string(5) "19591"

Kaz D., Kasimov E., Aliabieva J.
Transscleral diode–laser cyclophotocoagulation influence on intraocular pressure and visual function of normal
tension glaucoma patients
Transscleral diode–laser cyclophotocoagulation (TDLCC) is well–known effective method for IOP lowering. Modified method of TDLCC gives positive influence on visual functions because of coagulation not only corona ciliaris but pars plana too. Because of these technique changes biological active substances from laser burn inflammation areas penetrate into vitreous body and with its flow to retina and optic nerve head, where render vasoactive effect.
30 eyes of 17 patients with normal tension glaucoma (NTG) were operated on. No intra– or postoperative complications were registered. In all cases postoperative IOP lowered to tolerance level (10.6 mm Hg in average). The reographic coefficient increased on 35% during the first month follow–up period. The reographic changes decreased in the end of the first month but remained increased comparatively to initial level on 12%.
In 25 cases (83%) positive dynamic of visual field were registered. The amount of scotoms decreased on 26% in average. The visual aquity was stable during all follow–up period.
The new method of TDLCC can be recommended as a part of reabilitation program for NTG patients.

Транссклеральная диод–лазерная циклокоагуляция (ТЛЦК) достаточно хорошо известна в офтальмологии, как эффективная методика снижения повышенного ВГД вследствие деструкции отростков цилиарного тела [1]. Преимущество ТЛЦК с использованием диодного лазера (длина волны 810 нм) перед другими циклодеструктивными операциями заключается в поглощении энергии в основном в зоне пигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности других структур, через которые проходит лазерный луч.
Вместе с тем в последние годы, благодаря модификации методики воздействия лазером на цилиарное тело, наряду с гипотензивным эффектом удалось добиться значительного положительного влияния на состояние зрительных функций [3]. Изменение методики достигается путем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела [2]. Это имеет принципиальное значение. В результате лазерного воздействия образуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций.
Проблема достижения толерантного уровня офтальмотонуса и повышения устойчивости зрительного нерва к воздействию ВГД выходит на первый план в лечении больных глаукомой с низким давлением (ГНД).
Нами было проведено исследование эффективности применения ТЛЦК у таких больных с целью стабилизации и улучшения зрительных функций.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 17 пациентов (30 глаз) с ГНД. Значения офтальмотонуса при первичном обращении находились в пределах 17–21 мм рт.ст. (в среднем 18,6 мм рт.ст.) Измерение ВГД производилось в утренние часы с помощью тонометра Гольдмана до инстилляций гипотензивных препаратов. Все пациенты получали максимально переносимое гипотензивное лечение: 10 больных (18 глаз) закапывали 3 раза в день 1% раствор пилокарпина и 2 раза в день 0,25% раствор тимолола; 3 человека (6 глаз) вместо тимолола использовали по той же схеме 0,5% раствор бетаксолола; 3 пациента (4 глаза) получали только 0,25% раствор тимолола 2 раза в день; 1 больной в связи с непереносимостью доступных ему препаратов не использовал никаких гипотензивных лекарственных средств. Состояние полей зрения и зрительного нерва позволяло квалифицировать стадию глаукомы как далекозашедшую. Имеющиеся данные предыдущих обследований свидетельствовали об отсутствии стабилизации зрительных функций. Острота зрения с коррекцией до вмешательства находилась в пределах от 0,4 до 1,0, причем у 7 человек (10 глаз) максимально ясное зрение отмечалось при эксцентричной фиксации глаза вследствие патологических изменений центральных участков поля зрения. У всех больных отмечалось снижение реографического показателя, в среднем до 0,65.
До выполнения диод–лазерной циклокоагуляции всем больным проводились биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, реография, статическая периметрия с помощью компьютерного периграфа «Периком» (программа «Глаукома») и тонометрия по Гольдману.
Пациенты приглашались для повторного обследования на первый, третий, пятый день после лазерного воздействия, а также через 1 и 3 месяца после вмешательства. Для нанесения лазерных аппликатов нами был использован диодный квантовый генератор «Алком–6000», позволяющий получить излучение в инфракрасной области спектра и оснащенный наконечником для контактной коагуляции.
Техника операции
Больным производилась парабульбарная анестезия и акинезия 2% раствором лидокаина гидрохлорида, устанавливался блефаростат, затем в 3–5 мм от лимба концентрично на 270–300 градусов наносились 20–25 лазерных коагулятов. Режим работы лазера был следующим: мощность составляла от 0,7 до 1,2 Вт, экспозиция 3 сек. Длина волны излучения – 810 нм, диаметр фокального пятна – 500 мкм. После операции пациенту производилась парабульбарная инъекция антибиотика.
Результаты исследований
В результате применения описанной методики в послеоперационном периоде нами не было отмечено осложнений.
В послеоперационном периоде на 3 день у всех пациентов наблюдалось снижение значений офтальмотонуса до 7–13 мм рт.ст. (среднее значение 10,6 мм рт.ст.)
Через один месяц после коагуляции ВГД составляло в среднем 14,9 мм рт.ст. 10 пациентам удалось сократить количество и кратность применения гипотензивных препаратов при сохранении низких цифр внутриглазного давления.
В течение первого месяца наблюдений фиксировалось увеличение среднего значения реографического коэффициента в группе на 35%. Эти уровни постепенно вновь снижались к концу первого месяца наблюдений, тем не менее оставаясь повышенными по сравнению с исходным в среднем на 12%.
В 25 случаях (83%) отмечена положительная динамика в состоянии полей зрения. При исследовании полей зрения при помощи компьютеризированной статической периметрии отмечено сокращение количества и относительных и абсолютных скотом в среднем на 26%.
В течение всего периода наблюдения острота зрения оставалась стабильной.
Выводы
Таким образом, предлагаемая методика позволяет добиться снижения внутриглазного давления у больных, страдающих глаукомой с низким давлением, а также оптимизировать метаболические процессы в зрительном нерве и сетчатке, тем самым повышая вероятность благоприятного прогноза в отношении стабилизации зрительных функций у пациентов со сниженной толерантностью зрительного нерва к воздействию офтальмотонуса. Предложенная методика может быть частью комплексной программы реабилитации таких пациентов.

Литература
1. Качанов А. Б. Диод–лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий, автореферат диссертации к.м.н. Москва – 1995.
2. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е., Кац Д.В. Способ лечения глаукомы. Патент на изобретение РФ №2149616
3. Egorov. E.A., Egorov A.E., Kaz D.V. Treatment of refractory glaucoma by transconjunctival cyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE’99, Stockholm, 1999