% больных, перенесших инсульт. При этом у 42% больных с АГ отмечается бессимптомное течение заболевания на начальном этапе. Активация свободнорадикальных процессов при АГ ведет к уменьшению синтеза эндогенного NO (эндотелий–зависимый релаксирующий фактор), связывает NO при реакции липидными радикалами, тем самым снижает эндотелий–зависимую вазодилатацию, уменьшает эффективность многих классов гипотензивных препаратов, так как они реализуют свою фармакологическую активность через систему эндогенного NO. Включение Мексиприма в комплексное лечение АГ обеспечит эндотелиопротективный эффект.
Инсульт нередко является первым проявлением сердечной патологии. При проведении тотальной ангиографии поражение магистральных артерий головы выявлено у 16,2% больных с патологией сердца. Наиболее частой причиной кардиоэмболического инсульта является постинфарктный кардиосклероз. Следствием перенесенного инфаркта миокарда являются уменьшение сердечного выброса, снижение артериального притока крови к сосудам головного мозга, уменьшение его кровенаполнения. В ряде случаев наблюдается одновременное развитие ишемического инсульта и инфаркта миокарда (в частности, инсульт наблюдается у 6,3% больных со скрытым инфарктом миокарда), что указывает на общность их патогенеза. Достаточно часто течение острого инфаркта миокарда осложняет нарушение сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что значительно повышает риск развития инсульта. При осложнении ишемической болезни сердца мерцательной аритмией применение Мексиприма способствует «защите» головного мозга в случае кардиоэмболии.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) (син. «хроническая ишемия мозга») – синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, инсульт). Явления хронической ишемии головного мозга развиваются при снижении регионального мозгового кровотока до 20–35 мл/100 г/мин.
ДЭ, так же как и инсульт, представляет собой гетерогенное состояние, которое может иметь различную этиологию. Но, в отличие от ОНМК, большинство случаев ДЭ связано с поражением мелких мозговых артерий (церебральная микроангиопатия). Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является АГ, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия), кровоснабжающих глубинные отделы мозга [9]. Так, по данным А.И. Мартынова (2000), частота АГ у больных с ДЭ составляет от 43,6 до 92% [6].
Распространенное поражение мелких артерий вызывает несколько основных типов изменений вещества головного мозга: диффузное двустороннее поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия) и множественные лакунарные инфаркты. Так, по данным О.С. Левина (2006), в отсутствие очаговых или диффузных (лейкоареоз) сосудистых изменений диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» следует подвергнуть сомнению.
В настоящее время выделяют следующие стадии ДЭ:
• 1–я стадия – наличие очаговой рассеянной неврологической симптоматики, которая недостаточна по своей выраженности для диагностики очерченного неврологического синдрома; при нейропсихологическом исследовании выявляются легкие когнитивные нарушения нейродинамического характера;
• 2–я стадия – наличие достаточно выраженного неврологического синдрома; диагностируются клинически явные когнитивные нарушения (обычно умеренной степени);
• 3–я стадия – сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга; когнитивные нарушения достигают степени деменции [3].
При этом нарушения когнитивных функций являются маркером ДЭ. Так, по мере прогрессирования заболевания отмечается парадоксальное уменьшение количества жалоб пациентов с одновременным увеличением когнитивного дефицита [10]. ДЭ (вследствие поражения мелких сосудов мозга) является причиной сосудистой деменции в 67% случаев [8]. На рисунке 3 представлена серия автопортретов (William Utermohlen), написанная художником в разные годы по мере прогрессирования когнитивной дисфункции (вплоть до развития деменции).
При лечении ДЭ предложена ступенчатая терапия Мексипримом. При декомпенсации заболевания лечение начинают с внутривенного (струйного или капельного) введения 100 мг (2 мл) препарата 2 раза/сут. (14 дней), далее 100 мг (2 мл) внутримышечно 2 раз/сут. (14 дней) с переходом на пероральный прием по 125 мг 3 раза/сут. (до 6 нед.). При курсовой профилактике лечение Мексипримом начинают с внутримышечного введения 100 мг (2 мл) 2 раза/сут. (10–14 дней) с последующим переходом на таблетированный прием (до 6 нед.).
М.М. Танашян с соавт. (2010) провели исследование оценки эффективности применения Мексиприма при различных стадиях ДЭ. При оценке эффективности лечения был выявлен регресс преимущественно субъективных симптомов заболевания. Так, достоверно чаще (в 80% случаев) отмечалось уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, утомляемости, головной боли, головокружения. Кроме того, отмечалась положительная динамика и в неврологическом статусе с регрессом преимущественно вестибулярно–мозжечковых и вегетативных симптомов. Проведенный анализ показателей результатов нейропсихологического исследования до и после приема Мексиприма выявил также улучшение в оценке психического состояния у всех пациентов по показателям шкалы MMSE [14].
Таким образом, ишемия является ведущей причиной поражения головного мозга. При лечении ишемических расстройств патогенетически обосновано применение антиоксидантов. В качестве антиоксидантов наиболее часто применяют препараты янтарной кислоты (в частности, Мексиприм). Мексиприм обладает широким спектром фармакологического действия, позволяющим применять его при всех формах ишемических цереброваскулярных заболеваний.

Литература
1. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде // Consilium medicum. – 2000 – Т. 2. – № 12.
2. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии. – 2003. – № 9. – С. 3–5.
3. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение. Методические рекомендации. – М., 2005. – 43 с.
4. Дамулин И.В. Актуальные аспекты нейрогериатрии в практике терапевта. Методические рекомендации для врачей общей практики. – М., 2004 – 23 с.
5. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: некоторые патогенетические и терапевтические аспекты // Consilium medicum. – 2007. – Т. 9. – № 2.
6. Камчатнов П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения. – М., 2008. – 39 с.
7. Костенко Е.В. с соавт. Опыт применения антиоксидантной терапии (мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации // Русский медицинский журнал. – 2010. –№ 26.
8. Левин О.С. Патогенетическая терапия когнитивных нарушений. – М., 2008. – 12 с.
9. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. – М., 2006. – 24 с.
10. Маркин С.П. Нарушение когнитивных функций во врачебной практике. Методическое пособие. – М., 2007. – 42 с.
11. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт. – М., 2009. – 126 с.
12. Скворцова В.И. с соавт. Лечение ишемического инсульта // Consilium medicum. 2006. – Т. 1. – № 1.
13. Скворцова В.И. с соавт. Возможности расширения реабилитационного потенциала больных // Русский медицинский журнал. – 2011. – Т. 19. – № 9.
14. Танашян М.М. с соавт. Антиоксидантная терапия хронических церебро–васкулярных заболеваний // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т. 18. – № 4.