string(5) "22842"

Легкие когнитивные нарушения являются не диагнозом (или четко очерченной нозологической формой), а соответствующими диагностическими критериями, модифицируемыми время от времени. Согласно R. Petersen и соавт. (1999) [1, 2, 4], критериями легких когнитивных нарушений являются следующие:
1) жалобы на нарушения памяти;
2) нормальное общее состояние когнитивных функций;
3) нормальная активность в повседневной жизни;
4) наличие объективно выявляемых нарушений памяти с учетом возраста и уровня образования больного;
5) отсутствие деменции.
В отечественной неврологической практике пациенты с легкими когнитивными нарушениями чаще всего получают диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП) I или II стадии [5].
Когнитивные расстройства при ДЭП представляют собой клинически разнородную по характеру и выраженности группу нейропсихологических синдромов. На ранних стадиях они характеризуются легкой и умеренной степенью выраженности. Легкие когнитивные расстройства носят нейродинамический характер [14]: страдает скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. На этой стадии нет затруднений в профессиональной и социальной активности, но их можно выявить, опираясь на жалобы пациента и данные нейропсихологического исследования.
Термин «умеренные когнитивные расстройства» (УКР) был включен в МКБ-10 как самостоятельная диагностическая позиция, согласно которой диагноз может быть выставлен при наличии следующих условий: снижение памяти, внимания или способности к обучению; жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменции и не связаны с делирием; указанные расстройства имеют органическую природу [4]. Среди клинических вариантов сосудистых умеренных когнитивных нарушений выделяют [15]: постинсультные УКР – встречаются не менее чем у половины пациентов, перенесших инсульт, но имеют более доброкачественное течение и склонны к регрессу на фоне проведения сосудистой и нейропротективной терапии; УКР, возникающие как проявление ДЭП, связаны с поражением мелких церебральных сосудов и часто трансформируются в мультиинфарктную сосудистую деменцию; УКР на фоне стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головного мозга развиваются вследствие микроэмболизации сосудов. У пациентов с УКР выявляются первичные нарушения запоминания, ориентировки, пространственных функций, функций речи. Важным представляется изучение додементных форм когнитивных расстройств, когда могут быть эффективны терапевтические мероприятия [14].
Распространенность среди населения нарушений когнитивных функций, связанных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, оказывает существенное влияние на состояние общества в целом и является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем [15]. Раннее выявление когнитивных нарушений и своевременное проведение терапии позволяют существенно улучшить прогноз цереброваскулярных заболеваний.
В ходе работы, проведенной С.К. Перминовой [13], по изучению особенностей психологического статуса пациентов с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга были получены следующие данные: при легких когнитивных нарушениях сосудистого генеза выявлены преимущественные расстройства сфер высшей корковой деятельности: памяти, внимания, соматосенсорного гнозиса, интеллекта; легкие когнитивные нарушения соответствуют тяжести сосудистого заболевания головного мозга: так, у пациентов с ДЭП II ст. когнитивные нарушения встречались в 62,0% случаев, при ДЭП I ст. – 19,8%, также могут сопровождать начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения у 18,2% пациентов.
Ранняя диагностика церебральных заболеваний, на стадии додементных когнитивных нарушений, существенно увеличивает шансы на успешность терапевтических мероприятий. Доказано, что наибольшее восстановление когнитивных и двигательных функций возможно только в первые месяцы после перенесенного инсульта – ранний восстановительный период (3-я нед. – 6 мес.) [6]. Поскольку ранний восстановительный период ишемического инсульта характеризуется активацией репаративных процессов в мозге в условиях сохраняющегося оксидантного стресса, целесообразно назначение препаратов, влияющих на гемодинамические показатели, а также средств нейрометаболического, церебропротекторного действия. В медицинской практике с этой целью широко используются препараты, объединенные в одну группу, – нейропротекторы. К числу таких препаратов относится структурный аналог соединений группы витамина В6 – Мексиприм® (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат) [6].
Действие препарата заключается в антиоксидантном и мембранопротекторном эффектах, которые обеспечиваются ингибированием свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран и модулированием синтеза простагландинов. А также повышением активности антиоксидантных ферментов организма и содержания полярных фракций липидов, – снижением соотношения холестерин/фосфолипиды, модулированием активности ферментов и рецепторных комплексов мембран клеток мозга и крови (эритроцитов и тромбоцитов), а также активацией энергосинтезирующих функций митохондрий. Мексиприм® оказывает церебропротекторный, ноотропный, противогипоксический, вегетотропный эффекты, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Кроме того, Мексиприм® улучшает мозговое кровообращение; повышает концентрацию внимания и работоспособность [10].
Мексиприм® в терапии сосудистых
когнитивных нарушений
Ф.И. Девликамовой и соавт. [3] проведено нейропсихологическое обследование 35 пациентов (возраст 40–75 лет) с легкими когнитивными нарушениями на фоне ДЭП I–II ст., включая гипертоническую энцефалопатию, у которых обнаружены нарушения в когнитивной сфере (интеллекте, памяти, внимании). Частота встречаемости легких когнитивных нарушений в данной выборке составила 85% среди женщин и 15% – среди мужчин.
Ф.А. Хабировым и соавт. [17] проведено исследование, целью которого являлась оценка эффективности Мексиприма® при легких когнитивных расстройствах сосудистого генеза. В исследование вошли 18 пациентов (ср. возраст 58,6±8,9 лет) с сосудистыми когнитивными нарушениями (гипертоническая энцефалопатия, начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга, ДЭП I–II ст., сосудистая энцефалопатия при других заболеваниях), находившиеся на амбулаторной терапии или лечении в условиях дневного стационара. Мексиприм® назначали в суточной дозе 200 мг (5% раствор по 2 мл 2 раза/сут. в/м) на протяжении 2 нед., далее п/о в дозе 125 мг 3 раза/ сут. в течение 1 мес. В процессе лечения Мексипримом® в течение 1,5 мес. у пациентов с легкими когнитивными расстройствами сосудистого генеза выявлена положительная динамика при оценке нейропсихологического статуса, отмечены хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов. Таким образом, Мексиприм® может быть рекомендован как один из основных препаратов выбора при лечении легких когнитивных нарушений сосудистого генеза [17].
В другом исследовании, проведенном М.М. Танашян и соавт. [16], дана оценка эффективности и безопасности Мексиприма® у пациентов с хроническими формами недостаточности кровоснабжения мозга. В исследование вошли 20 пациентов (ср. возраст 64,6±7,7 года) с ДЭП I–II ст. или последствиями нарушения мозгового кровообращения (НМК) ишемического характера. Мексиприм® назначался в суточной дозе 200 мг/сут. утром по 4,0 мл 5% раствора на 250,0 мл физиологического раствора в/в капельно 14 дней, затем – п/о в дозировке 125 мг 3раза/сут. – в течение 4 нед. В ходе исследования отмечено улучшение: психического статуса (MMSE, с 26 до 29 баллов); в 45% случаев – нейродинамических показателей; в 35% – выполнения счетных операций; в 20% – повышение концентрации и удержания внимания; в 55% – увеличение объема слухоречевой памяти и первичного восприятия; в 75% – при исследовании долговременной памяти наблюдалось повышение устойчивости следов в условиях интерференции. Таким образом, Мексиприм® обладает широким спектром фармакологического действия, позволяющим применять его при всех формах ишемических цереброваскулярных заболеваний. Отсутствие стимулирующего эффекта на биоэлектрическую активность мозга (по ЭЭГ) позволяет рекомендовать применение Мексиприма® для коррекции имеющихся когнитивных расстройств, в т.ч. и у пациентов, имеющих пароксизмальную активность [7, 16].
Е.В. Костенко и соавт. [6] проведено исследование по оценке клинической эффективности и переносимости Мексиприма® у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в т.ч. с умеренными когнитивными нарушениями (УКН) в амбулаторных условиях. В исследование вошли 80 больных (ср. возраст 61,3±2,47 года) с давностью перенесенного инсульта 36–181 день (97,4±6,1 дня), проходивших курс реабилитации на базе Окружного неврологического отделения ЦАО (Москва). Все пациенты получали Мексиприм® в дозе 200 мг/сут. в виде 5% раствора 4,0 мл в/в капельно на 250 мл физраствора в течение 10 дней (2–дневный перерыв в выходные), далее – по 375 мг/сут. (1 табл. 3 раза/сут.) длительностью 4 нед. Динамика состояния когнитивной сферы больных оценивалась при помощи краткой шкалы оценки высших психических функций (MMSE) и теста рисования часов. Для оценки эффективности и переносимости Мексиприма® использовали балльную оценку переносимости и эффективности препарата (0–5 баллов) и шкалу общего клинического впечатления (CGI). Отчетливые когнитивные изменения выявлены у 70% больных со средним баллом по шкале MMSE 23,36±2,02, из них 50% ранее наблюдались неврологом с когнитивными нарушениями различной степени выраженности на фоне хронической ишемии головного мозга. Память страдала умеренно – нарушения носили модально-неспецифический характер (по MMSE). Состояние психических функций по шкале MMSE, тест рисования часов, изменения по шкале общего клинического впечатления оценивали: в фоне (1–й визит) и на заключительном этапе (3-й визит).
В ходе исследования получено: исходно нарушения ориентации, восприятия, речи, письма и чтения у обследованных больных (по MMSE) соответствовали легкой деменции. На фоне терапии Мексипримом® увеличивались общие показатели: MMSE (22,36±2,02 – до 27,2±1,96 – после), тест рисования часов (4,56±0,78 – до 6,45±0,5 – после), достигая уровня легких когнитивных нарушений к окончанию исследования. Полученный терапевтический эффект применения Мексиприма® оценен как: очень хороший – в 12,5%, хороший – в 70%, удовлетворительный – в 17,5% случаев. Переносимость препарата оценена как хорошая и очень хорошая в 90% случаев, значимых побочных эффектов не зарегистрировано. Таким образом, показано положительное действие Мексиприма® на показатели снижения памяти у пациентов, перенесших инсульт [6].
И.Б. Куцемеловым и соавт. [8] изучалось действие Мексиприма® при лечении хронических форм недостаточности кровоснабжения головного мозга I–II ст. на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза церебральных сосудов, были обследованы 46 пациентов (основная группа). В основной группе Мексиприм® назначали по 200 мг/сут. в/в в течение 10 дней, затем по 125 мг 3 раза/сут. p/o в течение 6 нед. дополнительно к базовой терапии. Контрольная группа (n=21) получала базовую терапию без Мексиприма®. Базовая терапия включала антигипертензивные препараты, антиагреганты по показаниям. В клинической картине имели место умеренные и легкие когнитивные нарушения. На фоне приема Мексиприма® в основной группе достоверно улучшилось выполнение теста Шульте (устойчивость внимания, динамика работоспособности). За время лечения Мексипримом® ни у одного пациента на фоне приема препарата в комбинации с другими лекарственными средствами не отмечено нежелательных побочных эффектов, также не зарегистрировано изменений в показателях АД и частоты сердечных сокращений. По окончанию терапии 92% пациентов в основной группе отметили значимое улучшение своего состояния. Таким образом, с учетом высокого профиля безопасности, многообразных механизмов действия на сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему Мексиприм® может с успехом применяться в терапии больных с хронической ишемией мозга [8].
Так, Т.С. Мищенко и соавт. [11] опубликованы данные по оценке эффективности, безопасности и переносимости препарата Мексиприм® в стационарно-амбулаторных условиях у больных с синдромом УКР, обусловленным хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга. В исследование вошли 40 пациентов (ср. возраст 62,1±3,4 года), которые были разделены на две группы: группа 1 с ДЭП II ст. и группа 2 – с последствиями ОНМК. Мексиприм® назначали в суточной дозе 200 мг в/в капельно на 200 мл физраствора в течение 10 дней и затем в таблетированной форме по 125 мг 3 раза/сут. в течение 4 нед. Оценка по шкале MMSE проводилась на 1-м и 3-м визитах. До лечения в структуре нарушений познавательных функций у пациентов доминировало умеренно выраженное сужение объемов вербальной памяти и счетных операций, после 6-недельного лечения отмечено улучшение практически всех оцениваемых показателей когнитивных функций (увеличение объемов вербальной памяти, уменьшение числа ошибок при выполнении счетных операций, улучшение показателей ориентировки и перцептивно-гностических функций).
Более выраженная положительная динамика отмечалась в группе пациентов с УКР. На фоне лечения Мексипримом® у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения в 96% случаев отмечено улучшение когнитивных функций (когнитивной продуктивности, пространственного праксиса), у 55% больных с ДЭП без инсульта и 23% больных с ДЭП на фоне последствий ишемического инсульта УКН после лечения Мексипримом® достигли степени легких когнитивных нарушений. Препарат хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных эффектов при длительном применении. Таким образом, Мексиприм® может быть рекомендован к применению в клинической практике для лечения больных с хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга с УКН.
В Институте неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины (Харьков) Т.С. Мищенко и соавт. [12] проведено открытое исследование (данные исследования «Каскад») по оценке эффективности и безопасности Мексиприма® в лечении больных ДЭП на фоне артериальной гипертензии (АГ) и/или атеросклероза. В исследование вошли 1098 пациентов в возрасте 30–75 лет с диагнозом ДЭП I (35%) и ДЭП II (65%) степени. Мексиприм® назначали в дозе 250 мг 3 раза/сут. в течение 5 дней, затем 125 мг 3 раза/сут. в течение 20 дней, длительностью 25 дней. Наиболее значимые изменения по завершению 25-дневной терапии препаратом Мексиприм® касались таких показателей, как головная боль, головокружение, утомляемость, общая слабость, нарушение памяти, по которым отмечена либо полная редукция жалоб, либо значительное увеличение числа пациентов со снижением степени выраженности жалоб от 4 до 1–2 баллов. Нарушение памяти было выявлено в 83,9% случаев до начала исследования и в 62,8% – в конце. Переносимость и эффективность 25-недельного курса Мексиприма® оценена как: отличная – в 63% и хорошая – 37% наблюдений. Таким образом, в ходе исследования было показано, что Мексиприм® при приеме по предложенной схеме способствует улучшению субъективных симптомов у больных с ДЭП [12].
В обзорной статье С.П. Маркина [9] подчеркивается, что в острейшем периоде инсульта (начиная в машине скорой медицинской помощи) препарат Мексиприм® вводят в/в капельно в дозе 200–300 мг (4–6 мл) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 2–4 дней, далее по 100 мг (2 мл) в/м 3 раза/сут. на протяжении 10–14 дней. Раннее (в первые 6 ч) начало терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом достоверно ускоряет динамику и улучшает исход заболевания. Однако даже при позднем поступлении пациентов (спустя 6–24 ч) курсовое введение препарата (в течение 2 нед. от начала развития инсульта) приводит к достоверному ускорению регресса неврологических нарушений [9].

Заключение
Проведенные исследования показали высокую эффективность препарата Мексиприм® в лечении когнитивных расстройств по следующим схемам:
1) ДЭП I–II ст. – 750 мг/сут. (250 мг 3 раза/сут.) курсом 5 дней, далее р/о 375 мг (125 мг 3 раза/сут.) в течение 20 дней [11, 12];
2) УКН в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта – 200 мг/сут. в виде 5% раствора 4,0 мл в/в капельно в течение 10 дней, далее р/о 375 мг/сут. в течение 4 нед. [6];
3) легкие когнитивные расстройства сосудистого генеза – 200 мг в виде 5% раствора по 2 мл 2 раза/сут. в/м в течение 2 нед., далее р/о 375 мг/сут. в течение 1 мес. [17];
4) последствия НМК – 200 мг/сут. утром по 4,0 мл 5% раствора в/в капельно 14 дней, далее п/о 375 мг в течение 4 нед. [16];
5) хронические формы недостаточности кровоснабжения головного мозга – 200 мг/сут. в/в в 10 дней, далее p/o 125 мг 3 раза/сут. в течение 6 нед. [8].
Показана эффективность применения Мексиприма® как в острейшем периоде инсульта, так и в восстановительном, при хронических формах ишемии мозга, снижении памяти у пациентов, перенесших инсульт, как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе.
Таким образом, Мексиприм® может быть рекомендован как один из основных препаратов выбора при лечении легких когнитивных нарушений сосудистого генеза. Отсутствие стимулирующего эффекта на биоэлектрическую активность мозга позволяет рекомендовать его для коррекции имеющихся когнитивных расстройств, в т.ч. и у пациентов, имеющих пароксизмальную активность.

Литература
1. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения // Consilium medicum. 2004. Т.6, № 2. С. 149–153.
2. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты // Трудный пациент. 2006. №.7. С. 53–58.
3. Девликамова Ф.И., Перминова С.К. Легкие когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях мозга // Невролог. вестник им. В.М. Бехтерева. 2009. Т. XLI, №3. С. 28–31.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // РМЖ. 2004. № 10. С. 573–578.
5. Захаров В.В. Когнитивные нарушения. Возрастные нарушения памяти и внимания // Consilium medicum. 2005. Т. 7, № 8. С. 697–701.
6. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Зайцев К.А. и др. Опыт применения антиоксидантной терапии (Мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации // РМЖ. 2010. № 26. С. 1619–1624.
7. Котова О.В. Когнитивный дефицит при эпилепсии // РМЖ. 2011. № 30. С. 1936–1938.
8. Куцемелов И.Б., Кушнарева В.В., Ефремов В.В. и др. Применение современных антиоксидантов (Мексиприм) в комплексном лечении больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью // РМЖ. 2012. № 10. С. 509–513.
9. Маркин С.П. Применение Мексиприма при ишемии головного мозга // РМЖ. 2011. № 29. С. 1820–1823.
10. Мексиприм: инструкция по применению. http://stada.ru/products/meksiprim.html
11. Мищенко Т.С., Деревецкая В.Г., Перцева Т.Г. и др. Новые возможности в лечении больных с умеренными когнитивными нарушениями // Ліки України. 2011. № 4. С. 82–85.
12. Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., Лапшина И.А. Использование препарата Мексиприм в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией: данные исследования «Каскад» // Ліки України. 2012. № 3–4 (2). С. 11–14.
13. Перминова С.К. Клинико-нейрофизиологические и психологические особенности пациентов с легкими когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга и их динамика под влиянием фармакотерапии и психотерапевтической коррекции: Автореф… к.м.н. – Казань, 2012. – 22 с.
14. Путилина М.В., Шабалина Н.И. Возможности ранней коррекции легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией // Лечащий врач. 2010. № 9. С. 100–103.
15. Сорокина И.Б., Гудкова А.А., Гехт А.Б. Умеренные когнитивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга: диагностика и принципы терапии // Трудный пациент. 2010. Т. 8, № 3. С. 9–13.
16. Танашян М.М., Лагода О.В., Федин П.А. и др. Антиоксидантная терапия хронических цереброваскулярных заболеваний // РМЖ. 2010. № 8. С. 487–491.
17. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И. Мексиприм в лечении пациентов с легкими когнитивными расстройствами сосудистого генеза // http://pmarchive.ru/meksiprim