string(5) "21640"

Однако несмотря на все эти успехи, на сегодняшний день все же много пациентов, требующих диализа и пересадки почки. Сахарный диабет (СД) – самая главная причина терминальной почечной недостаточности (ТПН), помимо него важен вклад системного атеросклероза и артериальной гипертензии [13].
В данной статье рассматриваются: 1) механизмы, лежащие в основе прогрессирующего снижения почечной функции у пациентов с существующей патологией почек; 2) факторы, возможно, ответственные за изначальную потерю почечной функции в общей популяции; 3) возможные варианты для выявления людей группы риска по ранней потере путем скрининга на альбуминурию и 4) стратегии, доказавшие свою эффективность во вторичной профилактике, для применения в качестве первичной профилактики, что улучшит здоровье людей и снизит экономическую нагрузку на государство в связи с трансплантацией почек.

Механизмы, лежащие в основе
прогрессирующего снижения
почечной функции
В настоящее время известно, что гемодинамическая адаптация при клубочковой гипертензии гиперфильтрации в интактных нефронах крайне нежелательна. В них происходит прогрессивный гломерулосклероз, процесс, включенный в порочный круг потери нефронов. Чем больше начальная масса нефронов, тем больше нагрузка на оставшиеся [14]. Потеря белка в этих пораженных клубочках ведет к усилению канальцевой реабсорбции белка, что запускает прогрессивную канальциевую атрофию и интерстициальный фиброз [15]. Клинически самым главным фактором, провоцирующим данный патологический путь прогрессирующей потери нефронов – гипертензия [16], протеинурия [17], гиперлипидемия [18], и генетические факторы, такие как раса [19] и полиморфизм гена АПФ [20]. Другие факторы, такие как ожирение [21], курение [22], низкий вес при рождении [23], мужской пол [24] и высокое потребление соли [25], также ассоциированы с худшим прогнозом у пациентов с существующей патологией почек.
Альбуминурия как индикатор
клубочковой гиперфильтрации
Клубочковая гиперфильтрация (КГ) существует в первые годы гипергликемии как при 1–м, так и при 2–м типе СД [28–31]. Данное повышение СКФ связано с повышением почечного плазмотока и фильтрационной фракции, вызванной афферентной, но не эфферентной артерией, вазодилатацией и повышенным клубочковым капиллярным давлением. Без лечения данная фаза продолжается примерно 10 лет до того, как альбуминурия достигает степени микроальбуминурии (МАУ) (30–300 мг/сут.). В это время СКФ снижается до нормальных значений, затем до субнормальных и прогрессирует до ТПН. Поздние стадии ассоциированы с дальнейшим повышением альбуминурии, зачастую более 2 г/сут. Наиболее полно данный механизм изучен у больных с СД, но данные могут быть экстраполированы и на людей без СД. Возможно, в случае СД предотвращение прогрессирования МАУ до макроальбуминурии рассматривается как вторичная профилактика, а предотвращение перехода нормоальбуминурии до МАУ может рассматриваться как первичная профилактика. Однако необходимо помнить, что КГ – не единственный механизм развития альбуминурии.
В таблице 1 представлены различные факторы риска (немодифицируемые и модифицируемые) развития альбуминурии. Важно, что многие из данных факторов риска пересекаются с таковыми для почечной патологии.
Немодифицируемые факторы риска, связанные с более высокой
экскрецией альбумина с мочой
Доказано, что повышенная экскреция альбумина с мочой выявляется в определенных этнических группах [37,38]. Также мужской пол [39,40], более старший возраст [40,41] и низкий вес при рождении [38, 39, 42] связаны с более высокой потерей альбумина. Хотя хорошо известно, что повышенная экскреция альбумина с мочой (ЭАМ) более часто встречается у мужчин, чем у женщин, это различие зависит от возраста. ЭАМ значительно больше у мужчин, чем у женщин, особенно старшей возрастной группы [43]. Кроме того, СКФ также выше у мужчин, чем у женщин. В отношении низкого веса при рождении выявлена обратная связь между МАУ ростом, что оспаривает данные, что факторы, влияющие в матке раннем детстве влияют на ЭАМ в последующей жизни.
Модифицируемые факторы риска, доказанно связанные с более
высокой экскрецией альбумина
с мочой
Сахарный диабет. Как КГ, так и незначительно повышенная ЭАМ являются предикторами прогрессирующей почечной недостаточности при обоих типах СД. Важно, что повышенная ЭАМ не только указывает на повышенный риск почечной недостаточности, но и сердеч-но–сосудистых заболеваний. Распространенность МАУ при диабете колеблется от 15 до 30%, в зависимости от изучаемой группы.
Артериальная гипертензия. Повышенная ЭАМ также связана с эссенциальной гипертензией [52,53], распространенность колеблется от 10 до 20%. Как и при СД, МАУ при АГ отражает эндотелиальную дисфункцию. МАУ при АГ связана не только с ГЛЖ, но и с КГ, поскольку пациенты с МАУ не отвечают на каптоприл вазодилатацией почечных сосудов в отличие от пациентов с нормоальбуминурией, МАУ может быть маркером ранней внутрипочечной сосудистой дисфункции. При эссенциальной гипертензии как и при СД альбуминурия является предиктором сердечно–сосудистых событий и снижения СКФ.
Ожирение. Повышенная ЭАМ часто встречается у пациентов без СД, но с ожирением [37,58,59]. В группе с ИМТ выше 27 кг/м2 МАУ выявлена у 12% в сранении с 3% в группе контроля. Процент был даже выше (19,2%) при сочетании АГ и ожирения. У пациентов с ожирением риск КГ и гиперперфузии также повышен. Риск развитя КГ особенно распространен при абдоминальном ожирении. Изменение почечной функции при ожирении доказано на животных моделях. На моделе крыс с генетически обусловленным ожирением выявлено повышение СКФ. Позже СКФ сначала достигает нормальных значений, а затем снижается наряду с прогрессированием альбуминурии и гломерулосклероза. В связи с данным наблюдением интересно, что риск нарушения СКФ также особенно увеличен при центральном ожирении: существует дозозависимое взаимоотношение между отношением талия–бедра и риском поражения клубочковой фильтрации. Почечные последствия ожирения привлекают внимание клиницистов как связанные с ожирением гломерулопатии [62].
Курение. Курение также связано с повышенным риском развития альбуминурии, как среди пациентов с СД, так и без него. Исследование PREVEND показало, что курение независимо и равно связано как с повышенным риском МАУ (30–300 мг/сут.), так и с высокой нормальной ЭАМ (15–30 мг/сут.) в сравнении с контрольной группой (0–15 мг/сут.). Эти данные подтверждают факт, что курение может быть одним из начальных триггеров альбуминурии, но требует дополнительных факторов, таких как диабет, гипертензия и/или ожирение.
Взаимосвязь между МАУ и инсулинорезистентностью. Спорным является вопрос о включении МАУ у пациентов без СД в синдром инсулинорезистентности (ИР). Однако можно рассматривать ИР как подлежащий патофизиологический механизм, объясняющий связь между описанными факторами риска и МАУ. Однако в одном исследовании не было выявлено связи между чувствительностью к инсулину и МАУ [72]. Интересно, что гиперинсулинемия связана с КГ [73].

Модифицируемые факторы риска, потенциально связанные
с альбуминурией
Гиперхолестеролемия. В некоторых работах не выявлено независимой связи между гиперхолестеролемией и повышенной ЭАМ. Исследование Gubbio однако показало, что риск повышенной ЭАМ увеличился в 2 раза на каждые 40 мг/дл повышения холестерола плазмы крови [64]. Более того, показано, что пациенты с АГ и высоким уровнем холестерина имеют более быстрое снижение СКФ [74].
Потребление соли. Более высокое потребление соли независимо связано с более высокой ЭАМ. Интересно, что большее потребление соли также связано с повышением СКФ, как у нормотензивных, так и у гипертензивных паицентов. Также потребление соли является независимым предиктором смертности и риска развития ИБС.
Оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия. Применение оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии также связано с повышенными ЭАМ и клиренсом креатинина, как и резистивностью почечных сосудов и фильтрационной фракции.
Выявление пациентов группы риска по прогрессирующему снижению почечной функции
Показано, что не только СД и АГ, но и другие факторы могут вызывать КГ и усиление ЭАМ у относительно здоровых людей и могут быть связаны с будущим прогрессирующим снижением почечной функции. Сколько же людей страдают повышенной ЭАМ, не связанной с СД и АГ? В исследовании на 40 619 европейцах Hillege выявил 3200 людей с уровнем ЭАМ на уровне МАУ или макроальбуминурии (7,9%). Из них 2311 (72,2%) не страдали СД или АГ, то есть у них была необъяснимая альбуминурия [40]. Эти цифры сопоставимы с данными исследования CARDIA (70%) [81].
Означает ли это, что мы должны скринировать всю популяцию людей на альбуминурию? Одним из подходов может быть выявление альбуминурии с помощью тест–полосок в утреннем образце мочи. Преимущество этого метода в простоте и экономичности. В связи с тем, что он может быть ложноположительным, но не ложноотрицательным, он может ограничить дальнейшее обследование только пациентами с положительным результатом, которые требуют дальнейшего более детального обследования.
Хотя золотым стандартом для выявления повышенной ЭАМ является 24–часовой сбор мочи, в повседневной практике часто используется утренний образец мочи. В последнее время введено точное и быстрое количественное определение отношения альбу­мин–креатинин мочи [82]. Несмотря на простоту выполнения, данный метод имеет недостаток – отношение альбумин–креатинин может неверно говорить о повышенной ЭАМ только из–за того, что у пациента низкая экскреция креатинина в связи со сниженной мышечной массой, как бывает у женщин и пожилых. При невозможности 24–часового сбора мочи ночной образец мочи также предпочтителен в сравнении с утренней порцией. Сбор ночного образца не так обременителен, поскольку требует только фиксации времени настоящего и предыдущего мочеиспускания и имеет преимущество в связи с возможностью оценки уровня ЭАМ. В таблице 2 указаны обычно используемые референсные значения для определения МАУ.
Можно задать вопрос, является ли скрининг всей популяции на альбуминурию целесообразным, поскольку она будет выявлена лишь у 2,2% из 10,2% общей популяции. Возможно, вместо скрининга всей популяции более важно скринировать пациентов в возрасте 25 лет и старше с каким–либо факторов риска: мужской пол, низкий вес при рождении, СД, АГ, ожирение, курение, высокое потребление соли и белка. При таком методе можно будет выявить пациентов, имеющих не только сердечно–сосудистые и почечные факторы риска, но страдающих сосудистым поражением. Вклад МАУ в развитие почечной и сердечно–сосудистой заболеваемости в данных различных когортах сходен с таковым у пациентов с СД или АГ. При всех состояниях пациенты с МАУ имеют приблизительно в 2 раза больший риск развития заболеваний. Повышенная ЭАМ также может рассматриваться как отражение раннего атеросклероза.
Какое лечение необходимо
использовать для первичной
профилактики почечных
заболеваний?
Как известно, вторичная профилактика включает ограничение потребления соли и белка, назначение препаратов, влияющих на РААС – иАПФ или БРА. Эффективность различных подходов в первичной профилактике как развития, так и прогрессирования альбуминурии изучено гораздо меньше. Хотя некоторые исследования показали, что прогрессирование МАУ может быть приостановлено у пациентов с СД с помощью жесткого контроля сывороточного уровня глюкозы [91,92], иАПФ [93,94], БРА [94–97], исследования реальной первичной профилактики показали, что прогрессирование нормоальбуминурии до МАУ может быть предотвращено еще более скудным арсеналом средств. Жесткий контроль глюкозы при обоих типах СД замедляет нарастание альбуминурии и развитие диабетической нефропатии. Интересны результаты исследования DCCT [98], показавшие, что интенсивное лечение инсулином предотвратило развитие МАУ как при первичной, так при вторичной профилактике примерно в одинаковой степени (на 34 и 43% сответственно).
Ravid и соавт. [100] изучали способность иАПФ предотвращать повышение альбуминурии и снижение СКФ у нормотензивных пациентов с нормоальбуминурией и СД 2–го типа. Показано, что эналаприл снизил переход от нормо– к микроальбуминурии с 19% в группе плацебо до 6,5% группе эналаприла в течение 6–летнего наблюдения. Снижение клиренса креатинина было менее выражено в группе эналаприла.
Хотя данные старых исследований по эффективности статинов в отношении снижения ЭАМ спорны, последние работы более оптимистичны – статины снижают альбуминурию как у нормотензивных [104], так и у гипертензивных пациентов [105] с дислипидемей и СД 2–го типа, как у пациентов с семейной гиперхолестеринемией [106]. Этот эффект независим от способности статинов снижать уровень ЛПНП.
Интересны данные по пероральному приему гликозамногликана сулодексида, который улучшает профиль ЭАМ при обоих типах СД [108,109].
Есть некоторые данные по первичной профилактике при эссенциальной АГ. Показано, что снижение АД с помощью иАПФ более эффективно, чем диуретиками, b–адреноблокаторами (БАБ) или антагонистами кальциевых каналов в отношении снижения ЭАМ. Более трудно сделать выводы по отсроченным эффектам антигипертензивных препаратов на прогрессирование альбуминурии и снижение почечной функции. Aurell и соавт. [111] не выявили различий между 6–летним лечением иАПФ или БАБ на изменение СКФ при эссенциальной АГ с исходной СКФ выше 80 мл/мин. В обеих группах было достигнуто целевое АД, и в обеих группах снижение СКФ составило 1 мл/мин/год, что сопоставимо со снижением СКФ у здоровых людей. Также для снижения ЭАМ важно снижение веса, в то время как отказ от курения не повлиял на уровень ЭАМ.
Заключение
В последние годы увеличивается число людей с ТПН без предшествующей патологии почек. Несомненно, что эти люди могли быть выявлены на более ранних этапах с помощью скрининга на МАУ. Потеря альбумина с мочой – это индикатор плохого ренального и сердечно–сосудистого прогноза. Причем важно помнить о факторах риска, помимо СД и АГ. Необходимо раннее начало терапии данной группы пациентов иАПФ, БРА, статинами. Современная медицина должна двигаться от вторичной к первичной профилактике, причем все еще требуется проведение хорошо спланированных исследований для более детального изучения этого вопроса.





Литература:
1. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non-diabetic renal diseases: A meta-analysis. Ann Intern Med 124:627–632, 1996
2. Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, Svendsen PA: Early aggressive antihypertensive treatment reduces rate of decline in kidney function in diabetic nephropathy. Lancet 1:1175–1179, 1983
3. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rhode RD: The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 329:1456–1462, 1993
4. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al: Effect of the angiotensin converting enzyme inhibitor benazapril on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med 334:939–945, 1996
5. The gruppo italiano di studi epidemiologici in nephrologia (GISEN) Group: Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric non-diabetic nephropathy. Lancet 349:1857–1863, 1997
6. Brenner BM, Cooper ME, DE Zeeuw D, et al: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 345:861–869, 2001
7. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al: Renoprotective effects of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 345:851–860, 2001
8. Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, et al: A controlled prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease. Am J Kidney Dis 41:565–570, 2003 2116 de Jong and Brenner: Prevention of renal disease: The case for screening for albuminuria
9. Morales E, Valero A, Leon M, et al: Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis 41:319–327, 2001
10. Schiffl H, Lang SM, Fischer R: Stopping smoking slows accelerated progression of renal failure in primary renal disease. J Nephrol 15:270–274, 2002
11. Ruggenenti P, Perna A, Benini R, et al: In chronic nephropathies prolonged ACE inhibition can induce remission: Dynamics of time-dependent changes in GFR. J AmSoc Nephrol 10:997–1006, 1999
12. Brenner BM: Remission of renal disease: Recounting the challenge, acquiring the goal. J Clin Invest 110:1753–1758, 2002
13. Mailloux LU, Napolitano B, Belluci AG, et al: Renal vascular disease causing end-stage renal disease. Incidence, clinical correlates and outcomes: A 20 year experience. Am J Kidney Dis 24:622–629, 1994
14. Brenner BM,Meyer TW, Hostetter TH: Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: The role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease. N Engl J Med 307:652–659, 1982
15. Abbate M, Zoja C, Corna D, et al: In progressive nephropathies, overload of tubular cells with filtered proteins translates glomerular permeability dysfunction into cellular signals of interstitial inflammation. J AmSoc Nephrol 9:1213–1224, 1998
16. Oldrizzi L, Rugiu C, DE Biase V, Maschio G: The place of hypertension among the risk factors for renal function in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 21(Suppl 2):S119–123, 1993
17. Williams PS, Fass G, Bone JM: Renal pathology and proteinuria determine progression in untreated mild/moderate chronic renal failure. QJM 67:343–354, 1988
18. Maschio G, Oldrizzi L, Rugiu C, et al: Factors affecting progression of renal failure in patients on long term dietary protein restriction. Kidney Int 32(Suppl 22):S49–52, 1987
19. Perneger TV,Whelton PK, Klag MJ: Race and end-stage renal disease. Socioeconomic status and access to health care as mediating factors. Arch Int Med 155:1201–1208, 1995
20. Van EsseN GG, Rensma PL, DE Zeeuw D, et al: Association between angiotensin converting enzyme gene polymorphism and failure of renoprotective therapy. Lancet 347:94–95, 1996
21. Bonnet F, Deprele C, Sassolas A, et al: Excessive body weight as a new independent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA nephritis. Am J Kidney Dis 37:720–727, 2001
22. Orth SR,Ritz E, Schrierrw: The renal risks of smoking. Kidney Int 51:1669–1677, 1997
23. Brenner BM, Chertow GM: Congenital oligonephropathy and the etiology of adult hypertension and progressive renal injury. Am J Kidney Dis 23:171–175, 1994
24. Silbiger SR, Neugarten J: The impact of gender on the progression of chronic renal disease. Am J Kidney Dis 25:515–533, 1995
25. Cianciaruso B, Bellizzi V, Minutolo R, et al: Salt intake and renal outcome in patients with progressive renal disease. Miner Electrolyte Metab 24:296–301, 1998
26. Lindeman RD, Shock TJ: Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc 33:278–285, 1985
27. Bax L, Van Der Graaf Y, Rabelink AJ, et al: Influence of atherosclerosis on age-related changes in renal size and function. Eur J Clin Invest 33:34–40, 2003
28. Mogensen CE, Andersen MJF: Increased kidney size and glomerular filtration rate in early juvenile diabetes. Diabetes 9:706– 712, 1973
29. Christiansen JS, Gammelgaard J, Frandsen M, Parving HH: Increased kidney size, glomerular filtration rate and renal plasma flow in short-term insulin-dependent diabetics. Diabetologia 20:451–456, 1981
30. Vora JP, Dolben J, Dean JD, et al: Renal hemodynamics in newly presenting non-insulin dependent diabetes mellitus. Kidney Int 41:829–835, 1992
31. Palmisano JJ, Lebovitz HE: Renal function in black Americans with type II diabetes. J Diabet Complications 3:40–44, 1989
32. Mogensen CE: Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives to microalbuminuria. Diabetes 39:761–767, 1990
33. Nelsonrg, Bennet PH,Beck GJ, et al: Development and progression of renal disease in Pima Indians with non–insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 335:1636–1642, 1996
34. Pinto-Sietsma SJ, Janssen WMT, Hillege HL, et al: Urinary albumin excretion is associated with renal functional abnormalities in a non-diabetic population. J AmSoc Nephrol 11:1882–1888, 2000
35. D’amico G, Bazzi C: Pathohysiology of proteinuria. Kidney Int 63:809–825, 2003
36. Russo LM, Bakris GL, Comper WC: Renal handling of albumin: A critical review of basic concepts and perspective. Am J Kidney Dis 39:899–919, 2002
37. Metcalf PA, Baker JR, Scragg RK, et al: Microalbuminuria in a middle-aged workforce. Effect of hyperglycemia and ethnicity. Diabetes Care 16:1485–1493, 1993
38. Hoy WE, Rees M, Kile E, et al: A new dimension to the Barker hypothesis:Lowbirth weight and the susceptibility to renal disease. Kidney Int 56:1072–1077, 1999
39. Gould MM, Mohamed-Ali V, Goubet SA, et al: Microalbuminuria: Associations with height and sex in non-diabetic subjects. BMJ 306:240–242, 1993
40. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA, et al: Microalbuminuria is common, also in a non-diabetic, non-hypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 249:519–526, 2001
41. Damsgaard EM, Froland A, Jorgensen OD,Mogensen CE: Microalbuminuria as predictor of increased mortality in elderly people. BMJ 300:297–300, 1990
42. Yudkin JS, Phillips DI, Stanner S: Proteinuria and progressive renal disease: Birth weight and microalbuminuria. Nephrol Dial Transplant 12(Suppl 2):S10–13, 1997
43. Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JGM, et al: Cardiovascular risk factors are differently associated with urinary albumin excretion in men and women. J AmSoc Nephrol 14:1330–1335, 2003
44. Parving H-H, Oxenboll B, Svendsen PA, et al: Early detection of patients at risk of developing diabetic nephropathy. Acta Endocrinol 100:550–555, 1982
45. Viberti GC, Hill RD, Jarret RJ, et al: Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin dependent diabetes mellitus. Lancet 1:1430–1432, 1982
46. Mogensen CE, Christensen CK: Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med 311:89–93, 1984
47. Rudberg S, Persson B, Dahlquist G: Increased glomerular filtration rate as a predictor of diabetic nephropathy.An 8 year prospective study. Kidney Int 41:822–828, 1992
48. Mogensen CE: Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity onset diabetes. N Engl JMed 310:356–360, 1986
49. Stehouwer CDA, Fischer HRA, Van Kuijk AWR, et al: Endothelial dysfunction precedes development of microalbuminuria in insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes 44:561–564, 1995
50. Stehouwercda, Nauta JJP, Zeldenrustgc, et al: Albuminuria, cardiovascular disease and endothelial dysfunction in non insulin dependent diabetes mellitus. Lancet 340:319–323, 1992
51. Jacobsen P, Rossing K, Tarnow L, et al: Progression of diabetic nephropathy in normotensive type 1 diabetic patients. Kidney Int 56(Suppl 71):101–105, 1999
52. Parving HH, Mogensen CE, Jensen HA, Evrin PE: Increased urinary albumin excretion rate in benign essential hypertension. Lancet 1:1190–1192, 1974
53. Metcalf P, Baker J, Scott A, et al: Albuminuria in people at least 40 years old: Effect of obesity, hypertension and hyperlipidemia. Clin Chem 38:1802–1808, 1992
54. Pedrinelli R, Giampietro O, Carmassi F, et al: Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension. Lancet 344:14–18, 1994
55. Cerasola G, Cottone S, Mul E G, et al: Microalbuminuria, renal dysfunction and cardiovascular complication in essential hypertension. J Hypertens 14:915–920, 1996
56. Mimran A, Ribstein J, Ducailar G: Is microalbuminuria a marker of early intrarenal vascular dysfunction in essential hypertension? Hypertension 23:1018–1021, 1994 de Jong and Brenner: Prevention of renal disease: The case for screening for albuminuria 2117
57. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese V: Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J Hypertens 16:1325–1333, 1998
58. Valensi P, Assayag M, Busby M, et al:Microalbuminuria in obese patients with or without hypertension. Int J Obesity 20:574–579, 1996
59. Pinto-Sietsma SJ, Navis G, Janssen WMT, et al: A central fat distribution is related to renal function abnormalities, even in lean subjects. Am J Kidney Dis 41:733–741, 2003
60. Ribstein J, DU Cailar G, Mimran A: Combined renal effects of overweight and hypertension. Hypertension 26:610–615, 1995
61. Kasiske BL, Cleary MP, O’Donnell, Keane WF: Effects of genetic obesity on renal structure and function in the Zucker rat. J Lab Clin Med 106:598–604, 1985
62. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, et al: Obesity-related glomerulopathy: An emerging epidemic. Kidney Int 59:1498–1509, 2001
63. Telmer S, Christiansen JS, Andersen AR, et al: Smoking habits and prevalence of clinical diabetic microangiopathy in insulin dependent diabetes. Acta Med Scand 215:63–68, 1984
64. Cirillo M, Senigalliesi L, Laurenzi M, et al:Microalbuminuria in non-diabetic adults: Relation of blood pressure, body mass index, plasma cholesterol levels, and smoking: The Gubbio Population Study. Arch Intern Med 158:1933–1939, 1998
65. Pinto-SietsmA SJ, Mulder J, Janssen WM, et al: Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in non-diabetic persons. Ann Intern Med 133:585–591, 2000
66. Ekberg G, Grefberg N, Larsson LO, Vaara I: Cigarette smoking and glomerular filtration rate in insulin treated diabetics without manifest nephropathy. J Intern Med 228:211–217, 1990
67. Halimi JM, Giraudeau B, Vol S, et al: Effect of current smoking and smoking discontinuation on renal function and proteinuria in the general population. Kidney Int 58:1285–1292, 2000
68. Gambaro G, Verlato F, Budakovic A, et al: Renal impairment in chronic cigarette smokers. J AmSoc Nephrol 9:562–567, 1998
69. Brigantiem, Branley P, Chadban SJ, et al: Smoking is associated with renal impairment and proteinuria in the normal population: The Ausdiab kidney study. Am J Kidney Dis 40:704–712, 2002
70. Haffner SM, Gonzales C, Valdez RA, et al: Is microalbuminuria part of the pre-diabetic state? The Mexico Diabetes Study. Diabetologia 36:1002–1006, 1993
71. Mykkanen L, Zacarro DJ, Wagenknecht LE, et al: Microalbuminuria is associated with insulin resistance in non-diabetic subjects. Diabetes 47:793–800, 1998
72. Toft I, Bonaa KH, Eikrem J, et al: Microalbuminuria in hypertension is not a determinant of insulin resistance. Kidney Int 61:1445–1452, 2002
73. Kubo M, KiyoharA Y, Kato I, et al: Effect of hyperinsulinemia on renal function in a general Japanese population: The Hisayama study. Kidney Int 55:2450–2456, 1999
74. Manttari M, Tiula E, Alikoski T, Manninen V: Effects of hypertension and dyslipidemia on the decline in renal function. Hypertension 26:670–675, 1995
75. Du Cailar G, Ribstein J, Mimran A: Dietary sodium and target organ damage in essential hypertension. Am J Hypert 15:222–229, 2002
76. Van Paassen P, De Zeeuw D, Navis GJ, De Jong PE: Does the renin-angiotensin system determine the renal and systemic hemodynamic response to sodium in patients with essential hypertension. Hypertension 27:202–208, 1996
77. Tuomilehto J, Jousilahti P, Rastenyte D, et al: Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: A prospective study. Lancet 357:848–851, 2001
78. Monster TB, Janssenwm, De Jong PE, Jong-Van Denberg LTW: Oral contraceptive use and hormone replacement therapy are associated with microalbuminuria. Arch Intern Med 161:2000–2005, 2001
79. Ribstein J, Halimi JM, Du CG, Mimran A: Renal characteristics and effect of angiotensin suppression in oral contraceptive users. Hypertension 33:90–95, 1999
80. Kang AK, Duncan JA, Cattran DC, et al: Effect of oral contraceptives on the renin angiotensin system and renal function. Am J Physiol Regul Integr Comb Physiol 280:R807–813, 2001
81. Murtaugh MA, Jacobs DR, Yu X, et al: Correlates of urinary albumin excretion in young adult blacks and whites. The Coronary Artery Risk Development inYoung Adults Study.AmJ Epidemiol 158:676–686, 2003
82. Poulsen PL, Mogensen CE: Clinical evaluation of a test for immediate and quantitative determination of urinary albumin-tocreatinine ratio. Diabetes Care 21:97–98, 1998
83. Hillege HL, Fidler V, Diercks GFH, et al: Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and non-cardiovascular mortality in general population. Circulation 606:1777–1782, 2002
84. Romundstad S, Holmen J, Kvenild K, et al: Microalbuminuria and all-cause mortality in 2,089 apparently healthy individuals: A 4.4-year follow-up study. Am J Kidney Dis 42:466–473, 2003
85. Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S: Proteinuria and the risk of developing end-stage renal disease. Kidney Int 63:1468–1474, 2003
86. Yudkin JS, Forrestrd, Jacksonca: Microalbuminuria as predictor of vascular disease in non-diabetic subjects. Islington Diabetes Survey. Lancet 2:530–533, 1988
87. Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, et al: Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler ThrombVasc Biol 19:1992–1997, 1999
88. Roest M, Banga JD, Janssen WM, et al: Excessive urinary albumin levels are associated with future cardiovascular mortality in postmenopausal women. Circulation 103:3057–3061, 2001
89. Dinneen SF, Gerstein HC: The association of microalbuminuria and mortality in non insulin-dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature. Arch Int Med 157:1413–1418, 1997
90. Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, et al: Albuminuria reflects widespread vascular damage: The Steno hypothesis. Diabetologia 32:219–226, 1989
91. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993
92. Levin SR, Coburn JW, Abraira C, et al: Effect of intensive glycemic control on microalbuminuria in type 2 diabetes. Veterans affairs cooperative study on glycemic control and complications in
type 2 diabetes. Diabetes Care 23:1478–1485, 2000
93. Mathiesen ER, Hommel E, Hansen HP, et al: Randomized control trial of long-term efficacy of captopril on preservation of kidney function in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and microalbuminuria. BMJ 319:24–25, 1999
94. Lacourciere Y, Belanger A, Godin C, et al: Long-term comparison of losartan and enalapril on kidney function in hypertensive type 2 diabetics with early nephropathy. Kidney Int 58:762–769, 2000
95. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J: The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 345:870–878, 2001
96. Viberti G, Wheeldom NM, For The Marval Study Investigators: Microalbuminuria reduction in patients with type 2 diabetes mellitus: A blood pressure independent effect. Circulation 106:672–678, 2002
97. Zandbergenamm, Baggenmga, Lamberts SWJ, et al: Effect of losartan on microalbuminuria in normotensive patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Int Med 139:90–96, 2003
98. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of inte sive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993
99. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 352:837–853, 1998
100. Ravid M, Brosh D, Levi Z, et al: Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus.Arandomized controlled trial. Ann Intern Med 128:982–988, 1998
101. The Euclid Study Group: Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent 2118 de Jong and Brenner: Prevention of renal disease: The case for screening for albuminuria diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. Lancet 349:1787–1792, 1997
102. Perkins BA, Fiocociello LH, Silva KH, et al: Regression of microalbuminuria in type I diabetes. N Engl J Med 348:2285–2293, 2003
103. JANDELEIT-DAHMK,CAOZ,COXAJ, et al: Role of hyperlipidemia in progressive renal disease: Focus on diabetic nephropathy. Kidney Int 56(Suppl 71):31–36, 1999
104. Nakamura T, Ushiyama C, Hirokawa K, et al: Effect of cerivastatin on urinary albumin excretion and plasma endothelin-1 concentrations in type 2 diabetes patients with microalbuminuria and dyslipidemia. Am J Nephrol 21:449–454, 2001
105. Tonolo G, Melis MG, Formato M, et al: Additive effects of simvastatin beyond its effects on LDL cholesterol in hypertensive 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest 30:980–987, 2000
106. SInzinger H, Kritz H, Furberg CD, et al: Atorvastatin reduces microalbuminuria in patients with familial hypercholesterolemia and normal glucose tolerance. Med Sci Monit 9:188–192, 2003
107. Smulders YM, Van Eeden AE, Stehouwer CD, et al: Can reduction in hypertriglyceridaemia slow progression of microalbuminuria in patients with non insulin-dependent diabetes mellitus? Eur J Clin Invest 27:997–1002, 1997
108. Dedov I, Shestakova M, Vorontzov A, Palazzini E: A randomized, controlled study of sulodexide therapy for the treatment of diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 12:2295–2300, 1997
109. Gambaro G, Kinalska I, Oksa A, et al: Oral sulodexide reduces albuminuria in microalbuminuric and macroalbuminuric type 1 and type 2 diabetic patients: The DiNAS randomized trial. J Am Soc Nephrol 13:1615–1625, 2002
110. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, Campese VM: Microalbuminuria in patients with essential hypertension: Effects of several antihypertensive drugs. Am J Med 93:525–528, 1992
111. Aurell M, Bengtsson C, Bjorck S: Enalapril versus metoprolol in primary hypertension—Effects on glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 12:2289–2294, 1997
112. Diercks GFH, Janssen WMT, Van Boven AJ, et al: Rationale, design, and baseline characteristics of a trial of prevention of cardiovascular and renal disease with fosinopril and pravastatin in non-hypertensive, non-hypercholesterolemic subjects with microalbuminuria. Am J Card 86:635–638, 2000
113. Solerte SB, Fioreravanti M, Schifino N, Ferrari E: Effects of diet therapy on urinary protein excretion, albuminuria and renal haemodynamic function in obese diabetic patients with overt nephropathy. Int J Obes 13:203–211, 1989
114. Ohashi H, Oda H, Ohno M, Watanabe S: Weight reduction improves high blood pressure and microalbuminuria in hypertensive patients with obesity. Nippon Jinzo Gakkai Shi 43:333–339, 2001
115. Klarlund M, Prieme H, Loft S, et al: Smoking cessation does not change urinary albumin excretion in normal subjects. Scand J Clin Lab Invest 57:513–520, 1997
116. Schieppati A, Perico N, Remuzzi G: Preventing end-stage renal disease: The potential impact of screening and intervention in developing countries. Kidney Int 63:1948–1950, 2003
117. Asselbergs FW, DIercks GFH, Hillege HI, et al: Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in microalbuminuric subjects. Circulation (in press)