Исследования на современном этапе установили и подтвердили возможность изучения нового маркера – диаметра отверстия МБ, или расстояния между 2 противоположными краями МБ (Bruch’s membrane openinig, BMO), и самого короткого расстояния от края мембраны до ближайшей точки ВПМ (Internal limiting membrane, ILM). Такое расстояние было принято обозначать термином «минимальная ширина» (minimum rim width, MRW) (рис. 1). Как полагают, таким образом можно более точно оценить состояние НРП при оценке развития и прогрессирования глаукомы [12, 13].
Необходимость проведения исследований данной анатомической области объясняется, в частности, данными о неполноценности экстрацеллюлярного матрикса в области ДЗН и возрастными изменениями МБ, проявляющимися ее утолщением и снижением эластичности, ведущими к образованию в ней дефектов, кальцификации и фрагментации [14]. Помимо этого, установленные разрешающие возможности современных поколений оптических когерентных томографов (ОКТ) позволили доказать in vivo смещение МБ кзади вследствие возрастного истончения хориоидеи. Также существует предположение об изменении сосудистой оболочки при прогрессировании глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [15]. Кроме этого, обнаружение некоторых изменений МБ при глаукоме может дать представление о ее роли в функционировании гематоэнцефалического барьера [16].
Целью данной работы стало установление различий отдельных морфометрических характеристик НРП и толщины СНВС при диагностике глаукомы у пациентов с начальной стадией болезни.
Материал и методы
Научно-клиническое выборочное комбинированное наблюдательное исследование проводилось на базе офтальмологического отделения ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ в период с апреля по июль 2015 г. В итоговый протокол исследования были включены данные 40 человек (52 глаза; 13 женщин, 27 мужчин), из которых 29 пациентов (32 глаза) имели начальную стадию ПОУГ (группа 1), и 11 человек, не болеющих глаукомой (20 глаз), составивших контрольную группу (группа 2). Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Средний возраст пациентов с глаукомой составил 72,5 (65; 78,5) года, лиц контрольной группы – 60,5 (57; 62) года (p<0,0001). Формирование группы контроля за счет лиц более молодого возраста было осознанным и обусловленным необходимостью исключения выраженных возрастных изменений МБ, которые, как было указано выше, прогрессируют у лиц старше 65 лет. Установленный анамнез заболевания у лиц основной группы составил 5 (1; 7,5) лет. Помимо рутинного офтальмологического исследования, включающего также измерение уровня внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову (грузом 10 г), с пересчетом полученных данных с учетом их истинных значений по переводной линейке Нестерова – Егорова, были применены дополнительные высокотехнологичные методы диагностики. Статическая компьютерная периметрия выполнялась на аппаратах Humphrey 750i (Carl Zeiss Meditec Inc., США) и контурном периметре Heidelberg Edge Perimeter (HEP, Heidelberg Engineering, Германия). Для определения показателей средней светочувствительности сетчатки (MD) и ее стандартного отклонения (PSD) использовались сопоставимые программы пороговой периметрии SITA Threshold (24-2) и Flicker-Defined Form (ASTA Standard, 24-2). Исследование площади ДЗН, показателей НРП и экскавации проводилось методом сканирующей лазерной офтальмоскопии при помощи Heidelberg Retina Tomograph 3, версия программы 1.9.10.0 (Heidelberg Engineering, Германия). Спектральная ОКТ была выполнена для исследования показателей толщины СНВС и расстояния от края МБ до ближайшей точки ВПМ (MRW). Эти измерения проводились с использованием прибора Spectralis, версия программного обеспечения Glaucoma Module Premium Edition 6,0 (Heidelberg Engineering, Германия). Все внесенные в протокол данные на момент включения пациентов в исследование были получены в интервале от 10.00 до 12.00.
Обработка полученных данных проводилась одним исследователем с использованием программы Statistica (версия 10.0, StatSoft Inc., США), с последующей выборочной проверкой результатов и обсуждением 2 независимыми исследователями. Приводимые параметры представлены в формате: Мe (Q25%; Q75%), где Мe – медиана, Q25% и Q75% – квартили. При сравнении нескольких независимых выборок использовался анализ для попарного сравнения 2-х независимых выборок – Z-аппроксимация U-критерия Манна – Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений применялась Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. С целью анализа взаимосвязи между признаками использовали непараметрический ранговый r-коэффициент корреляции Спирмена, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез – <0,05.
Результаты
Анализ состояния уровня офтальмотонуса у лиц основной и контрольной групп не выявил различий. У пациентов обеих групп истинный уровень ВГД составил 17 (15; 18) мм рт. ст. (p>0,05).
При изучении морфометрических показателей в качестве мишеней были выбраны показатели: площади ДЗН и экскавации, а также площадь и объем НРП, средняя толщина СНВС и расстояние от края МБ до ближайшей точки ВПМ. При сравнении результатов площадей ДЗН и экскавации не было установлено статистически значимых различий. У лиц с начальной стадией глаукомы площадь ДЗН составила 1,66 (1,56; 1,91) мм2, у лиц контрольной группы – 1,57 (1,38;1,68) мм2; площадь экскавации составила 0,41 (0,26;0,57) мм2 и 0,39 (0,34;0,46) мм2 соответственно (p>0,05).
В таблицах 1–3 представлены данные о состоянии СНВС (по данным ОКТ), НРП (по данным HRT) и минимального расстояния от края МБ до ближайшей точки ВПМ (по данным ОКТ).
Согласно приведенным в таблице 1 данным, была отмечена тенденция к истончению слоя СНВС у пациентов основной группы, но статистически значимые различия были установлены только в нижне-назальном полюсе ДЗН и в целом по секторам.
При использовании другого прибора (ретинотомограф HRT 3) были обнаружены статистически значимые различия во всех секторах НРП, за исключением темпорального, что в целом подтверждает данные о западении височного сектора и разрушении папилло-макулярного пучка только на продвинутых стадиях заболевания.
Наконец, при анализе полученных данных, определяющих состояние минимального расстояния от края МБ до ближайшей точки ВПМ (MRW), ни в одном случае не было получено статистически значимых различий между исследуемыми группами. Отсутствие таких изменений можно трактовать как нецелесообразность использования этого морфометрического показателя при первичной диагностике глаукомы.
Установленные результаты стали основанием для использования корреляционного анализа с целью определения взаимоотношений приведенных выше морфометрических показателей, в первую очередь между данными НРП/СНВС и минимальным расстоянием от края МБ до ближайшей точки ВПМ (табл. 4, 5).
Во всех случаях, в которых была обнаружена статистически достоверная связь, корреляции носили умеренный положительный характер (большим значениям НРП соответствовали большие значения MRW), а в отдельных случаях была установлена средняя связь. В большей степени такой характер связи был у показателей объема НРП (в 35 случаях против 19 случаев показателей площади). При этом большинство взаимоотношений были установлены в темпоральной полусфере ДЗН (верхне-темпоральный, темпоральный и нижне-темпоральный сектора). У здоровых лиц количество выявленных статистически значимых корреляций было незначительным (в 2,7 раза меньше по показателю «площадь НРП» и в 17,5 раза меньше по показателю «объем НРП»), и во всех случаях они носили обратный умеренный и средний характер (от -0,46 до -0,63, p<0,005). В основном такие значения были получены в верхней полусфере ДЗН (назальный, верхне-назальный и верхне-темпоральный сектора). Установленная обратная корреляция у лиц контрольной группы предполагает сохранность НРП и физиологические особенности строения разных ДЗН.
При анализе корреляционных взаимоотношений СНВС и MRW (фактически – один из показателей НРП) обращает на себя внимание меньшее число обнаруженных статистически достоверных значений. В группе больных с начальной стадией глаукомы (1-я группа) таких взаимоотношений выявлено 18, а в контрольной группе – 13. Обнаруженный характер корреляций у больных с глаукомой был прямым умеренным и средним, а локализация основных изменений была установлена в нижне-темпоральном и верхне-назальном секторах ДЗН, т. е. в его противоположных полюсах. У лиц, не болеющих глаукомой, во всех случаях обнаружения достоверных взаимоотношений в назальном секторе ДЗН корреляция была умеренной обратной (большему значению толщины СНВС соответствовало меньшее значение MRW, вероятно, за счет расположения сосудистого пучка), а связь других корреляций в отдельных случаях являлась сильной.
Морфометрический анализ исследований был подтвержден данными исследования поля зрения. В таблице 6 приведены данные периметрических исследований, проведенных с использованием 2-х приборов.
Следует отметить, что стандартная автоматическая периметрия, выполненная с использованием периметра Humphrey, выявила статистически значимые различия в обоих показателях между группами (p<0,001 и p<0,04). При проведении исследований с использованием прибора НЕР таких различий обнаружено не было.
Заключение
В работе проведено исследование морфометрической структуры зрительного анализатора у пациентов с начальной стадией глаукомы с целью определения возможностей диагностики при анализе нового структурного показателя, характеризующего состояние ДЗН.
Результаты исследования показали, что в большинстве случаев у больных с диагностированной глаукомой обнаруживаются изменения «классических» показателей НРП (площадь и объем), а также ограниченного числа секторов при изучении толщины СНВС и не проявляются на этом этапе болезни при анализе показателя, характеризующего самое короткое расстояние от края МБ до ближайшей точки ВПМ.
Мы полагаем, что установленное отсутствие достоверных изменений показателя MRW между основной и контрольной группами может служить ориентиром для определения прогностической значимости этого параметра в условиях именно динамического наблюдения, а не при первичной диагностике. Таким образом, «истощение» НРП со временем будет приводить и к изменению расстояния от края МБ до ближайшей точки ВПМ.
Мы также не исключаем погрешности измерения при использовании ретинотомографа, т. к. автоматический подсчет данных производится после нанесения оператором контурной линии по кольцу Эльшнига, а ее визуализация в большинстве случаев становится оптимальной у лиц, уже болеющих глаукомой. Вместе с тем установленная прямая корреляция между морфометрическими показателями НРП при использовании разных методов диагностики позволяет положительно трактовать возможности их обоих на этом этапе диагностики.
Данные этого исследования являются предварительными, что предполагает его продолжение.