Полинейропатия – неврологическое расстройство, которое характеризуется специфической реализацией патологического процесса на уровне периферической нервной системы. Полинейропатия является наиболее частой причиной арефлексии, при этом симметричное выпадение рефлексов акцентирует внимание на том, что у пациента имеется или ранее имелось поражение периферической нервной системы [1].
В настоящее время известно около 150 этиологических теорий возникновения полинейропатии. Данная патология отмечается при разнообразных интоксикациях: алкоголь, промышленные токсины (мышьяк, свинец, ртуть, таллий), вирусные и бактериальные инфекции, коллагенозы, авитаминозы, злокачественные новообразования (рак, лимфогранулематоз, лейкозы), заболевания внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа), эндокринных желез (диабет, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперкортицизм), введение сывороток и вакцин, ряда лекарственных препаратов (лечение эметином, висмутом, солями золота, сульфаниламидами, изониазидом, антибиотиками) (табл. 1) [3,6].
Наследственные полинейропатии
Как и при большинстве генетических заболеваний, выделяют полинейропатии с известной метаболической основой (наследственные амилоидозы, порфирии, болезни обмена липидов, заболевания, сопровождающиеся нарушением восстановления ДНК) и полинейропатии, при которых этиология дефекта неизвестна (наследственные моторно–сенсорные, сенсорные и вегетативные ПНП, нейропатия с наследственными атаксиями и смешанные заболевания). Имеются формы как с доминантным, так и рецессивным типом наследования [17].
Наследственно обусловленные полинейропатии можно рассматривать как системные заболевания, для которых характерно поражение нескольких органных систем. Наличие метаболического дефекта выявлено при нескольких наследственных полинейропатиях: метахроматической лейкодистрофии (нарушение клеточного метаболизма сульфатидов, главным образом, в клетках олигодендроглии ЦНС и шванновских клетках ПНС), болезни Фабри (гликосфинголипидоз, болезнь липидного накопления), атактической полиневритоподобной гередопатии — болезнь Рефсума (болезнь накопления фитиновой кислоты), болезни Бассена–Корнцвейга (низкое содержание в плазме холестерина и полное отсутствие высокодисперсных и дисперсных липопротеидов). Группа малоберцовых мышечных атрофий (синдром Шарко–Мари–Тута) имеет также наследственную этиологию [2,16].
Клинические проявления полинейропатии зависят от степени вовлечения в патологический процесс двигательных, чувствительных и вегетативных волокон. Двигательные нарушения представлены мышечной слабостью, которая локализуется преимущественно в дистальных отделах, больше проявляется в мышцах–разгибателях, сопровождается их атрофией, гипо– или арефлексией. В тяжелых случаях пациенты не в состоянии самостоятельно стоять или передвигаться, удерживать в руках какие–либо предметы.
К чувствительным изменениям относятся позитивные (парестезии, гиперпатии) и негативные (утрата суставной, мышечной и сухожильной проприорецепции, ведущей к нарушению устойчивости при стоянии и ходьбе; снижение кожной тактильной и болевой чувствительности) симптомы.
Вегетативные симптомы проявляются в виде симпаталгий, вазомоторных, трофических и секреторных расстройств (плохо локализуемые боли жгучего, распирающего характера, изменение потоотделения, отеки дистальных отделов конечностей, нарушение их нормальной окраски и температуры, трофические язвы, изменения в мышцах).
Необходимо отметить, что выделяют четыре типа течения полинейропатии: острый (симптомы развиваются раньше чем через 1 нед.), подострый (длительность развития симптомов не более 1 мес.), хронический (длительность развития симптомов более 1 мес.). Хронический тип может быть рецидивирующим, когда повторные обострения возникают на протяжении многих лет, и прогрессирующим.
Диагностическое определение периферической полинейропатии требует полного неврологического обследования, включая сбор анамнеза: симптомы заболевания, профессия пациента, наличие возможных интоксикаций, инфекционных болезней и наличие родственников с невропатией. Необходимы использование дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для идентификации причины невропатии и проведение обследований, позволяющих определить степень и тип повреждения нервов [18].
Общее обследование, тесты и лабораторные методы позволяют выявить наличие повреждения нервов вследствие системного заболевания. Исследования крови способствуют диагностике диабета, дефицита витаминов, печеночной или почечной недостаточности, других нарушений обмена веществ и признаков патологической активности иммунной системы.
Тесты на мышечную силу, выявление судорожной активности мышц или фасцикуляций могут указывать на повреждение моторных нейронов. Оценка способности пациента воспринимать вибрации, мягкое прикосновение, температурную и болевую чувствительность помогает определить повреждение сенсорных волокон. На основе результатов неврологического и физического осмотра, подробно собранного анамнеза заболевания могут быть назначены дополнительные тесты и обследования для уточнения диагноза.
Для оценки наличия изменений тактильной чувствительности применяется монофиламент весом 10 г; для болевой – укол тыльной поверхности большого пальца специальной иглой с притупленным концом; температурной – при помощи определения разницы в ощущениях тепла и холода инструментом Tip–therm, вибрационной – с использованием камертона либо биотезиометра. Для оценки нарушенной моторной функции исследуются ахилловы и коленные рефлексы [4,5,13].
Электромиография (ЭМГ) представляет собой введение тонкой иглы в мышцу для измерения ее электрической активности в покое и при сокращении. По результатам ЭМГ можно дифференцировать повреждение самой мышцы и нервных волокон. Скорость проведения импульса по нерву может помочь точно определить степень повреждения в нервных волокнах, четко указывая, связаны ли симптомы с дегенерацией миелиновой оболочки или аксона. Во время этого исследования производится электрическая стимуляция волокна, в ответ на которую в нерве возникает ответный импульс. Электрод, помещенный дальше по ходу нерва, измеряет скорость передачи импульса вдоль аксона. Медленная скорость передачи и блокирование импульса, как правило, указывают на повреждение миелиновой оболочки, в то время как снижение уровня импульсов – признак аксональной дегенерации.
В сомнительных случаях помочь может биопсия нервов — гистологические изменения в них при прогрессирующей мышечной дистрофии отсутствуют.
В настоящее время принято разделение всех полинейропатий на аксонопатии, в основе патогенеза которых лежит первичное повреждение осевых цилиндров нервов, и миелинопатии, характеризующиеся нарушением функции проводимости вследствие поражения миелиновых оболочек. Однако такое разделение возможно лишь на ранних стадиях патологического процесса, т.к. по мере прогрессирования заболевания развивается сочетанное повреждение как осевых цилиндров, так и миелиновых оболочек нервов [10,14].
В настоящее время тиоктовая (α–липоевая) кислота, в частности Тиогамма, является одним из важных средств в лечении периферической полинейропатии, что подтвердили широкомасштабные многоцентровые многолетние исследования, такие как ALADIN Study (Alpha–Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy) [11].
Тиоктовая кислота, накапливаясь в нервных волокнах:
– снижает содержание свободных радикалов;
– увеличивает эндоневральный кровоток;
– нормализует содержание NO, регулятора расслабления сосудистой стенки (если его много, как при сахарном диабете, то он начинает действовать как свободный радикал);
– улучшает эндотелиальную функцию;
– снижает уровень общего холестерина, увеличивает уровень антиатерогенной фракции липопротеидов (ЛПВП).
Тиоктовая кислота является коэнзимом ключевых ферментов цикла Кребса, что объясняет ее эффективность. Дополнительным преимуществом в механизме действия тиоктовой кислоты считается ее четко зафиксированный эффект утилизации глюкозы.
В исследованиях показано, что применение внутривенных вливаний 600 мг α–липоевой кислоты в течение 3 нед. сопровождается значительным регрессом неврологической симптоматики у пациентов с болевой формой ДП [8,12].
Основные механизмы фармакодинамики тиоктовой кислоты состоят в подавлении образования свободных радикалов, оптимизации энергетического метаболизма нейронов, восстановлении нарушенного эндоневрального кровотока. Результатом такого действия является улучшение проводимости по сенсорным и моторным нервным волокнам [7]. Это подтверждено результатами многоцентрового исследования DEKAN [19]. Так, при длительном наблюдении 73 пациентов было отмечено, что пероральная терапия тиоктовой кислотой ежедневно на протяжении 4 мес. значительно улучшала функциональные параметры кардиальной нервной системы. Результаты исследования ALADIN ІІ (1999) продемонстрировали, что длительная пероральная терапия тиоктовой кислотой статистически значимо улучшает нейрофизиологические показатели, повышая скорость проведения по сенсорным и моторным волокнам. На фоне применения тиоктовой кислоты происходит также стабилизация показателей углеводного обмена. Кроме того, отмечено положительное влияние препарата на клетки печени – уменьшение выраженности морфологических проявлений жирового гепатоза и нормализация биохимических показателей [1,12,20]. Курс терапии тиоктовой кислотой обязательно должен включать 10–15 внутривенных капельных инфузий по 50 мл 1,2% раствора меглюминовой соли тиоктовой кислоты (600 мг тиоктовой кислоты) с последующим приемом таблетированной формы (1–3 таблетки утром натощак в течение не менее чем 1 мес).
В клинической практике широко используется Тиогамма – эффективная лекарственная форма тиоктовой кислоты. Она выпускается в виде таблеток, содержащих 600 мг препарата, раствора для внутривенных инфузий во флаконах, включающих 600 мг препарата в виде меглюминовой соли, и ампулах. При лечении полинейропатии следует начинать именно с внутривенного введения раствора Тиогаммы по 600 мг/сут. на протяжении 1–2, а иногда и 3–х нед. (особенно если речь идет об осложненных формах сахарного диабета). И лишь затем начинаются пероральные приемы в суточной дозе от 600 до 1800 мг на протяжении 2–4 мес. Длительность курса терапии выбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания и эффективности стартовой терапии. Учитывая хронический характер основного патологического процесса, желательно проведение повторных курсов введения препарата.
Препарат Тиогамма характеризуется хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при ее применении не превышает таковую при приеме плацебо. Эти расстройства обычно выражены умеренно и не требуют отмены препарата. Тиогамма может назначаться одновременно с другими лекарствами. Убедительных сведений о возникновении лекарственных взаимодействий предоставлено не было. Хорошая переносимость Тиогаммы является важным стимулом для пациента в выборе для лечения полинейропатий именно этого лекарства.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности применения врачами общей практики препарата Тиогамма в лечении пациентов с нейропатией соматогенного происхождения. Своевременное выявление больных с поражением нервной системы, систематическое их лечение значительно повышают эффективность терапевтических мероприятий.
При наследственных полинейропатиях лечение носит симптоматический характер. При аутоиммунных полинейропатиях цель лечения заключается в достижении ремиссии; а при синдроме Гийена–Барре принципиальное значение имеет поддержка витальных функций. При диабетической, уремической, алкогольной и других хронических прогрессирующих полинейропатиях лечение сводится к уменьшению выраженности симптоматики (в том числе болей) и замедлению течения процесса [9,15].
Один из важных аспектов лечения – лечебная физкультура, направленная на поддержание мышечного тонуса и предупреждение контрактур. В случае развития дыхательных нарушений при синдроме Гийена–Барре и дифтерийной полинейропатии может потребоваться проведение ИВЛ.
Таким образом, в современных условиях в амбулаторной практике у врача есть все возможности для своевременной диагностики и эффективного лечения периферической полинейропатии.
Литература
1. Комелягина Е.Ю., Волковой А.К., Мыскина Н.А., Анциферов М.Б. Сравнительная эффективность различных режимов перорального приема тиоктовой кислоты (Тиоктацид БВ) в терапии болевой формы диабетической дистальной нейропатии // Фарматека. 2006. – № 17. – С. 89–94.
2. Левин О.С. Полинейропатии. Клиническое руководство. – М.: ООО : Медицинское информационное агентство, 2005. – С. 496.
3. Чернышова Т.Е. Мильгамма драже в комплексной терапии диабетической полинейропатии // ТОП–медицина. – 2001. – № 3. – С. 14–16.
4. Ammendola A., Gemini D., Iannacore S. et al. Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a clinical – electroneurographic study // Alcohol. Alcoholism. 2001. Vol. 35 (4). P. 371–388.
5. Backonja M., Serra J. Pharmacologic management part 1: better–studied neuropathic pain diseases // Pain Med. 2004. Vol. 5 (Suppl. 1). P. 28–47.
6. Beltramo E., Berrone E., Buttiglieri S. Thiamine and benfotiamine prevent increased apoptosis in endothelial cells and pericytes cultured in high glucose // Diabetes Metab. Res. Rev. 2004. Vol. 20. P. 330–336.
7. Berrone E., Beltramo E., Solimine C. et al. Regulation of intracellular glucose and polyol pathway by thiamine and benfotiamine in vascular cells cultured in high glucose // J. Biol. Chem. 2006. Vol. 281. P. 9307–9313.
8. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications // Nature. 2001. Vol. 414. P. 813–820.
9. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism // Diabetes. 2005. Vol. 54 (6). P. 1615–1625.
10. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy in the development and progression of neuropathy // Ann. Int. Med. 1995. Vol. 122. P. 561–568.
11. Dyck P.J. Detection, characterizing and staging of polyneuropathy: assessed in diabetics // Muscle Nerve. 1988. Vol. 11. P. 21–32.
12. Dyck P.J., Dyck P.J. B. Diabetic polyneuropathy // Diabetic neuropathy / Eds: P.J. Dyck, P.K. Thomas 2–nd ed. – Philadelphia: W.B. Saunders. 1999. P. 255–278.
13. Gadau S., Emanueli C., Van Linthout S. et al. Benfotiamine accelerates the healing of ischemic diabetic limbs in mice through protein kinase B/AKT mediated potentiation of angiogenesis and inhibition of apoptosis // Diabetologia. 2006. Vol. 49. P. 405–420.
14. Goh S–Y., Cooper M.E. The role of advanced glycation end products in progression and complications of diabetes // J. Clin. Endocronol. Metab. 2008. Vol. 93. P. 1143–1152.
15. Hammes H. P., Du X., Edelstein D. et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy // Nature Med. 2003. Vol. 9. P. 1–6.
16. Harati Y. Diabetic neuropathies: unanswered questions // Neurol. Clin. 2007. Vol. 25 (1). P. 303–317.
17. Haslbeck K.M., Schleicher E., Bierhaus A. et al. The AGE/RAGE/NF–kB pathway may contribute to the pathogenesis of polyneuropathy in impaired glucose tolerance (IGT) // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2005. Vol. 113. P. 288–291.
18. Hillbom M., Wennberg A. Prognosis of alcoholic peripheral neuropathy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1984. Vol. 47. P. 699–703.
19. Hoyumpa A.M. Jr. Mechanisms of thiamin deficiency in chronic alcoholism // Amer. J. Clin. Nutr. 1980. Vol. 33 (12). P. 2750–2761.
20. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management / Ed. by P. Hansson, H. Fields, R. Hill, P. Marchettini. – Seattle, WA: IASP Press, 2001. P. 151–167.
