string(5) "19081"

Существующие стандарты лечения амбулаторных форм бактериального воспаления ЛОР-органов практически не имеют региональных особенностей (ввиду отсутствия серьезных различий резистентности возбудителей внебольничных инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов), в то время как для лечения госпитальных форм они являются лишь ориентиром стартовой терапии с последующим уточнением вызвавшей инфекцию микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам и соответствующей корректировкой лечения.
С учетом многочисленности общих руководств быстрый поиск интересующей ЛОР-врача нозологии значительно затрудняется. В этой статье суммируются наиболее значимые в ЛОР-практике инфекционно-воспалительные заболевания и алгоритмы выбора антибиотиков (табл. 1). Данные алгоритмы, разработаные в МНПЦ оториноларингологии ДЗМ под руководством проф. А.И. Крюкова, базируются на общепризнанных международных схемах лечения с учетом региональных особенностей чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Как видно из таблицы 1, основным препаратом для эмпирической терапии в оториноларингологии является амоксициллин. Это объясняется тем, что из всех доступных «оральных» пенициллинов и цефалоспоринов, включая препараты II-III поколения, амоксициллин наиболее активен в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и, например, в 4 раза превосходит ампициллин. Вследствие этого нельзя распространять на амоксициллин данные о резистентности к пенициллину и ампициллину. Дополнительными его преимуществами являются также в 2 раза более высокий, нежели у ампициллина, уровень в крови; значительно меньшая частота нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, удобство приема (возможность проведения ступенчатой терапии с внутримышечным введением препарата).
Динамика уровня антибиотикорезистентности показывает, что микроорганизмы постепенно (обычно в прямой зависимости от интенсивности использования антибиотика) приобретают способность преодолевать защиту, заложенную в структуру антимикробного препарата при его создании. Причем это достигается не только за счет формирования новых механизмов устойчивости, но и за счет продукции все более агрессивных типов b-лактамаз. Общей тенденцией на сегодняшний день является нарастание резистентности пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко-тримоксазолу, а гемофильной палочки – к аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин), ко-тримоксазолу и тетрациклинам. Все штаммы моракселлы, золотистого стафилококка следует рассматривать, как устойчивые к пенициллину, ампициллину и амоксициллину, карбенициллину, пиперациллину. Ибо эти микроорганизмы в большинстве случаев (80% и выше) являются продуцентами b-лактамаз, разрушающих эти антибиотики [2].
К сожалению, этот негативный процесс прогрессирует. Поэтому во многих случаях (предшествующий прием антибактериальных препаратов, обострение хронического заболевания) имеет смысл изначально назначать защищенные антибиотики. Амоксициллин прекрасно подходит для комбинирования с ингибиторами b-лактамаз. Это и обусловило широкое повсеместное применение амоксициллина/клавуланата. Однако эффективность амоксициллина можно увеличить и с помощью иных, нежели клавуланат, ингибиторов бета-лактамаз. До недавнего времени подобных препаратов в нашем арсеналене было. Осенью 2005 г. в России был зарегистрирован комбинированный препарат амоксициллин/сульбактам (Трифамокс ИБЛ®, Лабораториос Баго С.А., Аргентина).
Близость физико-химических свойств сульбактама и амоксициллина способствует образованию стабильного комплекса между ними [5]. Сульбактам обладает значительно большей, чем клавуланат или тазобактам, устойчивостью к изменениям рН раствора. С практической точки зрения это означает, что в условиях реального инфекционного процесса, протекающего со значительными вариациями кислотности среды, сульбактам способен активнее проникать в ткани. Наряду с этим значительная толерантность препарата к колебаниям рН позволяет вводить сульбактам внутримышечно и даже в полости. Однако сульбактам обладает и другими преимуществами перед более распространенными ингибиторами: во-первых, он более устойчив к большинству плазмидных b-лактамаз и даже хромосомных b–лактамаз I группы [3]; во–вторых, он обладает собственной бактерицидной активностью в отношении Bacteroides fragilis и Acinetobacter spp. [4].
Практика демонстрирует хороший профиль безопасности амоксициллина/сульбактама. Иногда встречающиеся при его применении побочные эффекты относятся к желудочно-кишечному тракту (жидкий стул, усиление перистальтики кишечника, диарея). Другим широко применяющимся в оториноларингологии антибактериальным средствам, например, фторхинолонам, макролидам и даже амоксициллину/клавуланату присущи более серьезные осложнения [1].
Огромное значение для успеха антибактериальной терапии играют путь введения и длительность приема антибиотиков. В настоящее время считается, что при легком и среднетяжелом течении заболевания антибиотикотерапию следует проводить препаратами, назначаемыми внутрь. При тяжелом течении заболевания лечение необходимо начинать с парентерального введения прежде всего – внутримышечного и затем, по мере улучшения состояния, переходить на прием антибиотика внутрь (ступенчатая терапия).
Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, при улучшении состояния (как правило, на 3-4 день), переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/сульбактам назначают в/в или в/м в течение 3 дней, далее назначают внутрь этот же препарат; либо в/в назначают левофлоксацин в течение 3 дней, далее – внутрь. Для проведения ступенчатой терапии амоксициллин/сульбактам следует считать также более удобным, чем его аналоги. Так, сульбактам имеет помимо пероральной, формы для внутримышечного и внутривенного введения в отличие от клавуланатов, которые внутримышечно не применяются. Амоксициллин/сульбактам наиболее устойчив в водных растворах, что делает возможным его длительное хранение в приготовленных растворенных лекарственных формах.
Амоксициллину/сульбактаму еще предстоит завоевать свое место среди других антибактериальных препаратов. Вместе с тем с началом активного применения этого антибиотика уже происходит изменение протоколов ведения больных с бактериальным поражением ЛОР-органов, с учетом расширившихся возможностей, в том числе – и для проведения ступенчатой терапии. Важно отметить появившуюся принципиальную возможность реально осуществлять с помощью описанного препарата столь необходимую ротацию антибиотиков, являющуюся одним из элементов программы эффективного сдерживания антибиотикорезистентности в нашей стране.

Литература
1. Карпов О.И. Клинико-фармакологическая характеристика амоксициллина/сульбактама // Фарматека//№19 (114), 2005; 5-7
2. Козлов С.Н. и соавт. // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. – 2004 –т.6. - №2 с.124-132.
3. Focht J. Sulbactam, tazobactam, clavulanic acid: activity of combinations with b-lactams against aerobes and anaerobes. Clin Microbiol Infect 2000;6(Suppl. 1):77.
4. Zhang YL, Li JT, Zhao MW. Detection of ampC in Enterobacter cloacae in China. Int J Antimicrob Agents 2001;18:365-71.
5. Wang P, Qi M, Sun Y, et al. A liquid chromatographic method for simultaneous determination of amoxicillin sodium and sulbactam sodium in a combination formulation. J Pharm Biomed Anal 2004;36(3):565-69.