I.A. Skvortsov

Road Clinical Hospital, St.–Petersburg
Purpose: To evaluate developed method of posterior chamber IOL implantation in cases of injured capsular sac accompanied by prolapse of vitreous through limbic intracorneal suture fixation of haptical or optical elements of IOL.
Materials and methods: The proposed technique was applied in 50 patients from 17 to 95 years old with cataract and aphakia (without capsula). Observation period varied from 2 months up to 5 years. All patients were being implanted of posterior chamber IOL models (mostly T–26) with both hard and soft models with S–shape haptics with suture fixation of haptical (42 eyes) and optical (8 eyes) elements to limb.
Results: 44 patients in different stages of cataract extraction (extracapsular or phacoemulsification) experienced two types of complications – extensive rupture of vitreous’ posterior chamber (41 patient) and full separation of the capsular sac from the ligament of Zinn fibers (3 patients) accompanied by prolapse of vitreous body into the anterior chamber.
In the course of the surgery none of the patients suffered from such serious complication as haemophtalm. Postoperated period did not reveal any case of dislocation of IOL and eruption of limbic intracorneal suture knot outside or inside into the anterior chamber.
Conclusion: Advised technology of implantation of typical IOL with limb fixation can be recommended as new simple and safe method of IOL fixation in cases of vitreous prolapse.

В современной хирургии катаракты в достаточно боль­шом проценте случаев встречается такое серь­ез­ное осложнение, как выпадение стекловидного тела, вследствие до– или интраоперационных повреждений капсульного мешка (подвывих хрусталика, частичный или полный отрыв капсульного мешка от волокон цинновой связки, значительный разрыв задней капсулы хрусталика, афакия с отсутствием элементов капсульного мешка и др.).
Данные осложнения, как правило, требуют или изменения ранее запланированной тактики оперативного вмешательства, в частности, замены модели искусственного хрусталика глаза (ИХГ), что не всегда желательно и возможно, или даже отказа от имплантации ИХГ.
При выпадении стекловидного тела в процессе экстракции катаракты и при афакии до настоящего времени достаточно широко применяют относительно несложную имплантацию переднекамерных линз, опорные элементы которых размещают в зоне радужно–роговичного угла. Однако данные модели ИХГ со временем могут приводить к таким серьезным осложнениям, как увеит и эндотелиально–эпителиальные дистрофии роговицы.
Также достаточно часто при повреждениях капсульного мешка применяют ирис–клипс линзы и заднекамерные ИХГ с шовной фиксацией их элементов к радужной оболочке, но данная технология опасна таким осложнением, как увеит, вторичная глаукома и дислокация ИХГ.
В последние годы в отечественной офтальмологической печати стали появляться работы, посвященные достаточно рискованной технологии трансцилиар­но–скле­рального подшивания специальных импортных моделей заднекамерных ИХГ. Хирурги идут на осознан­ный риск, поскольку и при выпадении стекловидного тела во время экстракции катаракты, и при афакии операцией выбора, т.е. наиболее физиологичной и надежной, является имплантация и фиксация ИХГ в задней камере.
Главной причиной риска таких операций является встречающееся почти в 100% случаев осложнение – частичный или полный гемофтальм.
Причина такого осложнения заложена как в технологии операции, так и в топографии цилиарного тела и проходящей в нем достаточно крупной артерии – большого артериального круга радужки.
Известно, что данная артерия расположена в проекции цилиарной борозды на склеру, поэтому только очень удачливому хирургу и, скорее всего, при аномалии расположения артерии удается проколоть цилиарное тело и склеру, не повредив сосуд, при этом совершенно не принципиально, в каком направлении будет идти игла: изнутри – со стороны цилиарной борозды или снаружи – со стороны склеры; в любом случае игла должна задеть артерию, причем чем тоньше, а значит, и острее игла, тем больше вероятность прокола артерии.
Нами разработана и применена методика, позволяющая проводить заднекамерную имплантацию различных типовых стандартных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка с выпадением стекловидного тела путем лимбальной интракорнеальной шовной фиксации гаптических или оптических элементов ИХГ (патенты на изобретения РФ № 2214808 и № 2214809 от 27.10.2003 г.).
Техника операции
Анестезию осуществляют следующим образом. Ретро­буль­барно вводят 1 мл 2% раствора лидокаина, в качестве эпибульбарной анестезии – трехкратная инстилляция 1% раствора дикаина с интервалом 1 мин между инстилляциями.
Производится тоннельный разрез роговицы в зоне верхнего лимба длиной от 4 до 6 мм, в зависимости от способа удаления катаракты – факоэмульсификация или факосекция и в зависимости от модели ИХГ – гибкая или жесткая. При появлении осложнения, т.е. выпадении стекловидного тела, выполняется передняя витрэктомия. После этого проводится второй тоннельный разрез лимба в меридиане 6 часов длиной 3 мм. Инъекционной иглой 23 калибра производится периферическая иридотомия (прокол) в меридианах 6 и 12 часов (или иридэктомия ножницами). В стандартной отечественной модели ИХГ (как правило, заднекамерная модель Т–26 С.Н. Федорова) фиксируем двумя узловыми швами полипропилен 10–0 наружный край кольцевидной петли, имеющейся на противоположных сторонах гаптической части ИХГ (рис. 1), или фиксируем полипропиленом 10–0 (тройным узлом) середину обеих частей S–образной гаптики твердых или гибких моделей ИХГ.
Далее, через нижний лимбальный разрез и базальную колобому в радужке в заднюю камеру под радужку вводится изогнутая канюля 23 калибра, проводится через зрачок и выводится в верхний лимбальный разрез, где в торцевое отверстие канюли вставляются фиксированная ранее к гаптике ИХГ микроигла с полипропиленовой нитью 10–0 примерно наполовину длины иглы, т.е. на 2,5–3 мм и свободный конец фиксирующей нити, и затем канюля вместе с иглой выводится наружу через нижний лимбальный разрез роговицы. Иглой прокалываем изнутри кнаружи заднюю роговичную губу лимбальной раны на уровне задней трети и выводим фиксирующую нить в рану, т.е. фиксирующий узел будет находиться внутри роговичной раны.
Фиксация ИХГ к верхнему разрезу лимба (12 часов) производится следующим образом. Приоткрывается рана лимба, пинцетом подтягивается к ране верхний край расширенного зрачка, иглу с нитью иглодержателем проводим через зрачок под радужку, выводим в базальную колобому радужки, прокалываем роговицу на уровне нижней трети задней губы лимбальной раны и выводим фиксирующую нить в рану.
После этого обе нити вытягиваются наружу в разрезы лимба, в переднюю камеру вводится пузырек воздуха для профилактики выпадения стекловидного тела в камеру, ИХГ имплантируем в заднюю камеру, постепенно подтягивая фиксирующие нити, вводим в глаз физиологический раствор до нормализации глазного давления, окончательно подтягиваем в лимбальные разрезы полипропиленовые нити, чтобы ИХГ был надежно фиксирован и центрирован в задней камере, и по очереди завязываем нити на узлы, которые оказываются в глубине лимбальной раны и поэтому становятся не видны при сшивании или самостоятельной адаптации краев лимбальных разрезов и не мешают герметизации раны.
Далее накладываем один узловой шов на рану нижнего лимба и один–два шва на рану верхнего лимба. Пузырек воздуха из передней камеры можно аспирировать или же оставить в камере, где он через 1–2 суток после операции рассосется.
Второй способ фиксации отличается тем, что нити про­водятся в два технологических отверстия оптики, ко­торые имеются у многих моделей ИХГ (рис. 2). Искус­ственный хрусталик имплантируется в заднюю камеру и затем подшивается в противоположных меридианах лимба.
Обсуждение
Предложенная технология была применена нами в клинике у 50 пациентов с катарактой и афакией (без капсульной поддержки) в возрасте от 17 до 95 лет. Сроки наблюдения варьировали от 2 месяцев до 5 лет. Всем пациентам до и после операции проведено стандартное офтальмологическое обследование. Острота зрения до оперативного вмешательства от правильной светопроекции до 0,1 (у пациентов с афакией острота зрения с коррекцией до 0,7). У 44 пациентов с катарактой на различных этапах ее экстракции (экстракапсулярный или факоэмульсификации) имело место два вида осложнений – обширный разрыв задней капсулы хрусталика (41 пациент) и полный отрыв капсульного мешка от волокон цинновой связки (3 пациента), которые сопровождались выпадением стекловидного тела в переднюю камеру.
После передней витрэктомии всем пациентам были имплантированы заднекамерные модели ИХГ, как правило, Т–26, с шовной фиксацией гаптических (41 глаз) и оптических (8 глаз) элементов к лимбу. Ни в одном наблюдении во время имплантации не отмечено такого серьезного осложнения, как гемофтальм. В послеоперационном периоде не было ни одного случая дислокации ИХГ и прорезывания лимбального интракорнеального шовного узла наружу или внутрь, в переднюю камеру.
Заключение
Предложенные технологии имплантации типовых заднекамерных моделей ИХГ с шовной фиксацией к лимбу являются новым, простым и безопасным методом лечения пациентов с таким серьезным осложнением в хирургии катаракты, как выпадение стекловидного тела.

Статья принята в печать 5 декабря 2006 г.

Литература
1. Алексеев В.Н., Скворцов И.А., Садков В.И. Патент на изобретение РФ № 2214808 от 27.10.2003 г.
2. Алексеев В.Н., Скворцов И.А., Садков В.И. Патент на изобретение РФ №2214809 от 27.10.2003 г.
3. Астахов С.Ю., Куглеев А.А. Вторичная (отсроченная) имплантация интраокулярных линз (Учебное пособие). СПб.: МАПО, 2000. – 15 с.
4. Батманов Ю.Е. Катаракта. – М.: ОАО Издательство «Медицина», 2005. – 368 с.
5. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. – М.: Медицина, 1992. – 247 c.
6. Sundmacher R., Althaus C., Webster R. et al. Two years experience with transscleral fixation of posterior chamber censes // Dev. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 22. – P. 89–93.