O.B. Chentsova, I.Yu. Mezhevova, I.A. Kachkov

Moscow Regional Clinical and Research Institute named after Vladimirsky M.F.
Purpose: To diagnose hematogenous ophthalmoclamidiosis by means of skin test with Clamydia antigen.
Materials and methods: Clinical studies were carried out in patients with possible Clamydia etiology of uvea, retina, optic nerve, sclera and cornea disorders as well as in patients with similar non–Clamydia ocular pathology. Focal reactions in ocular tissue in response to Clamydia antigen were assessed by means of complex functional, immunological and ophthalmological methods.
Results and conclusion: High informative value of skin test with Clamydia antigen allows prescribing specific treatment and reducing intraocular inflammation.

Хламидиозы – группа инфекционных заболеваний антропонозной и зоонозной природы, вызывающих широкий спектр разнообразной патологии более чем у полумиллиарда человек во всем мире [3, 5].
Одной из распространенных форм хламидийной инфекции является урогенитальный хламидиоз, вызываемый видом Chlamydia trachomatis, однако следует отметить увеличение заболеваемости экстрагенитальными формами хламидиоза, одним из которых является офтальмохламидиоз [2, 7, 10, 11]. Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) широко распространен во всем мире и является наиболее изученной проблемой офтальмохламидиоза [1, 4].
С появлением современных диагностических тестов: иммуноморфологических, культуральных, молекулярно–биологических и серологических методов диагностики нами впервые были выявлены различные гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением сосудистой оболочки (увеиты: передние, задние и панувеиты) и распространением воспалительного процесса на сетчатку (увеоретинит), зрительный нерв (увеоретиноневрит) и роговицу (кератоувеит), а также связанные с поражением склеры (эписклериты и склериты). Гематогенная диссеминация возбудителя является основным звеном в патогенезе хламидийной инфекции [6, 8, 9].
Для подтверждения хламидийной инфекции как этиологического фактора заболеваний глаз мы разработали специфический способ диагностики офтальмохламидиоза – проведение внутрикожной пробы с хламидийным антигеном (№ 2239193 от 27.10.2004).
Цель работы
Разработка способа диагностики поражения глаз хламидийной этиологии и оценка его информативности.
Внутрикожная проба с хламидийным антигеном (ВПХА) заключалась в следующем: хламидийный антиген титровался и вводился внутрикожно, с последующим изучением очаговой реакции в глазу, кожной и общей реакции.
Хламидийный антиген титровали в разведениях 1:10, 1:102 ,1:103,1:104, 1:105, 1:106 и вводили 0,1 мл внутрикожно. Разведение выбирали в зависимости от активности, тяжести, распространенности и локализации воспалительного процесса: при поражении переднего отрезка глаза хламидийный антиген вводили, начиная с разведения 1:103 – 1:10, при поражении сетчатки и хориоидеи – с разведения 1:106 – 1:104.
Всего проводили 1–3 пробы с интервалом 48 часов. При отсутствии реакции или при сомнительном результате вводили антиген повторно через 48 часов, но не более чем 3 раза.
Сущность ВПХА заключается в том, что пораженный орган зрения реагирует на введение хламидийного антигена, при этом у больных регистрируется очаговая реакция в глазу, основанная на феномене гиперчувствительности замедленного типа.
Проба применяется при: кератоувеитах и склеритах, передних увеитах, хориоретинитах и невритах неясной этиологии (с частыми рецидивами).
Материал и методы
Клинические исследования проведены у 14 пациентов (21 глаз) в возрасте от 14 до 60 лет с предположительно хламидийной этиологией поражения сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, склеры и роговицы. Контрольную группу составили 10 больных (13 глаз) с аналогичными заболеваниями нехламидийной этиологии.
Характеристика больных с различной нозологической формой представлена в табл. 1.
Очаговую реакцию, возникающую в тканях глаза, регистрировали с помощью комплексных функциональных, иммунологических и офтальмологических методик до и через 24–48 ч после введения антигена.
Комплекс функциональных исследований, предложенный для регистрации и оценки очаговой реакции, включал визометрию, периметрию, электрофизиологические методы (электроретинографию, определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва), а также биомикроскопию, офтальмоскопию, фотосъемку переднего и заднего отделов глазного яблока.
Помимо вышеуказанных методов регистрации очаговой реакции, для исследования динамики изменений в центральном и периферическом поле зрения был применен метод автоматической периметрии, реализованный на автоматическом периметре НFА 750 НUМРНRЕY INSTRUMENTS.
Для оценки динамики иммунного статуса больного анализировали показатели метода экспресс–диагностики: исследование соскоба эпителия конъюнктивы на хламидии методом флюоресцирующих антител (МФА) и показатели серологической иммунологической диагностики: выявление специфических антител к C. trachomatis и их титры в сыворотке крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (рНИФ).
Этиологический диагноз гематогенных форм офтальмохламидиоза основывался на получении клинически и статистически достоверной динамики перечисленных функциональных показателей до и через 24–48 ч после введения антигена.
Оценивались как положительный и отрицательный результаты проведения ВПХА . Положительная очаговая реакция в глазу выражалась либо в усилении воспаления, либо его уменьшении (лечебная или обратная реакция). Положительной пробой по данным биомикроскопии и гониоскопии при поражении переднего отдела глаза считали: усиление/уменьшение перикорнеальной, склеральной инъекции, увеличение/уменьшение инфильтрации роговицы, расширение/нормализация калибра сосудов лимба и новообразованных сосудов роговицы, появление/рассасывание преципитатов или увеличение/уменьшение их количества, появление или увеличение/ резорбция экссудатации влаги передней камеры, расширение / нормализация калибра сосудов корня радужки.
Положительной пробой при поражении заднего отдела считали: усиление/резорбция экссудации в стекловидном теле, увеличение/уменьшение инфильтрации в хориоретинальных очагах или вокруг них, появление или усиление/уменьшения гиперемии диска зрительного нерва, нечеткости его границ, расширение/ нормализация калибра сосудов сетчатки, появление/рассасывание мелких геморрагий.
Положительным результатом пробы по данным функциональных методов исследования считали: динамику остроты зрения на 0,1 , изменение плотности или площади скотомы не менее чем на 1/3, изменение границ полей зрения не менее чем на 10–20°, изменение амплитуды общего (a –, b – волн) биопотенциала сетчатки не менее чем на 20 мкВ, изменение порога электрической чувствительности не менее чем на 10 мкА, изменение порога электрической проводимости не менее чем на 5 Гц, то есть положительную или отрицательную динамику не менее 2–3 функциональных показателей до и после введения антигена.
В месте введения хламидийного антигена изучалась кожная реакция: в числителе обозначалась величина папулы, в знаменателе – величина гиперемии в мм.
Общая реакция на введение хламидийного антигена была у 2 больных и выражалась в появлении субфебрильной температуры, недомогании и слабости.
Результаты и обсуждение
Положительный результат очаговой пробы получен у 73,4% больных с предположительной хламидийной этиологией заболевания. Данные положительной очаговой пробы представлены в табл. 2.
У наблюдавшихся больных установлена достоверно более высокая частота возникновения положительной очаговой реакции (73,4%) по сравнению с таковой в контрольной группе (8,3 %).
Слабоположительная очаговая реакция у лиц контрольной группы может быть обусловлена микстинфекцией.
У всех пациентов с поражением заднего отрезка глаза предположительно хламидийной этиологии были выявлены относительные и абсолютные дефекты в центральном и периферическом поле зрения, включая пациентов с высокой остротой зрения. При исследовании динамики параметров автоматической периметрии скотом и поля зрения выявлена положительная очаговая реакция у 60% больных.
Результаты ВПХА у 14 больных с подозрением на гематогенный офтальмохламидиоз с учетом нозологических форм заболеваний представлены в табл. 3. Положительный результат очаговой пробы практически равномерно распределился среди обследованных больных, чаще проявляясь в группе больных с передним увеитом.
Среди общих признаков, характерных для гематогенного офтальмохламидиоза, обращает на себя внимание частота его сочетания с хроническим хламидийным поражением мочеполовой системы в 86% случаев. Нами не выявлено специфических признаков воспаления, свойственных только офтальмохламидиозу.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная С., 29 лет, страдала в течение последних 2 лет рецидивирующим хориоретинитом левого глаза неясной этиологии. Последний рецидив 2 недели назад. В крови выявлены Ig A к C. trachomatis титр 1 : 128 и Ig G к C. trachomatis титр 1 : 512.
Офтальмологически определена картина юкстапапиллярного хориоретинита, реактивного макулита. Острота зрения OS равна 0,7. При автоматической компьютерной периметрии Хамфри выявлено расширение границ слепого пятна, наличие зон абсолютных и относительных скотом. Проведена внутрикожная проба с хламидийным антигеном в разведении 1:105.
Через 24 ч острота зрения повысилась на 0,1, кожная проба равна 11x13 мм, экссудативный очаг, расположенный в нижнем отделе ДЗН и перипапиллярно, начал частично рассасываться, появилась тенденция к регрессированию макулярного отека. По данным динамики показателей визометрии, автоматической компьютерной периметрии, офтальмоскопии, фотосъемки глазного дна до и после проведения ВПХА, кожной пробы – ВПХА признана положительной.
Глазное дно и автоматическая компьютерная периметрия до и после проведения ВПХА, после специфического лечения представлены на рис. 1–6.
После проведения комплексного лечения – этиологически направленного и патогенетически обоснованного – в OS окацин 0,3% в виде инстилляций, колбиоцин в виде аппликаций, парабульбарно дексазон по 0,5 N5, внутрь антибактериальная терапия: хемомицин по 0,5 г 1 раз в день в течение 6 дней, затем после 5–дневного перерыва таваник по 0,5 г 1 раз в день в течение 5 дней, внутримышечно иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний 0,06 г по схеме и патогенетическая терапия: нистатин по 500 тыс. Ед 4 раза в день, линекс по 2 капс. 3 раза в день, кестин по 10 мг 1 раз в день, поливитамины, через 18 дней острота зрения восстановилась до 1,0. На глазном дне юкстапапиллярный очаг полностью рассосался, регрессировал макулярный отек, исчезли абсолютная и относительная скотомы, осталась легкая деколорация ДЗН. У больной С. очаговая реакция в глазу на внутрикожное введение хламидийного антигена в разведении 1:105 протекала по обратному или лечебному типу, то есть с уменьшением симптомов воспаления и повышением зрительных функций.
В сыворотке крови отсутствуют Ig A к C. trachomatis , а титр Ig G к C. trachomatis составил 1 : 64.
Электрофизиологические исследования при ВПХА выявили достоверное изменение амплитуды общего (a–, b–волн) биопотенциала сетчатки на 15–25 мкВ, изменение порога электрической чувствительности на 10–20 мкА, изменение порога электрической проводимости на 5–10 Гц.
Таким образом, принцип получения очаговой реакции на внутрикожное введение хламидийного антигена при гематогенных формах офтальмохламидиоза зарекомендовал себя, как один из наиболее информативных в установлении этиологии различных форм гематогенного офтальмохламидиоза среди инфекционно–вирусных заболеваний.
Выводы
1. Разработанная внутрикожная проба с использованием хламидийного антигена открывает новые возможности этиологической диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза и позволяет установить диагноз в 73,4 % случаев, что способствует своевременному назначению целенаправленного специфического лечения и купированию воспалительного процесса.
2. Результаты исследования относительных и абсолютных дефектов поля зрения у пациентов с подозрением на хламидийную этиологию заболевания в ходе диагностической очаговой пробы с хламидийным антигеном показали высокую разрешающую способность метода, позволившего выявить динамику процесса после введения антигена, а также определить наличие положительной очаговой реакции у 73,4 % больных.
3. Ценным является возможность метода определить слабовыраженные функциональные изменения в поле зрения, не сопровождающиеся изменениями остроты зрения и офтальмоскопии у 40% больных.

Статья принята в печать 8 июня 2006 г.

Литература
1. Азнабаев М.Т., Мальханов В.В. Аденовирусные и хламидийные заболевания глаз. – Уфа: Fилем, – 1995. – 112 с.
2. Балашевич Л.И., Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф. и др. Офтальмохламидиоз // Рекоменд. для врачей. – СПб., – 1998. – 32 с.
3. Воробьева М.С., Манзенюк И.Н. Chlamidia trachomatis: современные представления о возбудителе. Серодиагностика // Науч.–метод. пособие. – Новосибирск. – 2001. – 29 с.
4. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз и лечение паратрахомы // Информ. письмо – М.,– 1995. – С. 11.
5. Мартынова В.Р., Колкова Н.И. и др. Хламидии и хламидиозы: клиника, биология и диагностика // Рос. мед. вести – 1997. – № 3. – С. 49–55.
6. Межевова И.Ю. Клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, оптимизация диагностики и методов лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук – М., – 2004. – 24 с.
7. Тарасова Л.Н. Конъюнктивиты хламидийной этиологии урогенитального происхождения у детей: Дисс. докт. мед. наук. – Ашхабад, 1985. – 387 с.
8. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. Новые клинические формы и диагностика офтальмохламидиоза // Вестн. офтальмол. – 2003. – № 5. – С. 76–80.
9. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. и др. Клиника, диагностика и лечение офтальмохламидиоза // Пособие для врачей – М., – 2003. – 28 с.
10. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю., Качков И.А. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика и лечение офтальмохламидиоза // Клиническая офтальмология – 2004.– Т.5, №1.– С.35–38.
11. Postema E.J., Remeijer L., van–der–Meijden W.I. Epidemiology of genital chlamydial infections in patients with chlamydial conjunctivitis; a retrospective study // Genitourin–Med. – 1996. –Vol. 72, ? 3. – Р. 203–205.