string(5) "18964"

Помимо отсутствия четких возрастных рекомендаций относительно применения того или иного вида лечения, наиболее часто проблема заключается в выжидательной врачебной тактике и неиспользовании активных методов лечения, способных эффективно повлиять на конечный результат.
Цели лечения сахарного диабета
в пожилом возрасте
Лечебная стратегия при СД 2 типа в пожилом возрасте должна прежде всего предупреждать и сводить к минимуму риск развития гипогликемических состояний. Больные СД 2 типа пожилого и преклонного возраста подвержены высокому риску развития гипогликемии, имеющей угрозу для их жизни [3,10,21]. За короткий период времени могут развиться инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, мозговой инсульт, кома или даже смерть [11].
Другим аспектом проблемы является то, что с возрастом, на фоне многочисленных сопутствующих заболеваний, неуклонно увеличиваются последствия хронической гипергликемии, прогрессируют поздние сосудистые осложнения диабета, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Сосудистые и неврологические осложнения СД, как правило, уже присутствуют у большинства пожилых больных к моменту установления его диагноза. СД снижает ожидаемую продолжительность жизни у пожилых пациентов, является фактором риска атеросклероза, коронарной болезни сердца и мозгового инсульта (также как и у больных молодого возраста), болезни Альцгеймера [8,13,24].
Выбор целей оптимального метаболического контроля зависит от многих факторов: ожидаемой продолжительности жизни больного, интеллекта пациента и состояния когнитивных функций, возможности ежедневного самоконтроля гликемии и хорошего уровня знаний, соматического статуса (отсутствие анамнестических данных о нестабильной стенокардии, перенесенном инсульте или инфаркте миокарда, аритмии).
В возрасте старше 70 лет необходимо быть уверенным в безопасности контроля диабета, отсутствии риска фатальных гипогликемий, и только при сохраненных когнитивных функциях, проживании в семье, отсутствии факторов, мешающих проведению самоконтроля, возможно достижение идеального метаболического контроля.
Критерии оптимальной компенсации сахарного диабета 2 типа у пожилых
Существуют рекомендации по критериям оптимальной компенсации СД в пожилом возрасте в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни [20] (табл. 1). Согласно им оптимальная компенсация СД 2 типа, как и у лиц молодого возраста, необходима у пожилых больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10-15 лет и сохранным интеллектом. Основной целью их лечения является профилактика развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Для ее реализации необходимо достижение гликемии натощак менее 6 ммоль/л, через 2 часа после еды менее 8 ммоль/л и уровня HbА1с менее 7%.
Соответственно, у пожилых больных с невысокой ожидаемой продолжительностью жизни и когнитивными нарушениями целью лечения является не профилактика поздних сосудистых осложнений, а устранение или уменьшение клинических симптомов гипергликемии, улучшение общего самочувствия и профилактика гипогликемических состояний. Указанные цели достигаются при менее строгих показателях как гликемии (натощак менее 10 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи менее 11-15 ммоль/л), так и HbА1с (менее 9-10%).
Несмотря на то, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, декомпенсация СД активизирует катаболические процессы, ухудшает течение сопутствующих заболеваний, предрасполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета. Показано, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает (независимо от длительности заболевания), при этом смертность от описанных причин прогрессивно увеличивается при возрастании HbA1c с 8,7% до 9,1% [13,22]. Таким образом, в начале лечения необходимо устранить декомпенсацию сахарного диабета, а в дальнейшим – решить вопрос об индивидуальных критериях компенсации.
Лечение сахарного диабета
2 типа в пожилом возрасте
Основные принципы лечения СД 2 типа у пожилых не отличаются от принципов лечения в молодом и среднем возрасте: диета и физические нагрузки, медикаментозная терапия, обучение.
Диета и физическая нагрузка
В клинической практике пожилым больным часто необоснованно применяют сахароснижающие препараты, в то время как для нормализации гликемии достаточно изменения характера питания и повышения физической активности. Современные рекомендации по диетотерапии СД 2 типа у пожилых больных не отличаются от общепринятых при СД: энергетическая ценность пищи, поддерживающая массу тела близкой к идеальной, а в случае избыточного веса – низкокалорийное питание, исключение из рациона питания легкоусвояемых углеводов, доля жиров в суточном рационе не должна превышать 30%, насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всего потребляемого жира, снижение потребления холестерина (менее 300 мг в день), употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день). Хороший эффект оказывает рациональная физическая нагрузка, безопасная и эффективная с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Рекомендуется ходьба 1,5-2 км в день [7].
Медикаментозная терапия
Следующим этапом лечения при неэффективности предшествующего является терапия одним из пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). В дальнейшем для достижения компенсации СД используется комбинация сахароснижающих препаратов разного механизма действия. Комбинации ПССП эффективны для больных СД 2 типа с сохранной функциональной активностью b-клеток.
В лечении СД 2 типа пожилого возраста применяются следующие группы лекарственных препаратов:
• Производные сульфонилмочевины
• Бигуаниды
• Прандиальные регуляторы гликемии
• Тиазолидиндионы
• Ингибиторы глюкозидазы
• Инсулин.
В целях эффективного и безопасного лечения выбор сахароснижающего препарата у пожилых больных с СД 2 типа должен проводиться с обязательным учетом определенных требований: низкий риск гипогликемий, отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности, анализ потенциальных лекарственных взаимодействий и удобство в использовании.
Производные сульфонилмочевины (ПСМ). Основными препаратами в терапии СД 2 типа в пожилом возрасте являются ПСМ, механизм действия которых основан на их способности стимулировать эндогенную секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Периферическое действие обусловлено повышением инсулинемии и снижением глюкозотоксичности, что вызывает улучшение утилизации глюкозы периферическими тканями и угнетение продукции глюкозы печенью.
В настоящее время в гериатрической практике преимущественно используются гликлазид, глимепирид, гликвидон и микронизированные формы глибенкламида [9,18]. При общем механизме действия каждый из ПСМ имеет особенности фармококинетики и фармокодинамики, а также дополнительные фармакологические свойства, которые необходимо учитывать при лечении пациентов пожилого и преклонного возраста. Опасным, порой фатальным побочным эффектом терапии ПСМ является развитие гипогликемии, которое может быть связано как с фармакологическим особенностями препарата, так и соматическим статусом больного, терапией сопутствующих заболеваний. Более частое возникновение гипогликемических эпизодов отмечено у пожилых больных, получавших глибенкламид, в сравнении с больными, которые получали другие ПСМ (глимепирид, гликлазид) [9,11]. Несмотря на известные факторы риска гипогликемий, ПСМ длительного действия продолжают достаточно широко использоваться, в основном из-за их высокой сахароснижающей активности. Часто в пожилом и преклонном возрасте эти препараты применяют неадекватно.
Одним из эффективных ПСМ является глимепирид, который характеризуется 100%-ной биодоступностью, быстрыми ассоциацией и диссоциацией с сульфонилмочевинным рецептором SURX [9]. При минимальной секреции инсулина, стимулированной глимепиридом, достигается максимально эффективное снижение уровня гликемии. Терапевтическая доза глимепирида, составляющая 1-4 мг в сутки, является наименьшей среди всех ПССП. Пролонгированное действие (24 ч) позволяет назначать его в режиме приема – 1 раз в день, что не только удобно, но и безопасно для больных пожилого и преклонного возраста. Эти свойства глимепирида обеспечивают более низкую вероятность гипогликемических состояний. Наряду с центральным, глимепирид имеет периферическое (внепанкреатическое) действие, стимулируя поглощение глюкозы мышечными, жировыми и другими клетками.
Глимепирид, обладая слабым сродством к АТФ-чувствительным калиевым каналам кардиомиоцитов, оказывает незначительное действие на кардиоваскулярную систему, что свидетельствует о его преимуществах у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известно, что сердечно-сосудистая патология, особенно коронарная болезнь сердца, являются основной причиной заболеваемости и смертности больных СД 2 типа пожилого и преклонного возраста. Препарат угнетает повышенную агрегационную активность тромбоцитов, снижая риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД.
Следует отметить, что фармакокинетика глимепирида у лиц пожилого и преклонного возраста не отличается от молодых. Глимепирид полностью метаболизируется в печени и имеет двойной путь выведения: почками – 60%, желчью – 40%, что делает возможным его применение при умеренной почечной недостаточности. Однократный прием глимепирида в соответствующей дозе эффективно контролирует уровень гликемии в течение суток.
Глимепирид, не имеющий отрицательного метаболического действия на миокард и безопасный в отношении риска развития гипогликемических состояний, является препаратом первого выбора в лечении пожилых больных СД 2 типа [19]. Преимуществами глимепирида в гериатрической практике по сравнению в другими ПСМ также являются: быстрое начало действия, низкая терапевтическая доза, большая продолжительность действия, более низкая инсулинемия, редкие гипогликемические реакции и выраженное внепанкреатическое действие. Глимепирид, производимый фармацевтической компанией «Лабораториос Баго» (Аргентина) под названием «Глемаз» имеет форму «Флексидоза», что обеспечивает более точную и простую титрацию и определение минимальной эффективной дозы препарата.
Бигуаниды. Препараты из группы бигуанидов (Багомет) повышают печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не влияя на его секрецию. Кроме того, бигуаниды уменьшают всасывание углеводов в кишечнике, снижают аппетит, вызывают снижение массы тела или препятствует ее увеличению, обладают гиполипидемическим действием и положительно влияют на систему гемостаза [12].
Метформин практически не метаболизируется в организме и полностью выводится почками в неизмененном виде (период полувыведения 1,5-4,9 ч). Характерные побочные эффекты (диарея, тошнота, анорексия, металлический привкус) могут ограничивать использование бигуанидов у пожилых больных, особенно на фоне инволюционных изменений и патологии органов желудочно-кишечного тракта. Эти нарушения часто самостоятельно проходят через несколько дней терапии или уменьшаются со снижением дозы препарата. Однако длительная диарея из-за опасности последствий дегидратации для пожилого больного требует отмены препарата. Столь же нецелесообразно использование бигуанидов у пожилых пациентов с дефицитом веса. Метформин может нарушать всасывание витамина В12 и фолиевой кислоты у пожилых пациентов, что требует регулярного контроля клинического анализа крови.
В настоящее время на российском рынке появилась и начала успешно применяться ретардированная форма метформина – Багомет 850, содержащий 850 мг метформина в специальной форме, разработанной компанией «Лабораториос Баго» еще в начале 80–х годов - гидрофильная матрица. Указанная форма обеспечивает очень медленное высвобождение активного вещества, что приводит к отсутствию резких изменений концентрации препарата в кишечнике и значительному снижению нежелательных побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Абсолютными противопоказаниями для приема бигуанидов в пожилом возрасте являются: выраженная декомпенсация СД, кетоз, нарушение функции почек (концентрация креатинина сыворотки более 130 мкмоль/л у мужчин, 120 мкмоль/л у женщин и клиренс креатинина ниже 50 мл/мин), гипоксические состояния любой этиологии.
Прандиальные регуляторы гликемии (метглитиниды). Основной механизм действия метглитинидов (репаглинид, натеглинид) – восстановление ранней фазы секреции инсулина после приема пищи и снижение постпрандиальной гипергликемии. Репаглинид выводится в основном (90%) через желудочно-кишечный тракт и соответственно не противопоказан при начальных стадиях хронической почечной недостаточности. Натеглинид метаболизируется в печени и экскретируется с мочой (80%), что ограничивает его применение у пожилых пациентов с нарушением функции печени и почек. Механизм действия данных препаратов требует частого приема (сразу, перед или во время основных приемов пищи 3-4 раза в день), при пропуске приема пищи препарат не принимается. Соблюдение данных рекомендаций приема препарата требует сохранного интеллекта пациента при минимальных когнитивных дисфункциях [18].
Тиазолидиндионы (глитазоны). Основной механизм действия препаратов этой группы заключается в снижении инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей, уменьшении продукции глюкозы печенью, что позволяет усиливать действие эндогенного инсулина и снижать гиперинсулинемию. К клиническому использованию разрешены два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (30 мг/сут., однократный прием) и розиглитазон (4-8 мг/сут., одно- и/или двухкратный прием). Тиазолидиндионы метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через желудочно-кишечный тракт (80%), что не требует коррекции дозы при почечной недостаточности. В связи с длительным периодом полувыведения (26-30 ч) препараты применяются один раз в сутки. Противопоказаниями для этих препаратов является повышение печеночных трансаминаз (более чем в 2 раза от нормы), сердечная недостаточность І-ІV класса. Преимуществами терапии СД 2 типа тиазолидиндионами у пожилых является отсутствие гипогликемий при монотерапии, гиполипидемическое действие и прием один раз в сутки. Данные препараты, как и бигуаниды, эффективны при монотерапии в лечении СД в случае сохранной эндогенной секреции инсулина и преобладании такого патогенетического механизма, как инсулинорезистентность.
Ингибиторы a-глюкозидазы. В пожилом возрасте ингибиторы a-глюкозидазы ввиду нередко плохой переносимости на фоне возрастных изменений желудочно-кишечного тракта имеют ограниченное применение. Вместе с тем их преимуществом для пожилого больного является: отсутствие гипогликемий при монотерапии, токсического влияния на печень, почки [16].
Инсулинотерапия. При прогрессирующем снижении остаточной секреции b- клеток, неэффективности терапии ПССП назначается терапия инсулином (как монотерапия, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами). Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: ПСМ и инсулин, метглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [3,18]. Комбинация глимепирида и вечерней инъекции инсулина средней продолжительности действия, эффективно подавляющей избыточное выделение глюкозы печенью, является эффективной стратегией для улучшение гликемического контроля у пожилых больных СД 2 типа [19]. Положительным эффектом комбинированной терапии является не только улучшение баланса между гепатическим и периферическим действием инсулина, но и возможность снижения инсулинемии при использования меньших доз инсулина. Кроме того, комбинированное лечение предусматривает удобный режим для пожилого больного и может использоваться длительное время. Другими эффективными режимами инсулинотерапии являюся двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия или смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого и средней продолжительности действия. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пожилых пациентов с сохраннным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение дня, обязательно включая и 3 часа ночи. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной стенокардией [15].
Таким образом, в настоящее время имеется большой выбор препаратов для эффективного и безопасного лечения СД 2 типа в пожилом возрасте, позволяющего снизить риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, увеличить продолжительность и повысить качество жизни пациентов.

Литература
1. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых / Под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебника. – М.: Новая Волна, Оникс, 2000.
2. Чеботарев Д.Ф. Особенности лекарственной терапии в пожилом возрасте: Методические рекомендации. —М.,1982. —34 с.
3. Burge M.R., Sobhy T.A., Qualls C.R., Schade D.S. Effect of short-term glucose control on glycemic thresholds for epinephrine and hypoglycemic symptoms. // J Clin Endocrinol Metab. -2001; 86(11): 5471-5478.
4. California Healthcare Foundation/ American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Improving the care of the older person with diabetes mellitus // J Am Geriatr Soc.-2003; 51:S265-280.
5. Castaneda C., Layne J.E., Munoz-Orians L. et al. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. // Diabetes Care.-2002; 25(12):2335-2341.
6. Droin P. Diamicron MR once daily is effective and well tolerated in type 2 diabetes: double-blind, randomized, multinational study. // J Diabetes Complications. – 2000; 14(4): 185-191.
7. Elahi D., Muller D.C. Carbohydrate metabolism in the elderly. // Eur J Clin Nutr. – 2000; 54 Suppl 3: S112-120.
8. Henderson J.N., Allen K.V., Dearly I.J., Frier B.M. Hypoglycemia in insulin-treated Type 2 diabetis: freguency, symptoms and impaired awareness. // Diabet Med. – 2003; 20(12):1016-1021.
9. Holstein A., Plaschke F., Egberts E.H. Lower incidence of severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepiride versus glibenclamid. // Diabetes Metab Res Rev.-20001; 17(6): 467-473.
10. Geerlings S.E., Stolk R.P., Camps M.J. et al. Asymptomatic bacteriuria may be a complication in women with diabetes. // Diabetes Care.-2000; 23(6):744-749.
11. Gregori F., Ambrosi F., Manfrini S. et al. Poorly controlled elderly Type 2 diabetic patients: the effects of increasing sulphonylurea dosages or adding metformin. // Diabet/ Med. -1999; 16(12): 1016-1024.
12. Kuusisto J., Mykkanen J., Pyorala K., Laakso M. Non- insulin dependent diabetes and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. // Stroke. – 1994; 25(6): 1157-116413. Lustman P, Clouse R, Freedland K. Management of major depression in adults with diabetes. Implications of recent clinical trials.// Semin Clin Neuropsychiatry.- 1998; 3: 102-114.
14. Meneilly G.S., Dawson K., Tessier D. Alteretion ih glucose metabolism in in elderly patients with diabetes. // Diabetes Care.-1993; 16(9):1241-1248.
15. Meneilly G.S., Ryan E.A., Radziuk J et al. Effect of acarbose on insulin sensitivity in patients with diabetes. // Diabetes Care.-2000; 23(8):1162-1167
16. Naor M., Steingruber H.J., Westhoff K. et al. Congitive function in elderly non- insulin-dependent diabetic patients before and after inpatient treatment for metabolic control. // J Diabetes Complications. – 1997; 11(1): 40-46.
17. Olson D.E., Norris. Diabetes in older adults. Overview of AGS guidelines for the treatment of diabetes mellitus in geriatric population/ //Geriatrics.- 2004; 59(4): 18-24.
18. Robert M.W. Hypoglycemia: still a risk in the elderly. // Geriatrics. – 1990; 45(3): 69-75.
19. Rosenstock J. Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly: special considerations. // Drugs Aging. – 2001; 18(1): 31-44.
20. Ruigomez A., Rodrigues L.A. Presence of diabetes related complication at the time of NIDDM diagnosis: an important prognostic factor // Eur. J. Epidemiol. . – 1998; 14(15): 439 -445.
21. Shorr R.I., France L.V., Resnick H.E. et al. Glycemic control of older adults with type 2 diabetes: findinds from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. // J Am Geriatr Soc.-2000; 48(3):264-267
22. Sinclair A.J., Coll J. Diabetes in old age- changing concept in the secondary care arena. // Coll. Physiacian London. 2000; 354(1):240-244.
23. Ubink-Veltman L.J., Bilo H.J., Groenier K.H. et al. Prevalens, incidence and mortality of type 2 diabetes mellitus revisited: a prospective populacion-based study in the Netterlands (ZODIAC-1).// Eur JEpidemiol.-2003;18(8):793-800.
24. Velussi M. Lispro insulin treatment in comparision with regular human insulin in type 2 diabetic patients living in nursing homes. // Diabetes Nutr Metab.-2002; 15(2): 96-100.
25. Wolffenbuttel B.H., Sels J.P., Rondas-Colbers G.J. et al. Comparison of different insulin regimens in elderly patients with NIDDM. // Diabetes Care.-1996; 19(12):1326-1332.
Drugs Aging, January 1, 2001; 18(1): 31-44.
Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly: special considerations.
Rosenstock J.