string(5) "18854"

Герпес–вирусная инфекция – является типичной сексуально–передаваемой инфекцией. Ее «вклад» в этиологию инфекций плода и новорожденного продолжает изучаться.
Это объясняется рядом причин. Во–первых, герпес–вирусная инфекция наиболее распространена среди заболеваний передаваемых половым путем. Специфические противовирусные антитела к ВПГ в странах Западной Европы выявляются с частотой более 80 случаев 100 тыс. населения, а в США – около 200 на 100 тыс. Заболеваемость в Москве, очевидно, находится на том же уровне, что и в Европе; точной регистрации, однако, не проводится (9074 на 100 тыс. населения).
Во–вторых, высокая летальность у новорожденных (до 90% у больных генерализованной инфекцией при отсутствии химиотерапии) и тяжелые психоневрологические повреждения.
Нами в течение ряда лет проводились многосторонние исследования и проведен анализ сероэпидемиологических исследований, проведенных за 8 лет (с 1995–1999 гг. и раздельно с 2000–2002 гг.).
Сероэпидемиологические исследования являются наиболее точными, так как основой является выявление защитных антител.
На основании исследований специфических иммуноглобулинов установлено, что в последние годы (2000–2002) у женщин, родивших детей с внутриутробной инфекцией, частота циркуляции перинатальных патогенов (ВПГ – 97%, ЦМВ – 90%; Chlam. Tr. – 60%) на таком же высоком уровне, как и в предыдущие 5 лет (1995–1999).
Одновременно у этих же матерей выявляется персистенция в моче, молоке (30–45%) перинатальных патогенов (ВПГ, ЦМВ), вызывающих серьезные инфекции у их новорожденных. Реже удается обнаружить и антиген Mycoplasma hominis (до 17%).
Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о перманентно высоком уровне циркуляции у женщин репродуктивного возраста серьезных перинатальных патогенов, вызывающих жизнеугрожающие инфекции у их новорожденных, и об отсутствии контроля в течение последних лет за сексуально–передаваемыми инфекциями у женщин.
Определена роль Mycoplasma hominis в этиологии бронхолегочных инфекций (до 17%); последнее особенно часто обнаруживается у недоношенных детей в постреанимационном периоде, особенно после длительной ИВЛ. Этот возбудитель (до 30%) сочетается с другими патогенами (ВПГ II и ЦМВ).
Установлено, что в 60% случаев имеются одновременно специфические антитела к нескольким перинатальным патогенам, особенно к ВПГ II и ЦМВ, а иногда к антигенам хламидий и уреаплазмам. Доля смешанных инфекций значительна и будет расти. Выявление лидирующего возбудителя сложно и требует дополнительных исследований.
Анализ результатов показал, что герпес–вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности, свыше 50% поздних выкидышей и занимают второе место по тератогенности после вируса краснухи. Внутриутробная герпес–вирусная инфекция – социально–обусловленная, неуправляемая причина перинатальной смертности и ранней психоневрологической инвалидности: ДЦП, эпилепсии, гемипарезов, слепоты и др. Вирус простого герпеса, при заражении им плода на раних сроках приводит к ранней гибели плода, выкидышам, развитию гидроцефалии и др. Нами было установлено, что герпетическая инфекция – важнейшая причина тяжелых повреждений ЦНС, легких, надпочечников, сердца и др.
Было установлено, что у новорожденных, родившихся через инфицированный родовой канал (ВПГ2) в III триместре беременности риск заражения составляет 40–60%, в зависимости от контингента госпитализированных женщин. Установлено, что кесарево сечение у женщин с рецидивом генитального герпеса в III триместре беременности в 30% случаях не предохраняет новорожденного от заражения герпетической инфекцией.
Внутриутробная герпес–вирусная инфекция – это осложения генитального герпеса (ВПГ – вирус герпеса простого 2 типа) у беременной женщины. Среди инфицированных новорожденных, родившихся у матерей с первичной формой генитального герпеса (ВПГ2) риск смерти или развития серьезных неврологических последствий оценивается до 50%.
Внедрение химиотерапии ацикловиром, первые успехи в лечении этой инфекции резко повысили интерес к диагностике этой инфекции. Она стала одной из важных проблем медицинской вирусологии.
Нами были использованы и оценены почти все диагностические методы. Используемые в клинической практике диагностические методы неоднозначны, особенно в применении к новорожденным детям. В связи с этим нами постоянно ведется их оценка и поиск наиболее целесообразной интерпретации.
Классический метод с использованием детекции нарастания в 4 и более раз специфических IgG–антител вначале и спустя 12–14 дней нами не применяется, хотя у взрослых он является наиболее достоверным и точным. Новорожденный не способен синтезировать антитела класса IgG; последние переходят трансплацентарно от матери к плоду, только, начиная с 32 недели беременности.
Выявление вирус–специфических антигенов (вирусов) в культуре клеток также не используется даже для научных целей из–за своей дороговизны, что послужило поводом к разработке и внедрению специфической диагностической технологии, пригодной для выявления врожденных инфекций у новорожденного ребенка. В ее основе лежит адаптация перспективных и новейших методов: ИФА («лантанидный» метод), PCR и др., при которых использовались зарубежные и отечественные тест–системы для выявления противовирусных иммуноглобулинов IgG и IgM. Исследования проводились с Институтом вирусных препаратов РАМН, вирусологической лабораторией ГосНИИ биологического приборостроения, лабораторией иммунологии Центра и др.
Разработанная и действующая система диагностики в отделении патологии новорожденных соответствует Европейскому стандарту. Результаты исследований позволили нам высказать ряд положений:
1. Ориентация только на выявление специфических иммуноглобулинов IgM при герпетической инфекции, особенно у новорожденных, практического значения не имеет, т.к. заражение плода может произойти в различные сроки беременности, а период полураспада этих антител весьма невелик.
2. Одновременное выявление специфических иммуноглобулинов IgG в крови матери и новорожденного и вирус–специфического антигена ВПГ – наиболее реальный, надежный и достоверный метод диагностики, но не всегда возможный из–за трудностей детекции антигена.
3. Одновременное иммунологическое обследование матери (определение специфических IgG и IgM), а при необходимости и в динамике (через 10–12 дней) является классическим и достоверным дополнительным методом, позволяющим уточнить этиологию инфекции у новорожденного.
4. Результаты исследования показали, что при генерализованной герпес– и цитомегаловирусных инфекциях и тяжелой нейроинфекции у новорожденных часто выявляется (до 40–60%) вирус–специфический антиген, при низких цифрах противогерпетических антител IgG как у новорожденных, так и у их матерей. В этих случаях антитела связываются большим количеством антигенов. Этот важный факт следует учитывать при диагностическом обследовании всех больных с тяжелой формой инфекции.
– У новорожденных с генерализованной инфекцией, особенно с тяжелыми церебральными повреждениями следует выявлять вирус–специфический антиген (ИФА, метод иммунофлюоресценции, лантанидный и др.) или проводить детекцию вирусной ДНК методом ДОТ–гибридизации с биотированным ДНК зондом, PCR в ликворе, в моче, крови. В этом случае удается выявить антиген ВПГ до 45% (PCR). Одновременное выявление специфических иммуноглобулинов IgG и IgM в крови и ликворе у ребенка и в крови матери в динамике.
5. Находки антител в низкой концентрации или отсутствие IgM в первом обследовании не могут служить основанием для прекращения специфической терапии ацикловиромом и иммуноглобулинами новорожденных при весомых клинических данных (например, кисты в перивентрикулярных регионах). У больных новорожденных с подтвержденной герпес–вирусной этиологией одновременно до 80% случаев (в последние 5 лет – до 100%) циркулируют специфические противовирусные иммуноглобулины IgG к антигенам ЦМВ и в 20% случаев – к хламидиям. Это свидетельствует об общих путях передачи инфекции у их матерей и их общей социальной обусловленности.
Герпес–вирусная и ЦМВ–инфекции у взрослых – рецидивирующие, латентные инфекции. Вследствие рецидивов – иммунологический ответ при этой инфекции развивается по «типу вторичного иммунологического ответа». Последний сопровождается гиперпродукцией противовирусных IgG–иммуноглобулинов, которые следует использовать для специфической диагностики. К этому же приближается и цитомегалия, хотя есть и особенности.
8. Одновременное выявление противогерпетических IgG и положительной PCR – могут служить веским диагностическим аргументом. Объективные клинико–анамнестические данные (например, наличие генитального герпеса у матери и энцефалита у новорожденного), выявление противовирусных IgG – другой достоверный диагностический аргумент. В обоих случаях определение противогерпетических IgG–антител, с учетом данных анамнеза и клиники может служить показанием к энергичной противовирусной терапии.
9. Окончательная интерпретация иммуновирусологических результатов должна осуществляться с одновременной оценкой эпидемиологического анамнеза матери, отца, возможных иммуносупрессивных воздействий, особенно при использовании репродуктивных технологий и особенностей клиники инфекции у ребенка. Особенно четко разработаны диагностические технологии герпес и цитомегаловирусной этиологии.
Результаты исследований показали, что имеются веские основания подозревать герпетическую инфекцию уже на основании учета перинатальных факторов, особенностей клиники, данных УЗИ и назначать противовирусную специфическую терапию по «подозрению», не дожидаясь результатов вирусологических исследований. Терапия по «подозрению» – это активное предупреждение тяжелых возможных повреждений мозга у новорожденного и наступления у него ранней инвалидности.
Нами были использованы почти все методы; в практических условиях можно ограничиться только частью из них.
Особенности диагностики
повреждений нервной системы
Для выявления роли вируса герпеса в этиопатогенезе повреждений мозга у новорожденных, нами была разработана и внедрена специфическая диагностическая технология. С этой целью нами были использованы иммуноферментная тест–система для выявления противовирусных антител IgG и IgM одновременно в крови и ликворе новорожденного; при этом в динамике одновременно обследовалась мать (кровь, шеечная слизь). Использовался также биотехнологический метод – ДНК–гибридизации (биотинированным ДНК–зондом) и метод полимеразной цепной реакции. Вирусспецифические антигены (ВПГ I и ВПГ II) выявлялись в крови и ликворе ребенка. Окончательная диагностика осуществлялась с учетом клинико–иммунологических факторов и причин внутриутробного инфицирования. В постановке диагноза огромное значение имеет учет иммуно–супрессивных факторов у беременной (применение дексаметазона, метилпреднизолона до и во время беременности из–за гиперандрогении, миастении и др.).
Иммунологические исследования проводились в Институте вирусных препаратов РАМН [Эбралидзе Л.К.], в Институте биологического приборостроения [Помелова В.Г.], а также в лаборатории иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии [Файзулин Л.З.].
Было установлено, что наиболее достоверным методом диагностики являются одновременное выявление противовирусных IgG и IgM и одновременно вирусосодержащего антигена, особенно у больных с тяжелой формой инфекции и церебральной патологией.
Показано, что у больных с генерализованной формой с энцефалитом имеет место низкий уровень специфических антител, что ведет к диссеминации вируса в крови и повреждению мозга, легких, надпочечников, сердца и других жизненноважных органов.
Низкий уровень специфических противовирусных антител свидетельствует о необходимости одновременного использования других методов диагностики: ДНК–гибридизации, полимеразной цепной реакции, иммунофлюоресценции и других методов, направленных для выявления вирус–специфических антигенов. Этиологическую диагностику церебральных повреждений следует осуществлять на основании определения антител в крови и ликворе. Огромное диагностическое значение имеет выявление антигенов вирусов герпеса и ЦМВ в ликворе, крови и в моче.
Диагностическая значимость определения специфических противовирусных антител в ликворе оказалась особенно ценной. Есть все основания считать их интратекального происхождения, с учетом способности вируса герпеса внедряться и размножаться в нервной ткани и там проявлять свою жизнедеятельность. Противовирусные иммуноглобулины IgG были обнаружены почти у всех больных, сопровождавшихся морфологическими изменениями в головном мозге, выявляемыми при УЗИ мозга. Неоднократное определение антител в ликворе и повышение их уровня в последнем анализе свидетельствует об их накоплении.
Существенное нарастание содержания противогерпетических иммуноглобулинов IgG в ликворе, но одновременное отсутствие подъема антицитомегаловирусных иммуноглобулинов служат веским основанием подозревать герпес–вирусную этиологию.
Надо сказать, что единственно четким абсолютно достоверным методом диагностики является биопсия пораженного участка мозга и изоляция вируса в культуре тканей. Такие исследования проводились в Великобритании, США. В настоящее время биопсия участков пораженного мозга для установления роли вируса герпеса осуществляется в Бразилии. Биопсию мозга новорожденного, даже при наличии значительного некротизирующего участка мы не проводили, во–первых, по соображениям гуманности, во–вторых, этиологию можно установить и на основании определения противогерпетических иммуноглобулинов в биологических средах ребенка и матери, а также РСR.
Определение в ликворе вирусного генома с помощью полимеразной цепной реакции (РСR) имеет наибольшее значение (60–90% положительных реакций) в период пика остроты процесса (наличие жидкостных кист). То же самое следует упомянуть и o ДНК–гибридизации. В перспективе было бы крайне важно определять специфические противовирусные иммуноглобулины IgA; находка их в ликворе всегда свидетельствует лишь о непосредственном синтезе только в тканях мозга.
Для постановки диагноза необходимо подчеркнуть важность учета анамнеза матери: наличие у нее генитального герпеса, рецидивов в III триместре беременности и иммуносупрессивных факторов. Последнее является веским основанием экстренного и особо тщательного обследования (поиски специфических антител и вирус–специфических антигенов) новорожденного, особенно при наличии повреждения ЦНС. Важное значение имело одновременное иммунологическое обследование матери и выявление у последней специфических антител к перинатальным патогенам.
Помимо иммунологических результатов нами проведен анализ клинико–эхоэнцефалографических данных 570 больных с подтвержденной герпес–вирусной и смешанной (герпес–цитомегаловирусной) инфекциями.
В анамнезе матерей у 68% отмечены иммуносупрессивные факторы до и во время беременности (дексаметазон, метилпреднизолон). В 90% случаев отмечены факторы внутриутробного инфицирования (аднекситы, эндоцервициты, сальпингоофориты и др.). В 45% случаев были выявлены клинические проявления генитального герпеса: пузырьковые высыпания, зуд, жжение и эпизоды рецидива генитального герпеса во время беременности.
У всех больных новорожденных отмечены одновременно изменения висцеральных органов (TORCH–синдром) и различной степени выраженности церебральные изменения.
Поражения нервной системы при герпетической инфекции обычно проявляются синдромами, свойственными перинатальным повреждениям мозга: угнетения, возбуждения, судорожным, комой. Тяжесть и длительность упомянутых синдромов весьма вариабельна; часто они сменяют друг друга через короткие промежутки.
Нами проведена клиническая группировка повреждений мозга у новорожденных герпес–вирусной этиологии.
1. Генерализованная инфекция с энцефалитом (120 больных). У этих больных отмечается мультиорганное поражение: одновременные изменения висцеральных органов (гепатоспленомегалия, панкардит, пневмония, кровоизлияния в надпочечники и др.) и повреждения нервной системы. При этой форме клинически часто выявляются синдромы угнетения, иногда комы, судорожный и глазная симптоматика. Тяжесть и длительность упомянутых синдромов весьма вариабельна.
При эхоэнцефалографии в остром периоде выявляются отек и набухание мозга, гиперэхогенность подкорковых ганглиев, таламусов с последующим развитием в них атрофического процесса и гидроцефалии.
При этой форме наиболее часто выявлялись вирусспецифические антигены (в 80% случаев) как в крови, так и в ликворе; у остальных больных они выявлялись только в крови или в ликворе. У всех больных в этой группе в ликворе определялись противовирусные иммуноглобулины IgG в значительной концентрации в динамике инфекции.
Часть из этих больных погибла (20%), а у части развились серьезные неврологические осложнения: ДЦП, гемипарезы (в 46% случаев). Есть веские основания предполагать, что одним из факторов патогенеза этой формы является вирусемия, при одновременном снижении противовирусных антител. Анализ клиники показал, что заражение в этих случаях, по–видимому, происходит в последний триместр беременности или интранатально при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери. Об этом свидетельствуют признаки острых изменений в головном мозге. Все эти больные получали химиотерапию ацикловиром, однако, исходы не всегда благоприятны.
2. Герпес–вирусная инфекция с ограниченным энцефалитом (190 больных). При эхоэнцефалографии выявляются кистозные полости в веществе теменных, лобных, височных долей, многокамерные субэпендимальные кисты, васкулиты. Клинически при этом выявляются синдромы, свойственные перинатальным повреждениям мозга.
В 30% случаев при наличии серьезных морфологических изменений, выявляемых при эхоэнцефалографии, клинических проявлений может и не быть, но они при отсутствии специфической терапии могут появиться уже через 2–3 месяца после рождения. Проведение иммунохимиотерапии у этих больных крайне необходимо.
3. Транзиторные неврологические изменения. Субэпендимальные кисты. Кисты в сосудистых сплетениях (240 больных). Химиотерапия в этих случаях также показана.
4. Пороки развития мозга, внутриутробная гидроцефалия, порэнцефалические кисты (20 больных), кальцификаты.
Анализ результатов показал, что заражение плода, очевидно, произошло в ранние сроки беременности – в первом триместре беременности и данная форма наблюдалась преимущественно у новорожденных, матери которых страдали, большей частью, первичной формой генитального герпеса. Очевидно, заражение плода в этих случаях происходило трансплацентарно–гематогенным путем, при этом на ранних сроках беременности. Прогноз у подавляющего большинства больных оказался неблагоприятным, а химиотерапия ацикловиром почти не эффективной.
Больным с церебральной патологией герпес–вирусной этиологии проводилось допплерографическое исследование мозгового кровотока в магистральных мозговых сосудах [Н.В. Дегтярева] с помощью транскраниального допплера. У большинства больных с субэпендимальными кистами и транзиторными неврологическими изменениями мозговая гемодинамика не нарушена. У больных с генерализованной формой и энцефалитом выявлены изменения мозгового кровотока на стороне морфологических изменений. Это свидетельствует о необходимости вазотропной терапии.
По нашим данным [О.Е. Озерова, И.В. Орловская] эхоэнцефалографические изменения у 2/3 новорожденных с тяжелой формой герпес–вирусной инфекции свидетельствовали об остром характере патологического процесса: отек, набухание, участки некроза, возникающие в процессе наблюдения. У 1/3 новорожденных выявлены различные виды внутричерепной патологии, на развитие которой требуется определенное время: у 21% – точечные и линейные структуры в области базальных ганглиев и таламусов кальцификаты. У 20 больных были выявлены пороки развития мозга (порэнцефалия, микроцефалия). У остальных больных отмечены сочетанные изменения.
Наши результаты позволили представить клинико–эхографическую эволюцию изменений мозга, вызванных вирусом герпеса:
1. Отек и набухание головного мозга, клеточная инфильтрация.
2. Снижение мозгового кровотока, инфильтрат, некроз (омертвение участков мозга).
3. Киста, кальцификаты в лобной, височной долях, вентрикуломегалия (пассивная гидроцефалия).
4. Атрофические, рубцовые изменения, глиоз, порэнцефалические кисты и, как следствие, дефекты в психомоторном развитии, ДЦП, эпилепсия, парезы.
До недавнего времени тяжелые перинатальные повреждения мозга у новорожденных связывали с явлениями, обусловленными процессом родов (травмой), гипоксией. Результаты наших исследований показали, что тяжелые поражения мозга с неблагоприятными исходами (ДЦП, парезы, эпилепсия) могут быть обусловлены герпес–вирусной и смешанной (герпес–цитомегаловирусной) инфекциями.
Основными факторами патогенеза тяжелых форм инфекции является вирусемия и, очевидно, иммунодефицитное состояние у новорожденных. Определение противовирусных иммуноглобулинов IgG и IgM и вирусспецифических антигенов в крови матери и, одновременно, в крови, ликворе новорожденного – ценный метод диагностики.
Особенно важным оказалось выявление противогерпетических антител в ликворе. Выявление накопления специфических антител в ликворе при динамическом двухкратном определении существенно повышало их диагностическую значимость.
Определенную диагностическую ценность имеет метод ДНК–гибридизации и полимеразной цепной реакции, особенно у матерей с первичной формой генитального герпеса, при которой крайне низок уровень антител или они могут отсутствовать. Особую ценность этих реакций представляет в острой фазе, когда концентрация противовирусных антител низка.
Гепатоспленомегалия, наличие кист в перивентрикулярном регионе, тяжелое течение нейроинфекции может быть показанием для специфической терапии «пo подозрению», что снижает тяжелые психоневрологические исходы.
В течение многих лет нами разрабатываются не только стандарт диагностики, но и протокол терапии. Проводить в этих случаях строго контролируемые исследования в виде двойного слепого опыта весьма сложно и антигуманно. Поэтому оценка этого вида терапии проводилась у больных с крайне тяжелой формой – генерализованной (диссеминированной) инфекцией. Эта форма инфекции в мировой медицинской практике, при отсутствии специфической противовирусной терапии, считается потенциально летальной (летальность до 90% и выше).
Поэтому снижение в этих случаях летальности имеет большую практическую значимость и может служить реальной мерой эффективности терапии.
В стандарт терапии включается:
1. Химиотерапия ацикловиром до 30 мг/кг массы тела в сутки до 10–12 дней.
2. Иммунотерапия иммуноглобулинами, для внутривенных вливаний, содержащими широкий спектр антител, к различным перинатальным патогенам и главное – к антигенам вирусов герпеса (ВПГ I и II типов). Иммуноглобулины вводятся внутривенно (от 6 до 10 вливаний и больше на курс терапии).
Одновременное введение химиопрепарата и иммуноглобулина обладает синергидным действием по отношению к вирусным агентам.
3. Антибактериальная терапия. Активация бактериальных агентов происходит с первых дней вирусной инфекции, особую значимость имеют те агенты, которые вызывают воспалительные процессы в мозговых оболочках и легких.
Разработанная нами иммунохимиотерапия дала возможность снизить летальность при генерализованной форме инфекции до 20%, что соответствует результатам терапии в США и Германии.
В последние годы одновременно с несомненными успехами в диагностике и в терапии нейроинфекций у новорожденных отмечаются определенные неудачи и даже осложнения. Некоторые из них, очевидно, связаны с непосредственным патогенным воздействием на мозговую ткань, сосуды и слизистую ликвороносных путей. При этом отмечается быстрое развитие гипертензии и вентрикуломегалии.
Одной из частых осложнений в процессе терапии отмечена частичная блокада ликвороносных путей у больных новорожденных с повреждением мозга инфекционной этиологии (ВПГ, ЦМВ) или при одновременной травме и гипоксии. Это сопровождается вентикуломегалией, а в далеко зашедших случаях: выбуханием большого родничка, расхождением швов, гипертензией, беспокойством ребенка. В этих условиях можно предполагать, что имеет место или гипорезорбция или гиперпродукция ликвора.
У части больных (на основании эхоэнцефалографии и исследования ликвора) есть основание думать о наличии эпендиматита с последующей обструкцией ликвороносных путей и инвалидизации ребенка, особенно у родившихся с очень низкой массой тела. По данным печати (США, Австралии, ФРГ) это можно наблюдать в 20–25% случаях, особенно у недоношенных детей.
В течение ряда лет нами постепенно был отработан алгоритм предупреждения и терапии блокады ликвороносных путей, используемый при тяжелых повреждениях мозга вирусной, ишемической и травматической этиологии. Ведущее место в этом алгоритме принадлежит Актовегину, включенному в последние годы в стандарт терапии тяжелых повреждений мозга.
Основная причина – необходимость восстановления проходимости ликвороносных путей, устранения последствий гипоксии и травмы.
Актовегин – высокоочищенный гемодиализат, получаемый из крови телят, содержит субстанции, составляющие основу плазмы крови. Доказано, что под влиянием Актовегина улучшается транспорт глюкозы и поглощение кислорода в тканях. Было найдено, что эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей мозга. Применение Актовегина оказывает активирующее действие на метаболические процессы в головном мозге. Актовегин вызывает терапевтический эффект у больных, имеющих нарушения мозговой гемодинамики в том числе в бассейне мелких сосудов мозга. Под влиянием препарата восстанавливается кровообращение в зоне ишемии, кист.
В результате воздействия Актовегина стимулируется ангиогенез, активируется фибринолиз, уменьшается вязкость крови, освобождаются простациклин и оксид азота. Это ведет к вазодилатации и расширению мелких и крупных ликвороносных путей. Исследования, проведенные более чем у 360 больных, получавших Актовегин свидетельствуют, что показаниями для его применения являются тяжелые повреждения мозга у новорожденных, обусловленные энцефалитом вирусной этиологии (ВПГ I–II типа, ЦМВ и др.). Помимо этого накопленные к настоящему дню наблюдения и исследования демонстрируют, что Актовегин может быть использован как ценное средство патогенетического лечения тяжелых постгипоксических и травматических повреждений мозга. Актовегин способствует ангиогенезу и восстановлению кровотока в поврежденных артериях. Исследования в этом направлении продолжаются.
Актовегин в этих случаях применяется внутримышечно в дозе 0,4–0,5 мл/кг массы тела ежедневно до 15 дней на курс терапии, при необходимости курсы лечения повторяют.
Актовегин препятствует формированию необратимых изменений в головном мозгу. Под влиянием препарата улучшаются показатели мозгового кровотока по данным транскраниальной допплерометрии, а также уменьшаются темпы вентикуломегалии по данным эхоэнцефалографии. Очевидно, в основе действия Актовегина лежит трофическое воздействие на эпендиму желудочков мозга. В конечном итоге это препятствует начинающей обструкции ликвороносных путей, особенно у новорожденных с очень низкой массой тела. У последних темпы развития вентрикуломегалии вследствие обструкции ликвороносных путей особенно велики.
Следует подчеркнуть, что за 10 лет клинического применения Актовегина у больных новорожденных каких–либо побочных реакций зафиксировано не было.
Вторым компонентом используемым для терапии энцефалитов у новорожденных с морфологическим компонентом является инстенон.
Инстенон это почти единственный препарат реально действующий на кровоток в магистральных мозговых сосудах. Это было показано на большом числе больных [Н.В. Дегтярева]. Инстенон был использован в дозе 0,25 мл/кг массы тела внутримышечно в течение 10–12 дней (курс) под контролем транскраниальной допплерометрии мозговой гемодинамики и эхоэнцефалографии. Большей частью используется одновременно с Актовегином.
Третьим компонентом, но не постоянным, является бетаметазон – высокоочищенный кортикостероид. Его применение целесообразно также одновременно с Актовегином, но только при наличии отека мозга, выявляемой эхоэнцефалографией и допплерометрией мозгового кровотока. Под влиянием отека мозга происходит транзиторное сжатие артерий и изменение гемодинамики головного мозга. Бетаметазон используется только кратковременно, в течение первых 4–5 дней внутривенно, а затем внутримышечно; применение этого препарата способствует снижению отека вещества мозга, восстановлению кровотока в магистральных мозговых сосудах. Благотворное влияние Актовегина на мелкие сосуды мозговой гемодинамики доказано обширными клиническими наблюдениями.
Помимо больных с церебральной патологией, осложненных уже развившейся частичной обструкцией ликвороносных путей Актовегин применялся у 96 новорожденных с вентикуломегалией, с нарушением ликвородинамики. У 90% больных под влиянием комплексной терапии с Актовегином был отмечен благоприятный эффект. Есть все основания предполагать в этом случае, что улучшение связано с ускорением репаративных процессов в эпендиме желудочков мозга и ликвороносных путей.
Во всех случаях эффект терапии контролировался клиническими наблюдениями (улучшением состояния больного), нормализацией ликвородинамики и размеров желудочков мозга, измеряемой эхоэнцефалографией. Большое значение в этом случае имеет допплерометрическое определение параметров мозгового кровотока в магистральных мозговых сосудах.
Следует заметить, что Актовегин во всех случаях должен быть только компонентом комплексной терапии. Он не может заменить иммунохимиотерапию, которая является основной.
Нет сомнений, что совершенствование терапии нейровирусных инфекций герпес–вирусной этиологии у новорожденного ребенка должно продолжаться.