string(5) "18596"

При нарушении эвакуаторной функции толстого кишечника развивается запор (constipation, obstipacio – скопление) – состояние, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
Точных статистических данных о частоте запоров у детей нет. Это связано с недостаточной медицинской культурой населения, отсутствием единых критериев нормальной частоты стула у детей разных возрастных групп. Капустин В.А. с соавт. (1994) [2] считают, что запоры наблюдаются у 10–25% детского населения и выявляются в три раза чаще у детей дошкольного возраста. По данным социологического опроса, проведенного Weaver L.T., Steiner H. (1984), от 16 до 32% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам [3]. Результаты опроса детских гастроэнтерологов, проведенного нами, показали, что частота запоров у детей, обратившихся за помощью к гастроэнтерологу, может достигать 70% и выше. Американская Академия педиатрии отмечает, что у 95% детей с запорами не выявляется органическая патология толстого кишечника. В то же время среди детей с тяжелой задержкой психомоторного развития и детей с детским церебральным параличом запоры отмечаются, соответственно, у 50% и 74% пациентов [4].
У новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (до 6 раз в сутки). Постепенно, с возрастом кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма (4–6 месяцев) дефекация осуществляется не чаще 2–х раз в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула обычно составляет 1 раз в сутки [4]. По данным Weaver L.T., Ewing G. (1988), 93% детей в возрасте от 2 до 20 недель (1/2 на грудном вскармливании и 1/2 на искусственном вскармливании) имели частоту стула от 1 до 7 раз в сутки. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имели большую частоту стула, но к 16 неделям частота стула снижалась до 2–х раз в сутки [5]. При обследовании 350 детей в возрасте до 4 лет Weawer L., Steiner H, (1984) [3] показали, что частота стула у здоровых детей до 1 года составляет 1,6 раз в день и 1,2 раза в возрасте от 1 года до 4 лет.
Практический врач может использовать следующий критерий запора у детей старше 3 лет – отсутствие самостоятельного стула в течение 36 часов, то есть нормальная частота стула должна составлять не менее 6 раз за 7 дней.
Стул у здорового ребенка первого года жизни имеет кашицеобразную консистенцию. Появление плотного или фрагментированного кала также является признаком запора.
Критерием хронического запора у детей является стойкое, продолжающееся более 3 месяцев урежение ритма дефекации. Кроме того, запором считают те случаи, когда у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом при частоте стула, соответствующей возрастной норме [6]. Следует отметить, что при ежедневной дефекации наличие натуживания, чувство неполного опорожнения, изменения характера стула («овечий кал», большой диаметр калового цилиндра) также свидетельствует о хроническом запоре.
Факторы риска развития запоров у детей разнообразны, но для каждого ребенка они индивидуальны. Знаменитый итальянский педиатр Баггалярд (1538 год), считал, что основной причиной запора у младенца является чрезмерная густота, вязкость молока у кормилицы или диета, содержащая слишком много вязких средств (айва, каштаны).
Запоры могут носить ложный характер (псевдозапор). Они появляются у детей, находящихся на грудном вскармливании, когда отсутствует стул в результате того, что младенцы получают недостаточное количество грудного молока вследствие гипогалактии у матери, при дефектах полости рта, вялом сосании, срыгивании.
Преходящий (временный) запор у детей раннего возраста может развиваться на фоне обезвоживания каловых масс, а также при избыточном поступлении солей кальция с пищей, т.к. образуются труднорастворимые щелочные мыла, уплотняющие каловые массы. Эта ситуация может наблюдаться при избытке кальция в диете, связанной с передозировкой творога, а также при гипервитаминозе витамина Д.
В качестве предрасполагающего фактора важное значение имеет отягощенный семейный анамнез. По данным Алиевой И.Э. [7], у 52% детей с запорами родители также имели хронические запоры. Наши наблюдения и литературные данные свидетельствуют о различных факторах риска и причинах запоров у детей раннего и старшего возраста (табл. 1).
Наиболее частой причиной хронического запора у детей раннего возраста являются функциональные нарушения толстой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений стенки кишечника. В формировании запоров у детей раннего возраста особое значение имеет гипоксическое и травматическое поражение центральной нервной системы, чаще всего клинически проявляющееся в виде гипертензионно–гидроцефального синдрома. Особого внимания заслуживают психоэмоциональные и неврогенные нарушения, которые обусловлены дисфункцией центральной и вегетативной нервной систем. Имеет значение морфофункциональная незрелость новорожденного. Функциональные запоры у детей раннего возраста часто обусловлены мышечной гипотонией, которая нередко связана с текущим рахитом.
Существенную роль в развитии функциональных запоров у детей дошкольного возраста играет отсутствие выработки рефлекса на дефекацию (так называемые условно–рефлекторные, психогенные запоры). Данный вид запоров нередко отмечается у стеснительных детей в период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад, школа). Подавление рефлекса на дефекацию приводит к уплотнению каловых масс, травматизации слизистой прямой кишки, развитию реактивного воспаления (проктит, проктосигмоидит), болезненности при дефекации, постепенно развивается «боязнь горшка», усугубляются невротические нарушения.
Многие авторы выделяют так называемые ятрогенные запоры, возникающие на фоне длительного приема лекарственных препаратов (антацидов, спазмолитиков, противосудорожных препаратов (типа фенобарбитала), диуретиков, психотропных средств, антибиотиков и др.). Механизмы воздействия этих медикаментов различны – влияние на нервный аппарат кишки, электролитный обмен и др.
Нередко запоры наблюдаются после перенесенной кишечной инфекции за счет повреждения интрамуральных ганглиев, а также на фоне кишечного дисбактериоза. Weaver L.T. с соавт. показали, что дефицит L–карнитина может способствовать развитию запоров у детей [5]. Исследователи наблюдали младенцев с задержкой физического развития и мышечной гипотонией, находящихся на искусственном вскармливании соевой смесью с пониженным содержанием L–карнитина. У всех детей отмечались функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта в виде срыгиваний и запоров, обнаружено снижение уровня L–карнитина сыворотки крови (около 9,9 ммоль/л). Пищеводная манометрия выявила у младенцев снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. После введения L–карнитина в рацион питания и повышения его уровня до 37,2 ммоль/л симптомы функциональных нарушений исчезли, нормализовались показатели пищеводной манометрии. Коррекция карнитиновой недостаточности с помощью молочных смесей, обогащенных L–карнитином, назначение препаратов L–карнитина способствует ликвидации его дефицита, нормализации мышечного тонуса.
Помимо функциональных причин запоров у детей, встречаются запоры на фоне аномалий развития толстой и прямой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки и др.). Так называемый проктогенный запор может развиваться при «терминальной» форме болезни Гиршпрунга, врожденном аноректальном стенозе, стриктурах и трещинах ануса, проктосигмоидитах, геморрое, утрате рефлекса на дефекацию.
В настоящее время существует несколько классификаций запоров у детей. В педиатрии наиболее часто используется «рабочая» классификация Ленюшкина А.И. [8], которая более полно учитывает этиопатогенетические особенности запоров у детей (табл. 2).
Выделяют 3 стадии течения запоров: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную, требующие соответствующей тактики лечения [9]. При компенсированной стадии запора частота стула составляет 1 раз в 2–3 дня, больной жалуется на чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, боли в животе, усиливающие или исчезающие после акта дефекации. Субкомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула от 3 до 5 дней либо его отсутствием. Как правило, дефекация происходит после приема слабительного или очистительных клизм. Больного часто беспокоят боли в животе, метеоризм, болезненная дефекация, появляются внекишечные проявления запоров. Длительная задержка стула (до 10 суток и больше), отсутствие самостоятельного стула отмечаются при декомпенсированной стадии запора, когда стул наблюдается только после проведения сифонной или гипертонической клизм. При осмотре больного выражены симптомы эндогенной интоксикации, пальпируются каловые камни по ходу кишечника, появляется энкопрез, характерно развитие хронической патологии вышележащих органов желудочно–кишечного тракта.
На наш взгляд, в педиатрической практике удобной является классификация, которая делит запоры на органические и функциональные. При подозрении на органическую причину запоров (болезнь Гиршпрунга, долихосигма и др.) необходимо как можно раньше провести специальные обследования ребенка для определения рациональной тактики его лечения – терапевтического или хирургического. Запор, обусловленный органическими причинами, является симптомом основного заболевания. В том случае, если в ходе обследования исключено органическое поражение кишечника, говорят о функциональном запоре. У детей запоры, как правило, носят функциональный характер.
Хронические запоры возникают вследствие нарушения физиологических механизмов, обеспечивающих нормальную деятельность желудочно–кишечного тракта, его моторную активность.
В норме позыв к дефекации возникает регулярно утром вследствие ортостатического влияния, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастро–цекального рефлекса. Начало приема пищи является наиболее сильным стимулирующим фактором моторной деятельности толстого кишечника. Интенсивность раздражения зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в просвете толстой кишки, что определяется характером съеденной пищи [10].
Затруднения передвижения кала по кишечнику возникают в связи с:
– ослаблением перистальтических и массо–сокращений;
– усилением сегментирующих и антиперистальтических сокращений;
– преобладанием сегментирующих влияний, что приводит к появлению фрагментированного «овечьего» стула с абдоминальным синдромом;
– гипер– и гипомоторными нарушениями перистальтики, которые могут быть изолированными или сочетаться с нарушениями дефекации и рецепторной чувствительности кишечника;
– слабостью внутрибрюшного давления.
Существенную роль в регуляции моторики толстого кишечника играют гормоны желудочно–кишечного тракта, которые взаимодействуют с клетками–мишенями, а также с нервными окончаниями и гладкомышечными клетками: вазоинтестинальный пептид, мотилин, субстанция Р, серотонин, гистамин, глюкагон. В настоящее время обсуждается вопрос о взаимосвязи между концентрацией перечисленных веществ в слизистой оболочке толстого кишечника и ее моторной функцией.
Ряд исследователей отмечают, что важную роль в развитии запоров играет отсутствие непрерывности соединительнотканых структур, что приводит к снижению частоты и силы сокращений стенки кишки с развитием мегаколона при отсутствии нарушений ее вегетативной иннервации [11].
Клинические проявления запоров зависят от их причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. Как правило, запоры развиваются постепенно. О хронических запорах можно говорить, если симптомы нарушения акта дефекации отмечаются постоянно на протяжении 3 месяцев и более. Однако задержка стула может развиться внезапно – тогда говорят об остром запоре (отсутствие стула в течение нескольких суток). Наиболее частой причиной острого запора является нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости, в просвете кишечника (дивертикулит) или аноректальной области (динамическая непроходимость) (табл. 3). Если при такой клинической картине не отходят газы, то с большой вероятностью можно думать о развитии непроходимости кишечника. Кроме описанных причин, возникновение острого запора может быть обусловлено последствиями черепно–мозговой травмы, побочным действием лекарственных препаратов, а также режимными моментами (у больных, длительно находящихся на постельном режиме).
Клиническая картина запоров у детей имеет ряд особенностей. Выделяют 2 группы клинических проявлений запоров: кишечные (местные) и внекишечные (общие) (табл. 4).
Клиника простого запора (атонический) может наблюдаться у ребенка любого возраста. Характерным является не только нарушение ритма дефекации по сравнению с возрастной нормой, но и выделение калового цилиндра большого диаметра. Могут отмечаться анорексия, изменение цвета кожных покровов, гнойничковые высыпания, вульгарные акне, обложенный язык. Вследствие копростаза у ребенка возникают приступообразные боли в животе. При пальпации по ходу толстого кишечника отмечается дискомфорт, определяются утолщенные, заполненные каловыми массами участки толстого кишечника (особенно сигмовидной кишки).
Запор, обусловленный утратой рефлекса на дефекацию (дисхезия), клинически своеобразен. Интервалы между опорожнениями кишечника очень длительные (свыше 5–7 дней), однако скопление каловых масс в дистальном отделе толстого кишечника не может вызвать позыв на дефекацию. Постепенно дистальный отдел толстого кишечника расширяется, развивается функциональный мегаколон. При пальцевом исследовании прямой кишки ее ампула переполнена каловыми массами. Развиваются осложнения в виде проктосигмоидита. Очистительная клизма облегчает состояние больного, болевые ощущения в животе купируются.
Спастический запор встречается у 1/3 всех детей, страдающих запорами. Основными признаками спастического запора являются: фрагментированный стул («овечий»), кишечные колики. У детей со спастическими запорами характерен отягощенный преморбидный фон, отмечаются остаточные явления гипоксически–ишемической энцефалопатии в виде гипертензионно–гидроцефального синдрома, двигательной расторможенности, вегето–висцеральных пароксизмов, эмоциональной лабильности, поведенческих нарушений (тревожность, мнительность, возбудимость, смена настроения и др.). Спастический запор чаще наблюдается у детей с нервно–артритическим типом конституции. Общее самочувствие ребенка не нарушено, периодически беспокоят боли в животе по типу колик, иногда – метеоризм, неприятные ощущения (чувство давления) в области заднего прохода, распирание внизу живота. Все вышеназванные симптомы исчезают после акта дефекации.
Регулярное нарушение акта дефекации приводит к усилению раздражительности ребенка, бледности кожных покровов, появляется склонность к гнойничковым и уртикарным высыпаниям, беспокойство при дефекации. Характерны кишечные колики (периодические интенсивные схваткообразные боли в животе без четкой локализации, по ходу толстой кишки, вокруг пупка или в подвздошной области). Боли усиливаются при стрессе, сохраняются в любом положении тела. Живот несколько вздут за счет повышенного газообразования. Пальпируются спастически сокращенные отделы (чаще сигмовидной и нисходящей) толстой кишки. Очистительная клизма не приносит облегчения больному, иногда усиливаются боли в животе. Кал плотный, фрагментированный, по типу «овечьего». Кишечная колика носит интенсивный характер, в таких случаях нередко требуется консультация хирурга с целью исключения острого аппендицита. Пальцевое ректальное исследование обычно болезненное, тонус сфинктера повышен, просвет прямой кишки сужен, ампула пустая или содержит отдельные фрагменты плотного кала
Отсутствие самостоятельного стула является ранним и основным клиническим признаком болезни Гиршпрунга. Этот симптом большей частью выражен уже в период новорожденности. Так, по данным А.И. Ленюшкина (1999) [8], задержка стула появляется в первые дни или недели жизни у 95,5% больных, в возрасте от 1 до 6 месяцев – у 3,2%, от 6 до 10 месяцев – у 1,3% детей. Сроки появления запоров зависят от длины участка аганглиоза, характера вскармливания ребенка, а также обусловлены компенсаторными возможностями кишечника. У новорожденных детей с коротким аганглионарным участком задержка стула обычно составляет от 1 до 3 дней, легко купируется очистительной клизмой.
Для болезни Гиршпрунга характерно прогрессирующее течение запоров. У детей, находящихся на грудном вскармливании, клиническая картина заболевания нередко малозаметна, что связано с более легким прохождением кала через аганглионарный участка толстой кишки. Ситуация обычно усугубляется после введения прикорма или при переходе на искусственное вскармливание, когда стул становится более густой консистенции, при этом компенсаторные возможности кишечника ребенка уменьшаются, запоры усиливаются.
У детей старшего возраста клинические проявления болезни зависят от ухода, гигиенических навыков ребенка, а также консервативного комплексного лечения. Стул, как правило, только после клизмы. В среднем продолжительность запора составляет 3–7 дней. Постоянным признаком болезни Гиршпрунга является метеоризм, который, как и запор, появляется в первые дни и недели жизни. Больные аганглиозом толстого кишечника имеют не только увеличенный в размерах живот, но и изменение его конфигурации («лягушачий» живот). Отмечается более низкое расположение пупка, нередко он сглажен, наблюдается асимметрия живота вследствие смещения кишки. Пальпируется увеличенная в размерах кишка, переполненная фекалиями. Иногда на брюшной стенке остаются после пальпации пальцевые вдавления.
При осмотре обращают на себя внимание признаки каловой интоксикации, анемии, гиповитаминоза, белково–энергетической недостаточности. У некоторых больных «со стажем» заболевания отмечается деформация грудной клетки (развернутая реберная дуга, тупой угол нижней апертуры грудной клетки), высокое стояние диафрагмы. Такие дети часто болеют респираторно–вирусными заболеваниями, рецидивирующими бронхитами, пневмониями.
У больных болезнью Гиршпрунга хронический запор может сменяться эпизодами жидкого стула, что обусловлено проявлениями кишечного дисбиоза или развитием воспалительных изменений в кишечнике.
При длительном течении запоров возможно развитие патологии вышележащих отделов ЖКТ (рис. 1), метаболических нарушений. Характерным является развитие симптомов интоксикации, появление анорексии, гиповитаминоза; у ряда больных отмечается нарушение развития, что заставляет исключать вторичный синдром мальабсорбции.
Осложнения запоров можно разделить на острые и хронические (табл. 5). Острые ситуации требуют консультации хирурга, по показаниям – хирургической коррекции.
Кишечные колики, динамическая непроходимость кишечника характерны больше для спастического запора. Симптоматический мегаколон при отсутствии своевременной коррекции может привести к развитию токсического мегаколона.
Следует отметить, что длительные запоры могут сопровождаться болями в области заднего прохода вследствие давления фекалий на сакральные нервные корешки. Боли при дефекации требуют исключения трещины анального канала, реактивного воспаления кишки (проктит, проктосигмоидит). У детей раннего возраста запоры нередко приводят к появлению страхов перед актом дефекации.
При хронических запорах возможно развитие ряда проктологических синдромов. При недостаточности анального сфинктера возможно выпадение слизистой прямой кишки. Проктит, проктосигмоидит, обусловленные запором, чаще носят катаральный характер и не относятся к группе хронических колитов. Адекватное лечение запоров и проктосигмоидита (свечи с маслом облепихи, календулой, микроклизмы с маслами) способствуют нормализации слизистой. Энкопрезы при запорах функционального характера следует дифференцировать с органическими при аномалиях аноректальной области. У ряда больных развиваются перианальный дерматит, анальный зуд, обусловленные раздражением области ануса каловыми массами. Дисхезия или утрата рефлекса на дефекацию требует усилий, направленных на выработку условного рефлекса на дефекацию. Можно использовать микроклизмы с минеральной водой. При длительных запорах может появляться расширение вен прямой кишки, обусловленное нарушением венозного оттока. У ряда больных возможно раннее развитие геморроя. Раннее развитие ишемии, дистрофии стенки прямой кишки у больных с хроническими запорами способствует развитию ишемического колита.
По данным различных авторов, у 68–80% детей с хроническими запорами наблюдается синдром эндогенной интоксикации, обусловленный усилением процессов гниения в кишечнике, образованием при этом токсинов и органических кислот (индол, скатол и др.).
Выделение крови из анального отверстия может наблюдаться при запорах в любом возрасте. Кровотечение или примесь крови в стуле является одним из распространенных проявлений заболеваний прямой и ободочной кишки. В связи с этим выявление причины ректального кровоточения является важной задачей (табл. 6).
Развитию осложнений при хронических запорах способствуют неблагоприятные фоновые факторы, такие как вегетативная дистония, аллергические проявления, иммунные, психоневрологические нарушения, семейная предрасположенность к запорам.
Обследование детей с запорами должно быть комплексным. При сборе анамнеза необходимо уточнить у родителей, в каком возрасте у ребенка появились запоры, уточнить характер и частоту стула, наличие крови, болезненности при дефекации, каломазания, энкопреза. Необходимо уточнить семейный гастроэнтерологический анамнез, наличие запоров, патологии толстой кишки в семье. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на предшествующие обследования, эффективность диетического и медикаментозного лечения. Важно выявить имеющиеся сопутствующие поведенческие нарушения у ребенка: задержку развития, конфликтные ситуации, аутизм.
Предварительный диагноз запора базируется на следующих анамнестических данных – нарушение ритма дефекации; боли по ходу толстой кишки перед дефекацией; изменение характера стула (цилиндр чрезмерно большого диаметра при простом запоре, фрагментированный кал при спастическом запоре).
При клиническом осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов ребенка, тургор тканей, состояние языка, форму и размер живота. Пальпация кишечника может быть болезненной, характерно наличие спазмированных участков, а также «каловых камней» (чаще в сигмовидной кишке). Обязательным у детей с запорами является осмотр аноректальной области, проведение ректального пальцевого исследования, при котором оценивается диаметр прямой кишки, наличие кала в ее ампуле, определяется тонус наружного сфинктера и его сила. Осмотр каловых масс позволяет дифференцировать простой и спастический запор, исключить осложнения (наличие слизи, примеси крови на поверхности).
Схема обследования больных с хроническими запорами представлена на рисунке 2.
Лечение запоров зависит от этиологии, характера нарушения моторики толстого кишечника, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [4,6,12]. Основной целью лечения запоров у детей является восстановление консистенции кишечного содержимого и скорости транзита его по толстой кишке [13].
Подходы к лечению запоров у детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании, отличаются друг от друга. К сожалению, существуют неоправданные рекомендации педиатров, когда детям, находящимся на естественном вскармливании, при достаточном количестве молока у матери с целью коррекции запора назначают кисломолочные смеси, а также специальные смеси, содержащие пищевые волокна.
Никакая современная смесь не может заменить материнское молоко! Врач обязан помочь ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, страдающему запорами функционального происхождения, не прибегая к искусственным смесям (рис. 3).
Выработка условного рефлекса на дефекацию является чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей. К сожалению, иногда длительное нахождение ребенка раннего возраста в подгузниках приводит к тому, что ребенок привыкает очищать кишечник стоя или лежа, в подгузники. Восстановление регулярности акта дефекации возможно при настойчивом выполнении ряда мер:
1. Утром, натощак, выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает мощное влияние на моторную функцию кишечника. Мягкий слабительный эффект достигается при назначении минеральной воды «Донат Mg» из расчета 3–5 мл/кг массы на прием. Курс лечения составляет не менее 3–4 недель. Минеральная вода «Донат Mg» является единственной минеральной водой, содержащей 1060 мг магния в литре воды. Большое количество магния в воде оказывает послабляющий эффект, улучшает тонус мускулатуры кишечника.
2. Завтрак (через 20–30 минут после приема минеральной воды).
3. Для преодоления «боязни горшка» можно воспользоваться холодной свечой (глицериновой, новокаиновой, папавериновой), которую вставляют в анус за 15–20 минут до посещения туалета.
4. Регулярное посещение туалета в одно и то же время, желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание на то, что ребенок в туалете должен опираться на ножки, держать спинку прямо.
При спастическом запоре у детей раннего возраста используются спазмолитики сроком не более 3–5 дней, а также контактное тепло, теплые ванны, свечи с папаверином, новокаином, оказывающие болеутоляющий, спазмолитический, противовоспалительный эффект.
При гипомоторной дискинезии толстой кишечники назначаются витамины группы В (В1, В6), ноотропы, прокинетики.
Основные рекомендации при лечении запоров у детей старшего возраста заключаются в следующем [13]:
• Выработать рефлекс на дефекацию
• Обеспечить ребенку высокую физическую активность
• Диета, обогащенная растительными волокнами
• Достаточное количество жидкости
• Уменьшение в рационе высококалорийных, легкоусвояемых углеводов.
Достаточный питьевой режим обеспечивает «мягкий» стул и безболезненную дефекацию. Рекомендуется жидкости:
– при массе тела до 10 кг – 100 мл/сутки;
– от 10 до 20 кг массы тела – 100 мл + 50 мл на каждый кг массы (свыше 10 кг);
– при массе тела более 20 кг – 600 мл + 20 мл на каждый кг массы (свыше 20 кг).
Введение в рацион ребенка пищевых волокон является важным компонентом лечения. Известно, что количество пищевых волокон, поступающих с пищей у детей, страдающих запорами, значительно ниже, чем у здоровых детей.
Пищевые волокна – сумма полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами ЖКТ человека. Слабительный эффект пшеничных отрубей впервые описал Гиппократ в 430 году до н.э. Пищевые волокна удаляют вредные микроорганизмы из кишечника, выполняют очистительную функцию («метлы»), создают дополнительную биопленку, где фиксируются микроорганизмы; используются микрофлорой толстой кишки, что дает дополнительно 6–9% энергии организму.
Выделяют следующие виды пищевых волокон:
– растворимые – клейковина, ФОС, лактулоза (ферментируемая), пектин (не ферментируется);
– нерастворимые: пшеничные отруби, гемицеллюлоза, целлюлоза, легнин.
Содержание пищевых волокон (в граммах) в продуктах представлено в таблице 6.
Американская ассоциация диетологов рекомендует употреблять пищевые волокна взрослым до 20–35 г/сутки, детям до года – не более 5 граммов в день. Избыточное содержание пищевых волокон в суточном рационе ребенка может вызывать нарушения их переваривания и плохую абсорбцию некоторых нутриентов – кальция, железа, цинка и т.д. [4]. Becker M., Rosskamp R. (1987) показали, что у 86% детей раннего возраста (средний возраст 23 мес), страдающих запорами, получающих прикорм, содержащий 4,2 грамма пшеничных отрубей, на 8–й день терапии отмечался регулярный стул, у 8 детей в возрасте от 4,5 до 9 мес. отмечалось увеличение объема стула на 21,5% [14]. Исследование, проведенное Zoppi G., Gobio–Casali et al. (1982), показало, что после 6 месяцев диетической коррекции простого запора пшеничными отрубями у детей раннего возраста (возраст от 6 до 16 месяцев) нормализовалась моторика кишечника у всех детей, однако уже через месяц диетотерапии отмечалось снижение уровня Ca, P в крови, отмечалось преобладание в кишечнике протеолитической фекальной микрофлоры над сахаролитической. На основании полученных данных авторы рекомендуют контролировать уровень кальция, фосфора, железа, цинка и других микроэлементов в сыворотке крови при назначении диетотерапии пшеничными отрубями с целью предупреждения развития рахита, анемии и др. состояний [15].
При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мер целесообразно назначить прокинетики или лактулозу (Дюфалак).
При назначении диетотерапии детям дошкольного возраста с запорами следует выбирать продукты, стимулирующие опорожнение кишечника, и ограничивать продукты, способствующие замедлению моторики кишечника. В таблице 7 представлены некоторые продукты, влияющие на моторику кишечника.
Медикаментозное лечение запоров необходимо назначать, учитывая механизм и причину развития запоров. Достаточно сложной проблемой при лечении запоров у детей является выбор слабительных препаратов. Назначая слабительные, необходимо помнить о возможных побочных эффектах этих препаратов, что ограничивает их применение у детей.
Относительно безопасным препаратом для лечения запоров у детей является лактулоза (Дюфалак) – невсасывающийся и непереваривающийся в тонкой кишке синтетический дисахарид [16,17]. В неизмененной форме лактулоза попадает в толстую кишку, где служит основным источником энергии для кишечных бактерий, расщепляющих углеводы. Лактулоза обладает тропностью к лакто – и бифидобактериям. По данным клинических исследований, в течение 4 недель лечения препаратом Дюфалак у 89% пациентов проявления запора полностью купировались. Отмечалось усиление роста бифидо– и лактобактерий и снижение дрожжеподобных грибов, лактозонегативных энтеробактерий, энтерококков. В группе сравнения улучшения отмечены у 34% больных [16].
При спастическом запоре у детей раннего возраста используются спазмолитики (не более 3–5 дней), контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки (болеутоляющий, спазмолитический, противовоспалительный эффект); свечи с папаверином, новокаином.
В настоящее время показано, что при использовании мебеверина, который вызывает расслабление спазмированной мускулатуры и предотвращает развитие гипотонии, может быть достигнута нормализация моторики кишечника. Препарат мебеверин (Дюспаталин) обладает определенной тропностью к мышечной ткани кишечника. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает двумя эффектами:
– антиспастическим эффектом, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры кишечника для Na+, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки, нарушая вход кальция в клетку;
– непрямым образом уменьшает отток K+ из клеток, уменьшая гипотонию.
Исследователями показано, что прием мебеверина нормализует моторику кишечника, вызывая расслабление спазмированной мускулатуры и предотвращая развитие гипотонии, особенно у пациентов с запорами [18]. Препарат разрешен детям с 12 лет.
Ребенок с запорами требует наблюдения и проведения поддерживающей терапии на протяжении 6–24 месяцев. По данным Американской академии педиатрии, комплексный подход к лечению запоров у детей позволяет отказаться от слабительных средств у 50% пациентов в течение года и у 20% – в течение 2–х лет [4]. Своевременное лечение запоров у детей является надежной профилактикой патологии вышележащих отделов желудочно–кишечного тракта.

Литература
1. Диагностика и консервативное лечение запоров у детей. Пособие для врачей. – Нижний Новгород. – 2001, 22 с.
2. Капустин В.А., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей. Опыт альтернативного чтения – Алмата, 1994: 191.
3. Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young children. Arch. Dis. Child, 1984, Vol. 59, 649–652.
4. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997, p. 5 (4 references).
5. Weaver L.T., Ewing G., Taylor L. C. The bowel habit of milk–fed infants. J. Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, Vol. 7, p. 567–571.
6. Детская гастроэнтерология. Избранные главы. Под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В. – М., 2002, 499–530.
7. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей. Автореф. дисс. канд.мед. наук. М., 1998, с. 5–6.
8. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М..1999, 366 с.
9. Цимбалова Е.Г., Потапова А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей.//Вопросы современной педиатрии, 2002; 1 (6):56.
10. Королев Р.А.Ю Ленюшкин А.И. О патогенезе хронического колостаза. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2(2): 72–76.
11. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской. М.. 1999; 272.
12. Самсыгина Г.А. Диетотерапия при дисфункциях желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста. Лечащий врач, 2001, №2, 54–58.
13. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей, 2000, 71 с.
14. A. Rasquin–Weber, P.E. Hyman, S. Cucchiara, D.R. Fleisher, J.S. Hyams, P.J. Milla, A. Staiano. Chilhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45:1160–1168.
15. Zoppi G, Gobio–Casali et al. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 1982: 1(1): 91–95.
16. Бельмер С.В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы. Детский доктор, 2001, №1, 46–48.
17. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2(2): 65–70.
18. Evans P.R., Bak Y–T., Kellow J.E. Mebeverine alters small bowel motility in irritable bowel syndrome// Aliment Pharmakol Ther. – 1996; 10