Наиболее комплексный подход к прогнозированию риска развития глаукомы лежит в основе работы группы авторов, которые разработали модель под названием «калькулятор риска развития глаукомы». В данном способе учитываются следующие параметры: возраст, уровень внутриглазного давления (ВГД), центральная толщина роговицы (ЦТР), данные статической периметрии, вертикальный уровень отношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва (ДЗН) и наличие диабета в анамнезе. Эти показатели вводятся в компьютер, оснащенный специальной программой, после чего на экране выводится цифровое изображение риска. Все данные разделены на 3 группы: 1-я группа – >5%, в этом случае риск расценивается как низкий; 2-я группа – от 5 до 15%, в этом случае риск оценивается как умеренный; 3-я группа – <15%, в таком случае риск является высоким, и необходима терапия [1].
При применении данного способа для определения состояния ДЗН используется дорогостоящий прибор – ретинотомограф. Работы в данном направлении важны и, безусловно, будут продолжаться до максимального выявления всех факторов риска.
Известен способ прогнозирования течения ГОН, основанный на кластерном анализе кристаллограмм слезной жидкости больных глаукомой. В процессе кластерного анализа определяют неблагоприятный прогноз течения ГОН в тех случаях, когда длина преобладающих цепочек кристаллограмм превосходит 13 пикселей для периферической зоны кристаллограммы и 12 – для центральной зоны, а перепад их световой интенсивности оказывается ниже 52 для периферической зоны и 44 – для центральной зоны [2]. Сбор слезы в объеме, необходимом для исследования уровня белка, длителен и сопряжен с некоторыми неудобствами для пациентов.
Существует способ оценки динамики зрительных функций больного глаукомой путем использования статической периметрии [3]. Согласно этому способу, увеличение в центральном поле зрения (ЦПЗ) числа скотом является неблагоприятным признаком развития заболевания. По собственным данным, недостатком способа является необходимость его повторения в динамике (по крайней мере, с интервалом в 1 мес.), а увеличение числа скотом свидетельствует об уже имеющемся ухудшении состояния зрительного нерва.
Все вышеприведенные аналоги не прогнозируют степени риска прогрессирования ГОН, что необходимо для своевременно начатого и правильно выбранного лечения.
Нами разработан доступный клинико-лабораторный способ прогнозирования степени риска прогрессирования ГОН, что обеспечит своевременное назначение нейропротекторного лечения [4].
Для прогнозирования риска прогрессирования ГОН необходимо провести стандартное обследование пациента с диагнозом «ПОУГ, ГОН», которое включает в себя определение максимальной остроты зрения (ОЗ), суммы градусов полей зрения (СГПЗ), измерение ВГД.
Максимальную ОЗ определяют с помощью таблицы Сивцева – Головина, используя при этом очковый набор для максимальной коррекции. СГПЗ определяют на кинетическом периметре по 8 меридианам и суммируют данные показатели. ВГД определяют с помощью тонометра Маклакова (10,0 г).
Далее, подставив полученные данные в формулу, высчитывают значение прогностического индекса у. Прогнозируют риск прогрессирования ГОН по формуле:
у=25,8+10,9х1-0,002х2-1,5х3,
где у – прогностический индекс, х1 – максимальная ОЗ, х2 – СГПЗ, х3 – ВГД. Для определения степени риска прогрессирования ГОН используют таблицу 1.
Изобретение основано на впервые нами установленной взаимосвязи между временем начала прогрессирования ГОН и начальными изменениями в периферическом поле зрения на момент обследования, характеризуемыми СГПЗ, ВГД и максимальной ОЗ.
По нашим данным, процесс развития ГОН является однонаправленным и имеющим, к сожалению, отрицательный вектор прогрессирования. Положительным моментом, несомненно, является медленная скорость прогрессирования ухудшения зрительных функций. Особенно четко она проявляется в течение 1-го года наблюдения, когда медленное прогрессирование ГОН укладывается в пределы ошибки метода исследования. В итоге к 12–15 мес. наблюдения накапливается статистически значимая разница [5].
На основании многофакторного корреляционно-регрессионного анализа были определены наиболее значимые критерии определения риска прогрессирования ГОН. Результатом явилось выявление наиболее значимых критериев: максимальная ОЗ (х1), СГПЗ (х2), ВГД (х3). Все коэффициенты уравнений значимы (р=0,000001), а учтенные факторы имеют высокий вклад и объясняют 93,3% (R2=0,9328) вариации зависимых переменных соответственно. При оценке независимости остатков для модели коэффициент D (статистика Дарбина – Уотсона) составил 1,9.
Для составления многофакторной линейной модели нами было проведено изучение 3-летней (36 мес.) динамики зрительных функций у 182 больных ПОУГ с интервалом 3 мес. По полу и возрасту не было зарегистрировано статистически значимых различий между больными. Так, при длительном наблюдении за пациентами с ГОН первые статистически значимые изменения ОЗ становятся заметными в сроки 12–15 мес. с начала наблюдения. В дальнейшем сохраняется медленная, но постоянно отрицательная динамика: в течение 1-го года наблюдения ОЗ снижается на 0,06 (примерно на 9%), через 2 года – на 0,16 (25% от исходного уровня) и, наконец, через 3 года – на 0,23 (35%), в среднем – около 10% в год.
Такая же отрицательная динамика глаукомного процесса прослеживается при анализе результатов кинетической периметрии больных ПОУГ. При исследовании СГПЗ в течение 1-го года произошло сужение границ поля зрения по 8 меридианам с 361°±6 до 356°±6, т. е. на 2%. Через 2 года СГПЗ снизилась с 361°±6 до 316°±7 (сужение на 12%). И, наконец, к концу 3-го года СГПЗ уменьшилась на 35%, с 361°±6 до 236°±9. Таким образом, если ухудшение ОЗ распределяется по годам наблюдения достаточно равномерно, то сужение поля зрения имеет тенденцию к ускорению от 2% в 1-й год, 12% – во 2-й и 35% – в 3-й [5].
Приводим пример из клинической практики. Больной С., 68 лет. Диагноз: левый глаз – ПОУГ, развитая стадия, компенсированная, ГОН. Ежедневно инстилирует гипотензивные глазные капли 1 р./сут на ночь. Дважды в год проходит курс терапии в амбулаторных условиях. Максимальная ОЗ левого глаза – 0,6. В ЦПЗ при статической периметрии наблюдаются абсолютные и относительные скотомы. Суммарные границы периферических полей зрения по 8 меридианам – 361°. Тонометрическое давление – 19 мм рт. ст. по Маклакову. Электротонографические показатели: коэффициент скорости оттока С – 0,23; минутный объем камерной влаги F – 1,32. На глазном дне – экскавация ДЗН 8/10 в нижне-наружном сегменте, побледнение ДЗН. По формуле у=25,8+10,9х1-0,002х2-1,5х3 определили значение у=3,00. На основании сравнения полученного значения с данными, приведенными в таблице 1, была определена средняя степень риска прогрессирования ГОН в течение 9 мес. после данного обследования. Принимая во внимание нормальный офтальмотонус, больной отказался от проведения нейропротекторного лечения. При повторном обследовании через 6 мес. на фоне нормального ВГД отмечено снижение ОЗ до 0,5 н/к, увеличение числа абсолютных скотом в ЦПЗ до 9 за счет уменьшения числа относительных. Суммарные границы периферических полей зрения уменьшились на 15°. Тонометрическое давление – 19 мм рт. ст. по Маклакову. Электротонографические показатели: коэффициент скорости оттока С – 0,22; минутный объем камерной влаги F – 1,23. Побледнение ДЗН усилилось, распространяясь в верхние сегменты. Значение у=1,70. На основании сравнения полученного значения с данными, приведенными в таблице 1, была прогнозирована высокая степень риска прогрессирования ГОН, что потребовало назначения нейропротекторной и дополнительной гипотензивной терапии.
Приведенный пример свидетельствует о том, что определение значения у по указанной формуле может дать информацию, позволяющую прогнозировать степени риска прогрессирования ГОН и своевременно назначить нейропротекторное лечение.
Заявленным способом было вычислено значение у по данным обследования у 54 больных ПОУГ с ГОН. У 23 больных была прогнозирована низкая степень риска прогрессирования ГОН, у 15 – средняя и у 16 – высокая. Прогнозные значения были получены, исходя из построенной математической модели, значимость которой и статистическая достоверность определялись по критерию Фишера.
Таким образом, разработан доступный и дешевый клинико-лабораторный способ прогнозирования высокой, средней и низкой степени риска прогрессирования ГОН в течение 6–8, 9–12, а также 13–24 мес. после обследования, что в свою очередь обеспечивает своевременное назначение нейропротекторного лечения.