string(5) "18731"

Современные гормональные контрацептивы подразделяют в зависимости от состава и способа их применения. Их классификация представлена на рисунке 1.
Комбинированные эстроген–прогестагенные средства принято называть «комбинированными оральными контрацептивами» (КОК; Combined oral соntraceptive, COC). В каждой таблетке КОК содержится эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента современных КОК используется этинилэстрадиол, который представлен в различных дозах. По активности этинилэстрадиол незначительно превосходит местранол (последний частично трансформируется в организме женщины в этинилэстрадиол).
Прогестагенный компонент большинства КОК представлен производными 19–нортестостерона:
• 1 поколение прогестагенов – норэтинодрел; норэтистерон, этинодиол диацетат, норэтинодрон, линестренол (эстраны);
• 2 поколение – левоноргестрел, норгестрел (гонаны);
• 3 поколение – дезогестрел, гестоден, норгестимат (гонаны);
а также производными 17a–гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат.
Сравнительно недавно появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест («гибридный» прогестаген, производное 19–норстероидов) и дроспиренон (производное 17a–спиронолактона).
Спектр фармакологической активности прогестагена определяется по величине собственного гестагенного эффекта, а также наличием или отсутствием частичной андрогенной, антиандрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активности (табл. 1).
Левоноргестрел – наиболее сильнодействующий представитель 19–норстероидов. В малых дозах (до 125–150 мкг) он обладает средней андрогенной активностью. Андрогенная активность гестадена, дезогестрела и норгестимата значительно снижена по сравнению с левоноргестрелом. Эти соединения характеризуются низкой частотой побочных реакций андрогенного типа, не нарушают метаболизм липидов (в меньшей степени снижают липопротеины высокой плотности), не оказывают влияния на массу тела. Для производных 19–норстероидов характерно сильное прогестагенное действие на эндометрий, которое определяется степенью сродства к рецепторам прогестерона. Новые дериваты 19–норстероидов, будучи химически близки к левоноргестрелу, обладают более выраженным селективным действием на рецепторы прогестерона. Гестоден – наиболее сильный среди новых прогестагенов. Благодаря этому доза гестодена в КОК снижена до минимальной. В таблице 2 представлены дозы различных прогестагенов, необходимые для трансформации эндометрия и подавления овуляции (антигонадотропный эффект), а также их биологическая доступность (часть принятой внутрь дозы, которая после прохождения через печень достигла системного кровотока).
В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенного – до 50–150 мкг, что в соотношении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5–1/10. В настоящее время препараты, содержащие менее 35 мкг, называют низкодозированными (низкодозовые), а менее 30 мкг – ультра–низкодозированными (ультра–низкодозовые или микродозовые). КОК с более высокой дозой эстрогенов целесообразно использовать не для предупреждения беременности, а с целью лечения ряда гинекологических заболеваний.
В зависимости от схемы комбинации эстрогена и прогестагена выделяют монофазные и многофазные КОК. В монофазных КОК доза эстрогена и прогестерона на один цикл приема неизменна, в многофазных КОК соотношение эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла вариабельно (2 вида таблеток – двухфазные, 3 вида таблеток – трехфазные) (табл. 3).
В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием и поэтому отличаются как структурой побочных реакций, так и биологическим действием на организм.
Механизм контрацептивного действия КОК хорошо изучен. Контрацептивное действие комбинированных эстроген–гестагенных препаратов основано на синергизме центрального и периферического механизмов, т.е. на подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо–гипофизарно–яичниковую систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. Степень воздействия на систему гипоталамус–гипофиз–яичники–матка зависит от дозы, состава, длительности применения препарата, а также исходного функционального уровня этой системы.
Согласно Европейской Ассоциации по проведению клинических испытаний побочными эффектами являются вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, используемых для профилактики, диагностики и терапии заболеваний или для изменения физиологических функций.
Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. По данным эпидемиологических исследований, риск нарушения здоровья женщины на фоне приема низкодозированных КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта. В таблице 4 приведена классификация побочных эффектов КОК.
После прекращения приема КОК восстановление функции системы гипоталамус–гипофиз–яичники происходит достаточно быстро. Свыше 85–90% женщин после отмены КОК способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.
КОК подбирается женщинам строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Для подбора КОК используют схему 1.
В таблицах 6, 7 изложены основные принципы подбора КОК.
Рекомендации пациенткам, применяющим КОК:
1) соблюдать режим приема препарата – не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7–дневного интервала;
2) таблетку препарата принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая молоком (для предупреждения тошноты) или водой;
3) если опоздание в приеме таблетки составило менее 12 часов, контрацептивная защита не снижается; необходимо принять таблетку как можно скорее – следующая принимается в обычное время;
4) если опоздание в приеме таблеток составило более 12 часов (интервал с момента приема последней таблетки больше 36 часов; пропущено 2–4 таблетки), контрацептивная надежность препарата может быть снижена. В этом случае следует руководствоваться следующими правилами: прием препарата не должен быть прерван более чем на 4 дня; для обеспечения адекватного подавления гипоталамо–гипофизарной системы требуется 7 дней непрерывного приема таблеток. Таким образом, риск наступления беременности возрастает с каждой пропущенной таблеткой, и риск наиболее высок при пропуске таблеток в начале и/или в конце упаковки. Следовательно, при опоздании в приеме таблеток более чем на 12 часов надлежит:
• пропущен прием таблеток в течение первой недели – 1–7 дни: принять первую пропущенную таблетку, как только вспомните о ней (при желании придерживаться своего графика приема таблеток, остальные пропущенные таблетки принимать не следует), очередную – принять в обычное время (даже если это означает прием двух таблеток одновременно), в дальнейшем продолжить обычный прием по одной таблетке в день; однако следует воспользоваться дополнительным барьерным методом предохранения от беременности (презерватив) в течение следующих 7 дней;
• пропущен прием таблеток в течение второй недели – 8–14 дни: следует поступить так же, как при пропуске таблеток в течение первой недели, однако в использовании дополнительных методов контрацепции нет необходимости;
• пропущен прием таблеток в течение третьей недели – 15–21 дни: принять первую пропущенную таблетку, как только вспомните о ней (при желании придерживаться своего графика приема таблеток, остальные пропущенные таблетки принимать не следует); очередную таблетку принять в обычное время (даже если это означает прием двух таблеток одновременно); не делать 7–дневного перерыва (кровотечение отмены, т.е. менструальноподобная реакция не наступит, пока продолжается прием препарата из следующей упаковки, но могут наблюдаться скудные («мажущие») выделения); если после погрешностей в приеме препарата (пропуск приема таблеток) менструальноподобная реакция не наступает, следует исключить беременность;
5) при отсутствии менструальноподобной реакции продолжить прием контрацептивов по обычной схеме и обратиться к врачу (возможна беременность или так называемая «посттаблеточная» аменорея);
6) одновременное применение антибиотиков гризеофульвина и рифампицина, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК (вследствие активации метаболической функции печени), что клинически проявляется межменструальными кровянистыми выделениями (по рекомендациям ВОЗ указанные препараты относятся к 3 классу приемлемости);
7) после прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле («rebound»–эффект), поэтому при незаинтересованности в зачатии следует употребить другие методы контрацепции;
8) приостановить прием КОК за 6 недель до предстоящей плановой операции; при экстренном хирургическом вмешательстве прием препарата можно продолжить, предупредив об этом хирурга;
9) при планировании беременности – беременность может наступить уже в первом цикле после отмены препарата; эпидемиологические исследования не выявили повышения частоты врожденных аномалий у детей, матери которых ранее принимали КОК, а также при возникновении беременности на фоне применения КОК, если препараты были отменены сразу же после подтверждения беременности;
10) при переходе на применение препарата с таким же или большим содержанием гормонов следует выдержать стандартный 7–дневный интервал:
• при переходе на низкодозированный КОК прием первой таблетки начинают на следующий день после приема последней таблетки «старого» препарата;
• при переходе от монофазных к многофазным препаратам возможно появление более обильной и болезненной менструальноподобной реакции;
• с мини–пили можно перейти в любой день без перерыва;
• при переходе с инъекционной формы гормональной контрацепции – КОК следует принимать с того дня, когда была бы сделана следующая инъекция, а с имплантированной – прием КОК начинают в день удаления импланта;
11) при появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще одну таблетку; диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции;
12) какие–либо жалобы, возникшие на фоне приема КОК, следует обсудить с врачом; при внезапной, локализованной, сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм рт.ст. – незамедлительно прекратить прием препарата;
13) возможны скудные межменструальные кровянистые выделения в первые месяцы приема препарата, поэтому оценка любого нерегулярного кровотечения является значимой только после периода адаптации, составляющего 3 цикла; если их появление вызывает эмоциональный дискомфорт, рекомендуется применение КОК с более высокой дозой эстрогена; при кровотечении в более поздние сроки – следует обратиться к врачу для установления причины их возникновения;
14) при болях в молочных железах и/или их напряженности – следует рекомендовать одновременный прием витамина Е (600 ЕД/сут.) (возможно назначение бромокриптина – по 2,5 мг/сут. или даназола – по 20 мг/сут.);
15) при появлении выделений из молочных желез (галакторея) – определить количество выделений; провести их цитологическое исследование; определить уровень пролактина, хорионического гонадотропина в крови; перейти на КОК с более низкой дозой эстрогена или другой метод контрацепции; после прекращения применения КОК галакторея самопроизвольно купируется, если она была вызвана приемом КОК.

Литература
1. Гормональная контрацепция. Под ред. Прилепской В.Н., Москва, «МЕДпресс», 1998
2. Кашежева М.О. Современные гормональные контрацептивные средства (в помощь начинающему врачу). Гинекология, 2002, т.4, №3
3. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика борта и лечение его осложнений. Гинекология, 2002, т.4, №3
4. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. Москва, «Триада–Х», 1998
5. Современные методы контрацепции. Справочное пособие для врачей. Под ред. Прилепской В.Н., Москва, 1998
6. Стерилизация женщин. ВОЗ, Женева 1994.
7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Современные методы контрацепции. «Медицина», 1997
8. Шарапова О.В., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Современные методы профилактики абортов. МЗ РФ, 2004
9. Brechin S. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is associated with a decreased risk of delayed conception. J. Hum. Reprod., 2002, 17, 2754–2761
10. Elstein M., Furniss H.A. Advances in oral hormonal contraception. In book: Fertility and Sterility. A current overview. Ed.by Hedon B., Bringer J., Mares P. Montpellier, France, 1995, 25–29
11. Hatcher R.A., Trussell J., Stewart F., Cates Jr.W., Stewart G.K., Guest F., Kowal D. Contraceptive technology (17th edition). New York, «Ardent Media Inc.», 1998.
12. Kacmar J.E. New contraception options. Med. Health R I., 2003, 86(1), 6–8
13. Miller W.B., Pasta D.J. Motivational antecedents to contraceptive method change following a pregnancy scare: a couple analysis. Soc. Biol. 2001, Fall–Winter, 48(3–4), 256–277
14. Newton J.R. Classification and comparision of the contraceptives containing new generation progestagens. Human Reprod., 1995, 1, 3, 231–263
15. Paukku M., Quan J., Darney P., Raine T. Adolescents’ contraceptive use and pregnancy history: Is there a pattern? Obstet Gynecol., 2003, 101(3), 534–538
16. Petersen K.R., Sidelmann J., Skouby S.O. et al. Effects of monofasic low–dose oral contraceptives on fibrin formation and resolution in young women. Am. J. Obstet.Gynecol., 1993, 168, (1 pt1), 32–38
17. WHO. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Second edition