string(5) "18751"

Введение
Последние десятилетия ХХ века характеризовались непрерывным ростом процента населения пожилого и старческого возраста во многих экономически развитых странах, в том числе и в России.
Многочисленные научные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о существенном изменении морфологии и функции всех систем и органов человеческого организма по мере его старения. На этом фоне значительно увеличивается частота различных заболеваний, меняются их клинические проявления и характер течения, снижается физическая активность людей, возможность самообслуживания, увеличивается риск внезапной смерти. Все это свидетельствует о возрастании значимости геронтологии и гериатрии – направлений медицины, изучающих процессы старения человека, особенности проявления и течения заболеваний, их лечения и предупреждения осложнений у людей пожилого и старческого возраста [7].
Успешное решение этой проблемы немыслимо без обеспечения медицинских работников необходимой диагностической и лечебной информацией.
Наблюдаются ли в крови здоровых людей пожилого возраста изменения, связанные исключительно с возрастом? Ответить на этот вопрос сложно, потому что чем тщательнее врач обследует человека, тем больше заболеваний у него находит. В связи с этим трудно подобрать достаточно большой контингент пожилых лиц, о которых можно было бы с уверенностью сказать, что выявленные в их крови изменения не обусловлены сопутствующими заболеваниями. Однако существуют изменения, которые относят за счет старения, несмотря на то, что причины их возникновения неясны.
С возрастом снижается клеточность костного мозга и увеличивается та доля объема, которая занята жировыми клетками. Так, результаты трепанобиопсии подвздошной кости свидетельствуют о том, что у взрослых людей в возрасте до 65 лет примерно половина костного мозга занята жировой тканью, а позднее около 2/3 костного мозга замещается жиром [Hartsock et el., 1965]. Нужно помнить, однако, что увеличение числа жировых клеток может быть результатом потери костной ткани из–за остеопороза, а не следствием первичной утраты кроветворных клеток.
При старении снижается содержание гемоглобина, которое в среднем составляет 156 г/л у мужчин и 136 г/л у женщин моложе 60 лет, а у людей 96–106 лет – 124 г/л. У женщин уровень гемоглобина с возрастом снижается в меньшей степени. Нет уверенности, что снижение уровня гемоглобина не связано с сопутствующим заболеванием [8].
Анемией обозначается клинико–гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и (в большинстве случаев) эритроцитов в единице объема крови [1]. Частота и распространенность различных анемий неодинакова. Так, наряду с таким распространенным анемическим синдромом (АС), как железодефицитная анемия, существуют более редкие формы анемий (талассемии и др.), относительно мало знакомые практическим врачам, что и порождает диагностические ошибки [4]. В ряде случаев АС является ведущим в клинической картине заболевания, в значительной степени определяя его прогноз (острая гемолитическая или постгеморрагическая анемия), в то время как у других пациентов выявляется умеренно выраженная анемия, практически не влияющая на их состояние [5].
Причины и механизмы развития анемий весьма многочисленны и разнообразны. В основе их развития может лежать как первичное поражение костного мозга (аплазия, лейкозы), так и различные «негематологические» заболевания, разнообразные по своей этиологии, клиническим проявлениям, прогнозу, методам диагностики и лечения [3]. Задача врача заключается в умении своевременно и правильно расшифровать природу АС, выявить лежащее в основе анемии заболевание с целью проведения адекватной терапии (коррекция анемии, лечение основного заболевания, его осложнений и т.д.).
Анемии, основным признаком которых является снижение общего уровня гемоглобина и числа эритроцитов, представляют наиболее распространенную группу заболеваний системы крови. Кроме того, часто анемический синдром сопровождает течение других болезней. Генез анемий различен, клинико–гематологическая симптоматика их разнообразна [2]. В связи с этим вопросы диагностики и лечебной тактики нередко вызывают определенные затруднения, а иногда решаются без учета современных представлений о механизмах развития заболевания, значимости и дифференциальной тактики терапии, особенно у лиц пожилого возраста.
Поводом для обращения больного с анемией к врачу могут быть следующие ситуации:
1. Субъективные проявления анемии (слабость, одышка, головокружение и др.).
2. Признаки обострения основного заболевания вследствие развития сопутствующей анемии (учащение приступов стенокардии при ИБС, появление или усиление признаков сердечной недостаточности у больных с различными поражениями сердца, признаки церебральной ишемии).
3. Признаки основного заболевания, одним из проявлений которого может быть также анемия (уремическая интоксикация при хронической почечной недостаточности, лихорадка у больных сепсисом, геморрагический синдром при апластической анемии и др.).
4. Случайное выявление анемии при относительно удовлетворительном состоянии больного.
Одной из важных задач, решение которой определяет эффективность дальнейшего диагностического поиска при расшифровке неясных анемий, является ориентировочное определение патогенетического варианта АС, т.е. установление основного механизма (не причины) развития анемии у конкретного больного. Среди всех АС условно можно выделить следующие патогенетические варианты:
1. Железодефицитные анемии.
2. Анемии, связанные с перераспределением железа (железоперераспределительные анемии).
3. Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидероахрестические анемии).
4. В12 иди фолиеводефицитные анемии.
5. Гемолитические анемии.
6. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.
Каждый из вариантов характеризуется относительной специфичностью клинико–лабораторных признаков, присущих данному варианту.
Для ориентировочного определения патогенетического варианта АС необходимо проведение обязательных исследований, к которым относятся:
– определение содержания гемоглобина;
– подсчет количества эритроцитов;
– подсчет количества тромбоцитов;
– определение цветового показателя;
– подсчет количества лейкоцитов и формулы крови;
– определение содержания сывороточного железа;
– определение общей железосвязывающей способности сыворотки.
– исследование костного мозга с помощью пункции.
Указанные методы исследования являются практически общедоступными и должны проводиться у каждого больного с АС.
Правильное определение патогенетического варианта АС позволяет врачу сузить круг диагностического поиска, так как определенный вариант АС характерен для соответствующей группы заболеваний (синдромов) с различной этиологией.
Железодефицитные состояния – очень распространенная патология. С ней приходится встречаться врачу любой специальности, и даже если у больного развивается анемия, она не является, за редким исключением, объектом внимания только гематолога.
Железодефицитные состояния обязан распознавать и уметь лечить каждый врач. Именно при таком понимании и отношении можно повысить качество лечебно–профилактической помощи, резко улучшить здоровье нации и поднять ее интеллектуальный потенциал. Однако для этого необходимо решать проблему на уровне современных научных данных.
Фармакокинетика железа
Резорбция. Резорбция железа – это комплексный процесс, еще не изученный во всех деталях. Только приблизительно 10% от поступившего количества железа поглощается организмом. Всасывание происходит в основном в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. При этом различают механизм резорбции для железа, связанного с гемоглобином (которое, в частности, содержится в мясе), и для не содержащих гемсоединений железа. До 20% гема железа поглощается в неизмененном виде мукозной клеткой. Только здесь происходит распад гема и высвобождение железа. По сравнению с этим процент поглощения железа, не содержащего гем (которое в большинстве случаев представлено в трехатомной комплексной форме), составляет только 3–8%. Железо поглощается практически только в двухатомной форме (Fe2+), так как Fe3+ при значении рН, равном 5–7, в верхней части тонкой кишки образует труднорастворимые гидроксиды, которые не могут всасываться. Двухатомные ионы железа поглощаются мукозной клеткой в форме внутрикомплексных (хелатных) соединений железа. Здесь они снова быстро окисляются и связываются с внутриклеточной молекулой–носителем. В соответствии с потребностью определенная часть поглощенного железа выделяется в кровеносное русло. Остаток железа связывается со специфической молекулой–носителем – апоферритином и накапливается в виде ферритина. Если мукозное железо – ферритин – не мобилизуется в период 2–3–суточной продолжительности жизни эпителиальной клетки кишечника, то организм теряет железо из–за десквамации эпителия.
Перенос и накопление. Высвобожденное из мукозной клетки железо в плазме крови после окисления ферроксидазой I связывается с апотрансферрином. После этого осуществляется связывание протеина, иначе при рН=7,4 в плазме крови образовались бы труднорастворимые Fe III–гидроксиды. Связующая емкость всего трансферрина составляет приблизительно 14 мг и, как правило, используется только на 1/3. Основные 2/3 емкости служат в качестве транспортного резерва и образуют так называемую латентную связующую емкость железа. Полная связующая емкость железа (сумма железонасыщенного и железоненасыщенного трансферрина) важна для диагноза многих болезней. Почти все циркулирующее в плазме крови железо, а также большая часть железа во внеклеточном жидкостном пространстве жестко связаны с трансферрином. Трансферрин переносит железо к главным депо организма, в частности, к костному мозгу, где оно связывается эритробластами через специфические рецепторы, и в меньшем объеме – печенью и селезенкой. После эндоцитоза железо в клетки вновь переносится на апоферритин. Ферритин в ретикулоэндотелиальной системе и в паренхиме печени представляет собой форму накопления, которая может свободно использоваться организмом. Благодаря процессу денатурации подгрупп ферритина возникает гемосидерин, в котором содержание железа более высокое, но высвобождение его более медленное. Гемосидерин можно обнаружить чаще всего при избытке железа в организме (например, гемохроматоз); он накапливается, как правило, в печени, селезенке, поджелудочной железе, коже и суставах. По последним данным о механизме перемещения железа, тяжелые металлы (свинец и кадмий) имеют с железом общий механизм резорбции в тонком кишечнике, в силу чего при истощенных резервах железа тяжелые металлы поглощаются вместо железа.
Выделение и регуляция. Особенность обмена железа заключается в том, что организм не в состоянии выделять его излишки. Регуляция баланса железа осуществляется практически только в процессе резорбции. В норме у взрослого человека емкость поглощения ограничена внутриклеточным механизмом резорбции мукозной клетки. Она составляет приблизительно 1 мг, что соответствует почти 10% поступления железа в сутки. При дефиците железа или увеличенной потребности в нем носитель железа может принять до 25% алиментарного железа и передать большую часть непосредственно к апотрансферрину.
Содержание железа в организме человека. Организм взрослого человека содержит около 3–5 г железа в связанной форме. 70% от этого количества содержится в гемоглобине. Поэтому основная доля резорбированного железа переносится к костному мозгу, где оно используется для синтеза гемоглобина проэритробластов. Через 100–120 дней эритроциты в системе моноцитов и макрофагов печени, селезенки и костного мозга распадаются. Высвобождающееся при этом железо используется для образования гемоглобина и других соединений железа, то есть организм не теряет железо. Суточная потребность в железе в целом может быть обеспечена за счет питания. Если баланс железа отрицательный вследствие кровопотерь или пониженной резорбции железа, активизируются депо. Резервная емкость накопителей железа оценивается у женщин 1–1,5 годами, у мужчин – 1,5–2 годами.
Потребность в железе. Поступающее с пищей железо поглощается только на 10% (максимум – до 20%). Поэтому количество поступающего в организм железа должно быть увеличено в 5–10 раз, чтобы покрыть суточную потребность в железе. Потери железа происходят главным образом через стул, а также через мочу, пот, кожу, волосы и ногти. У мужчин и женщин после менопаузы они составляют почти 1 мг в день. Таким образом, потребность в железе у взрослых мужчин и женщин после менопаузы – 1,0 мг в день.
Дефицит железа
Определение. Основным заболеванием, возникающим вследствие дефицита железа, является железодефицитная (сидеропеническая) анемия. Это наиболее часто встречающаяся форма анемии (почти 80%). При этом речь идет о гипохромной анемии, поскольку из–за уменьшенного гемсинтеза уровень гемоглобина снижается сильнее, чем количество эритроцитов.
Различают три стадии дефицита железа:
I. Прелатентный дефицит железа (дефицит резервного железа);
II. Латентный дефицит железа (дефицит транспортного железа);
III. Явный дефицит железа (железодефицитная анемия).
При отрицательном балансе железа сначала активизируются накопители железа ферритин и гемосидерин – тем самым стимулируется резорбция. Поэтому при прелатентном дефиците железа можно обнаружить практически истощенные депо железа, однако показатели железа, трансферрин и гемоглобин крови меняются в пределах нормы, а явные симптомы анемии еще не отмечаются. Если содержание железа в плазме крови и насыщение трансферрина вследствие полного опустошения депо снижаются, то это говорит о латентном дефиците железа в организме. В данном случае уже очевидны признаки недостаточного обеспечения железом эритропоэза. На последнем этапе эритропоэза не происходит обычного образования гемоглобина, вследствие чего гемоглобин периферической крови снижается.
Причины возникновения дефицита железа в организме в пожилом возрасте. Причинами являются четыре основных фактора:
1) уменьшенное поступление железа в организм вследствие недостаточности питания;
2) нарушения резорбции железа: при болезни Крона, при поносах, отсутствии соляной кислоты в желудочном соке; при наличии факторов, тормозящих резорбцию, или отсутствии факторов, способствующих резорбции;
3) повышенная потребность в железе при гемодиализе;
4) повышенные потери железа вследствие:
– кровотечений в желудочно–кишечном тракте (вследствие грыжи; пищеводного отверстия диафрагмы, опухолей; дивертикула, язвенного колита, геморроидальных узлов, из–за приема некоторых медикаментов (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, салициловых препаратов, кумарина, глюкокортикоидов), а также кровотечений из мочеполового тракта и дыхательных путей;
– длительного донорства, различных травм;
– кровотечений при сосудистых изменениях или нарушениях свертывания крови (например, вызванных медикаментами, такими как антикоагулянтные, нестероидные противовоспалительные препараты);
– хронических кровотечений у женщин вследствие меноррагии (миомы матки, эндометриоз).
Выявление дополнительных клинико–лабораторных признаков у больных анемическим синдромом. Важную помощь в расшифровке природы АС оказывает выявление при первичном осмотре больного других (дополнительных) клинико–лабораторных признаков, которые наряду с анемией могут являться проявлением различных заболеваний или синдромов.
Сочетание анемии с другими признаками позволяет строить дальнейший диагностический поиск не только с учетом патогенетического варианта АС (если он установлен), но и в соответствии с дополнительной симптоматикой. Например, при наличии анемии у больного с клинико–рентгенологическими признаками затяжной пневмонии, следует, в первую очередь, предполагать развитие нагноительного процесса в легком (абсцесс, эмпиема); развитие анемии у больного, страдающего хроническим гломерулонефритом, заставляет заподозрить хроническую почечную недостаточность и т.д. В связи с этим врач должен проводить тщательное физикальное обследование больного, правильно интерпретировать и учитывать все данные, полученные при первичном осмотре и общепринятых лабораторных методах исследования, например, аускультативную картину сердца (протодиастолический шум в пятой точке при развитии аортальной недостаточности при инфекционном эндокардите), данные исследования мочи (гематурия у больных гипернефромой, протеинурия при миеломной болезни).
Классификация
железодефицитных анемий
Основу классификаций составляют этиопатогенетические принципы [Идельсон Л.И., 1979]. С этих позиций наиболее удачна классификация, в которой рассматриваются железодефицитные анемии по:
1) форме – алиментарные, постгеморрагические, вследствие повышенного расхода железа, вследствие резорбтивной недостаточности железа, нарушения его транспорта (атрансферринемии) и др.;
2) стадиям;
3) степени тяжести – легкая анемия (Нв 110–109 г/л); среднетяжелая анемия (Нв 90–70 г/л); тяжелая анемия (Нв менее 70).
Клиника
Симптомы. Железодефицитная анемия проявляется общими симптомами анемии, причиной которой, в частности, является дефицит гемоглобина и, как следствие этого, недостаточное обеспечение тканей кислородом.
В соответствии со степенью тяжести анемии отмечаются следующие общеанемические симптомы:
– бледность кожи и слизистых оболочек;
– быстрая утомляемость при физической работе;
– тошнота;
– ослабление способности концентрироваться;
– одышка;
– тахикардия;
– головная боль, головокружение и ортостатический коллапс.
Кроме того, при значительном дефиците железа в тканях (коже, слизистых оболочках и внутренних органах) происходит уменьшение синтеза миоглобина и ферментов, что проявляется сидеропеническими симптомами, к которым относятся:
– болезненные трещины в уголках рта;
– сухая и потрескавшаяся кожа;
– ангулярный стоматит;
– глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости из–за дефицита цитохромоксидазы;
– атрофия слизистой оболочки желудка;
– мышечная слабость, превышающая степень анемии вследствие дефицита глицерофосфатоксидазы;
– нарушения функции желудочно–кишечного тракта (затрудненное глотание, отсутствие аппетита, вздутие кишечника, понос, запоры);
– частые позывы на мочеиспускание и энурез, как проявления слабости мышечных сфинктеров;
– извращения вкусовых и обонятельных ощущений;
– ломкость волос и раннее поседение;
– ломкость, уплощение, поперечная исчерченность ногтей, койлонихия.
Различные исследования показали, что при дефиците железа ослаблена как специфическая, так и неспецифическая иммунная защита организма. Например, снижена активность зависящих от количества железа миелопероксидаз в гранулоцитах, а также секреция лактоферрина. В лимфоцитах можно обнаружить дегенеративные изменения митохондрий, выраженность которых зависит от степени дефицита железа. Следствиями этих процессов являются нарушенный обмен клеток, сокращенный синтез иммуноглобулинов, а также снижение скорости пролиферативного процесса.
Изменения со стороны сердечно–сосудистой системы у больных железодефицитной анемией проявляются при незначительной физической нагрузке одышкой, сердцебиением, тахикардией в 60% случаев. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что при ЖДА происходит нарушение одной из важнейших функций крови – переноса кислорода к тканям с развитием гипоксии тканей и изменением сердечно–сосудистой системы. При железодефицитных анемиях у пожилых лиц при старении наблюдается снижение уровня железа в сыворотке крови и костном мозге, падение эффективности включения железа в эритроциты, что коррелирует со снижением уровня гемоглобина и тяжестью изменений сердечно–сосудистой системы. Наблюдается обострение ишемической болезни сердца, застойная сердечная недостаточность. У больных ЖДА диагностируют безболевую ишемию миокарда, увеличивающуюся по мере нарастания тяжести заболевания. Причиной ее возникновения служит гипоксия миокарда, возрастающая при физической нагрузке. Таким образом, вопрос о взаимосвязи между тяжестью поражения сердечно–сосудистой системы и дефицитом железа у больных ЖДА представляет научный и практический интерес, особенно в отношении обратимости этих изменений.
В различные возрастные периоды ЖДА имеют некоторые отличительные особенности, связанные с причиной их возникновения и характером клинического течения.
Многие женщины после наступления климактерического периода, оставаясь исходно железодефицитными, вынуждены из–за стоматологических проблем, заболеваний желудочно–кишечного тракта переходить на молочно–растительную диету, содержащую недостаточное количество железа. Кроме того, в связи с эндокринной инволюцией стареющего организма теряется гормональный контроль за балансом железа, создается особо выраженная железодефицитность. Об этом следует постоянно помнить терапевтам, так как коррекция железа экономически не накладна, но может существенно улучшить состояние здоровья стареющей женщины.
Пожилые мужчины, имея те же самые проблемы, также переходят в основном на молочно–растительную диету. Но они обладают, хотя и уменьшенным, все же достаточным для контроля за балансом железа количеством андрогенов, поэтому железодефицит у них развивается реже и менее выражен. Концентрация гемоглобина, до 60–65–летнего возраста относительно стабильная, начинает интенсивно снижаться, что сопровождается уменьшением выделения тестостерона. Аналогичные процессы происходят и у женщин, но с более низким (на 3–5 г/л) содержанием гемоглобина, чему соответствует понижение секреции эстрогенов.
У мужчин в старческом возрасте ЖДС и ЖДА встречаются все чаще, желудочно–кишечные (в том числе и геморроидальные) кровотечения становятся у них основной причиной развития манифестных железодефицитных синдромов. Многие к этому сроку имели или имеют онкологическую патологию.
Особого внимания заслуживают те ситуации, когда тяжелая анемия обнаруживается у якобы полностью здоровых лиц пожилого возраста. Если для нее нет видимых причин, то ЖДА может быть первым и относительно ранним симптомом онкологической патологии. Безусловно, прав Л. Идельсон, говоря, что у взрослого мужчины и неменструирующей женщины самая частая причина анемий – кровотечения желудочно–кишечного тракта и что онкологические больные составляют большую часть больных с малокровием.
Существует давно установленная закономерность между количеством эритроцитов в крови и показателем гематокрита, с одной стороны, и показателем гематокрита и СОЭ – с другой. Снижение эритроцитов до 2,5 млн в мкл практически не сказывается на величине СОЭ, но при более низких – прослеживаться определенная зависимость между СОЭ и гематокритом.
Онкологическую настороженность особенно вызывают те случаи, когда при выраженной анемии имеется несоответствие между гематокритом и СОЭ. Обычно при гематокрите, равном 45%, СОЭ составляет 10 мм/ч, при гематокрите 29% СОЭ – 35–40 мм/ч, при гематокрите 20% СОЭ – 50–55 мм/ч, при гематокрите 10% СОЭ – 75–80 мм/ч. В случаях онкологической причины анемии СОЭ всегда в указанных соотношениях повышена. В данной ситуации неадекватное количеству эритроцитов увеличение СОЭ обусловлено появлением в крови фибриногена, реже – гаммаглобулинов или парапротеинов.
Диагностика
Для формальной диагностики железодефицитных анемий обычно достаточно определения уровня гемоглобина, железа сыворотки крови и процента насыщения трансферрина, однако установление тяжести анемии требует проведения обязательного объема исследований.
Лечение
железодефицитных состояний
Диета при железодефицитной анемии. Следует исходить из того, что никакая диета сама по себе не способна привести к устранению дефицита железа, в том числе и анемии, как его симптома. Роль диеты при этом весьма относительна и может иметь значение лишь в стабилизации состояния после того, как манифестный железодефицит будет устранен. Пищевой рацион необходимо упорядочить так, чтобы он содержал продукты, относительно богатые железом. Принципы рационального питания для лиц пожилого и старческого возраста: энергетическая сбалансированность рационов питания по фактическим энергозатратам, антиатеросклеротическая направленность пищевых рационов, максимально разнообразное питание и его сбалансированность по всем основным незаменимым факторам, оптимальное обеспечение пищевых рационов веществами, стимулирующими активность ферментных систем организма, использование в питании продуктов и блюд, характеризующихся легкой ферментной атакуемостью [7].
Содержание железа в продуктах питания. Железо содержится во многих продуктах питания. Особенно богаты железом мясные субпродукты (печень, почки), яичный желток, устрицы, мидии, бобы, орехи, сушеные фрукты и овощи. Гемжелезо из мяса поглощается более активно и относительно независимо от состава пищи. Напротив, даже небольшие количества гемжелеза способствуют биологическому существованию негемжелеза (не менее 20%).
Точно так же многие другие ингредиенты пищи влияют на процесс абсорбции. Так, например, из чая из–за содержащихся в нем дубильных веществ в организм может поступить только 60% железа, из кофе – 40%. Снижение поступления происходит из–за образования труднорастворимых и труднопоглощаемых комплексов.
Показания к проведению лечения препаратами железа в пожилом возрасте. Их применение показано только тогда, когда дефицит железа достоверно диагностирован. Кроме того, лечение препаратами железа показано:
– при дефиците вследствие неправильного и недостаточного питания;
– при хроническом алкоголизме;
– при нарушениях резорбции;
– при кровотечениях.
Применяются в основном пероральные препараты железа. В первом случае применяются, в частности, соли двухатомного железа, которые легче поглощаются. Трехатомное железо Fe3+ может применяться только в комплексе с цитратом и глюконатом, так как оно обладает вяжущим и едким действием и тем самым препятствует собственному поглощению. Предпосылкой для оптимальной биодоступности является высвобождение железа из препаратов в желудке или двенадцатиперстной кишке. Относительно режима приема препарата мнения расходятся. Так как многие составные части в пище препятствуют резорбции, препарат часто рекомендуют принимать натощак. Но чтобы избежать нередко возникающих при этом желудочно–кишечных болей, рекомендуют прием препарата во время еды. Это обеспечивает хороший процент резорбции, в частности, при исключении из пищи молока, кофе, чая, белковых, оксалатных и кисло–растительных продуктов. Продолжительность терапии связана с нормализацией уровня гемоглобина и наполнением депо железа, что происходит по истечении 3 месяцев после нормализации уровня гемоглобина. В зависимости от степени тяжести дефицита железа продолжительность лечения составляет 4–6 месяцев. При затяжных, неустраняемых кровопотерях может потребоваться более длительное лечение. Ввиду способности железа накапливаться в паренхиматозных органах парентеральное применение препарата (внутривенно или внутримышечно) разрешено только в случаях, если оральное применение невозможно (например, при язвенном колите, синдроме мальабсорбции) или когда необходимо компенсировать большой дефицит железа.
Побочное действие и передозировка. При пероральном назначении лекарств сравнительно часто наблюдаются нарушения в желудочно–кишечном тракте, такие как отсутствие аппетита, рвота, понос, запоры. При соблюдении рекомендованных доз неоднократного ежедневного применения и при приеме препаратов во время еды эти нарушения, однако, можно успешно преодолеть. Темная окраска стула не имеет значения.
Парентеральное, в частности, внутривенное применение препаратов железа связано с существенными проблемами. Могут возникнуть тяжелые (вплоть до угрожающих жизни) побочные действия, если в организме перерасходована способность связывать трансферрин. Прежде всего при передозировке возникают рвота, головные боли, судороги, лихорадка, гипотензия (вплоть до сосудистых коллапсов), повреждения сосудов, гемолиз, мышечная боль и боль в суставах. Отмечаются также аллергические реакции с лимфоаденопатией, анафилактическим шоком, кожной сыпью. При внутримышечной инъекции вследствие локального раздражения могут возникать сильные боли в месте инъекции, кожа в этом месте может стать коричневой. Хроническая перегрузка железом приводит к гемосидерозу или гемохроматозу. При этом железо откладывается в паренхиматозных клетках печени, поджелудочной железы, сердца и эндокринных органах в виде гемосидерина, образуется характерная бронзовая пигментация кожи.
Противопоказания. Применение железа противопоказано при кумуляции железа (например, при генетически обусловленном гемохроматозе, хроническом гемолизе), а также при нарушениях использования железа (например, при анемии из–за отравления свинцом, эритробластической анемии, сидероахрестической анемии). При оральной терапии следует соблюдать осторожность при гастрите, язве, тяжелых заболеваниях печени и почек.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Железо легко образует труднорастворимые комплексы. Вследствие этого возможно разнообразное взаимодействие.
Так, например, возможно торможение резорбции тетрациклиновых препаратов, соединений золота и пеницилламинов. Собственной абсорбции препаратов железа препятствуют фосфаты, соли магния и кальция в антацидных препаратах, Н2–антагонисты, тетрациклиновые препараты и холестирамин. Салициловые препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и железо взаимно усиливают свое локально–раздражающее действие в желудочно–кишечном тракте.
Препараты железа – основа заместительной терапии дефицита железа при лечении анемического синдрома. Используют две группы этих препаратов – содержащие двухвалентное или трехвалентное железо. В связи с тем, что большинство препаратов двухвалентного железа хорошо всасывается в кишечнике, обычно их назначают внутрь. Парентерально препараты железа назначают только по специальным показаниям, к которым относятся:
– патология кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.);
– абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота), не позволяющая продолжать дальнейшее лечение;
– необходимость быстрого насыщения организма железом, когда больным с железодефицитной анемией планируются оперативные вмешательства;
– лечение эритропоэтином, когда резко, но на короткое (2–3 часа после введения эритропоэтина) время возрастает потребность в железе в связи с его активным потреблением эритроцитами.
В норме из лекарственных форм всасывается не более 10–12% содержащегося в них железа. При дефиците железа показатель всасываемости возрастает в три раза. Повышению биодоступности железа способствует присутствие аскорбиновой и янтарной кислот, фруктозы, цистеина и др., а также использование в ряде препаратов специальных матриц, замедляющих высвобождение железа в кишечнике. Всасывание железа может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция и др.), а также при одновременном применении ряда лекарств (тетрациклины, альмагель, фосфалюгель, препараты кальция, левомицетин, пеницилламин и др.).
Оптимальная суточная доза для препаратов железа должна соответствовать необходимой суточной дозе двухвалентного железа, составляющей для взрослых – 200 мг/сут. Применение меньших доз препаратов не дает адекватного клинического эффекта. Контроль эффективности терапии является обязательным компонентом рационального применения железосодержащих препаратов. В первые дни лечения проводится оценка субъективных ощущений, на 5–8 день обязательно определение ретикулоцитарного криза (2–10–кратное увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением), на 3–й неделе – прироста гемоглобина и числа эритроцитов. Отсутствие ретикулоцитарного криза свидетельствуют либо об ошибочном назначении препарата, либо о неадекватной дозе. Нормализация уровня гемоглобина происходит обычно к концу первого месяца лечения (при адекватных дозах препаратов). Однако с целью насыщения депо железа рекомендуется применение половинной дозы железосодержащих препаратов (около 100 мг Fe2+ в сутки) на протяжении еще 4–8 нед. Насыщение депо определяют с помощью комплексного биохимического исследования, а при невозможности проведения лечение проводят эмпирически.
Пероральные препараты железа. Основой патогенетической терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь. Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только двухвалентное железо) составляла 100–300 мг. В связи с этим при выборе препарата железа и определении его суточной дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но и на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате: Хеферол – 100 мг, Гемофер пролангатум – 105 мг, Ферронат – 10/1 мл, Ферлатум – 2,6/1 мл, Фефол – 47 мг, Ферроград – 105 мг, Ферретаб – 50 мг, Ферроплекс – 10 мг, Фенюльс – 45 мг, Тардиферон – 80 мг, Гинотардиферон – 80 мг, Актиферрин – 34,5 мг, Мальтоферфол – 100 мг, Феррум лек – 50 мг/5 мл, Сорбифер Дурулес – 100 мг.
Основные требование, предъявляемые к современным препаратам железа: Высокое содержание Fe2+ в одной таблетке препарата, хорошая биодоступность железа, хорошая переносимость, минимум побочных эффектов, удобный режим дозирования.
Преимущества препарата Сорбифер Дурулес: содержание Fe2+ – 100 мг, аскорбиновая кислота усиливает всасывание Fe2+, уникальная технология Дурулес способствует длительному и равномерному выделению железа из таблетки, отсутствуют пиковые концентрации, принимается 1–2 таб. в день, что обеспечивает высокую комплаентность лечения.
Высокое содержание двухвалентного железа в препарате Сорбифер Дурулес, его высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость с минимальными побочными явлениями позволяют рекомендовать его для широкого использования в лечении железодефицитных анемий.
Предпочтительнее назначение препаратов с более высоким содержанием двухвалентного железа (например, Сорбифер Дурулес) в связи с удобством приема для больных (1–2 раза в сутки вместо 3–4 раз). Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин и др. усиливают всасывание железа. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды. Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, фитин, соли кальция, танин), а также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклины, альмагель и др.) всасывание железа может уменьшаться. Скорость высвобождения железа постоянна в течение суток и обеспечивает постоянство плазменной концентрации препарата, уменьшая одновременно число осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта. В случаях назначения препаратов железа в достаточной дозе на 7–10 день после начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз). Субъективное улучшение состояния больных начинается уже через несколько дней после назначения препаратов железа еще до наступления ретикулоцитарного криза. Прирост уровня гемоглобина наблюдается лишь через 3–4 недели от начала лечения, однако в ряде случаев сроки нормализации содержания гемоглобина затягиваются и могут достигать 6–8 недель. Иногда прирост гемоглобина происходит внезапно, скачкообразно. Индивидуальные колебания могут быть связаны с выраженностью ЖДА и степенью истощения запасов железа, а также с сохраняющейся или не полностью устраненной причиной ЖДА (хронические кровопотери и др.).
Побочные эффекты и осложнения медикаментозного лечения. Среди побочных эффектов на фоне применения препаратов железа внутрь наиболее часто возникает анорексия, появляются металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже поносы. Развитие поносов связано с образованием в кишечнике сернистого железа из сероводорода, который активно стимулирует функцию толстого кишечника. Серьезные осложнения могут возникать при парентеральном введении препаратов железа – флебиты, потемнение кожи в месте инъекции, постинъекционные абсцессы, стенокардия, гипотония, нередко – аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка, анафилактический шок), при передозировке – развитие гемосидероза внутренних органов. Следует отметить, что выраженные побочные эффекты появлялись обычно при применении таких в настоящее время не использующихся препаратов, как гемостимулин, восстановленное железо. Современные препараты железа для приема внутрь, как правило, могут вызывать незначительные побочные эффекты, не требующие их отмены или перехода на парентеральный путь введения. Тошнота и рвота уменьшаются при приеме препаратов после еды.
Особенности терапии
пожилых больных
Лечение больных с различными вариантами ЖДА имеет свои особенности и требует учета многих факторов, в частности, характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных, степени выраженности анемического синдрома, дефицита железа и т.д.
ЖДА у лиц пожилого и старческого возраста может иметь полиэтиологический характер. Так, причинами развития анемии могут быть хронические кровопотери на фоне опухолевого процесса, чаще в толстом кишечнике, трудно выявляемом у стариков, нарушение всасывания, алиментарная недостаточность железа и белка. Возможны случаи сочетания ЖДА и В12–дефицитной анемии. Если по объективным обстоятельствам не представляется возможным установить причины ЖДА у пожилых (тяжесть состояния, декомпенсация сопутствующей патологии, отказ от обследований и др.), то следует назначить пробное лечение препаратами железа внутрь, желательно с высоким содержанием двухвалентного железа (Сорбифер Дурулес) и в комбинации с витамином С. Ориентиром для дальнейшего продолжения лечения может быть повышение количества ретикулоцитов по сравнению с исходным через 10 дней после начала лечения.
На фоне назначения препаратов железа могут возникать или усиливаться часто встречающиеся в пожилом возрасте запоры, в связи с чем целесообразно включение в пищевой рацион продуктов, богатых клетчаткой. Наряду с препаратами железа больным с сопутствующей ИБС рекомендовано назначение антиоксидантов (токоферол). Важно помнить, что признаки ЖДА могут появиться у больных с В12–дефицитной анемией, при успешном лечении последней стимуляция эритропоэза требует повышенного расхода железа, запасы его могут быть снижены. Проявляется такая ситуация отсутствием прироста гемоглобина при положительном феномене ретикулоцитарного криза, сменой высокого цветового показателя на низкий, появлением гипохромии эритроцитов при исходной гиперхромии. Назначение препаратов железа быстро устраняет возникшую ЖДА.

Литература
1. Воробьев А.И. «Руководство по гематологии», Москва, 2002 г.
2. Воробьев А.И. «Руководство по гематологии в 2–х томах», Москва, 1985 г.
3. Воробьев П.А. «Анемический синдром в клинической практике», Москва, 2001 г.
4. Дворецкий Л.И. «Железодефицитные анемии», Москва, 1998 г.
5. Дворецкий Л.И., Воробьев П.А. «Дифференциальный диагноз и лечение при анемическом синдроме», Москва, 1993 г.
6. Романова А.Ф. «Справочник по гематологии», Киев «Здоровье», 1997 г.
7. Мелентьев А.С. «Гериатрические аспекты внутренних болезней», Москва, 1995 г.
8. Денхэм М.Дж. «Болезни крови у пожилых», Москва «Медицина», 1989 г.