string(5) "28974"

   Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. В РФ продолжает увеличиваться число больных СД 2-го типа (СД 2), что является отражением общемировых тенденций̆. По данным Государственного регистра больных СД 2, на 1 января 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,7 млн человек [1]. Помимо неуклонного роста заболеваемости СД 2 отмечается также тенденция к снижению возраста его дебюта, регистрируется относительно поздняя диагностика как самого заболевания, так и его осложнений̆. Почти 1/5 часть пациентов с СД (17,6%) имеют проблемы со зрением, большую часть из них (70–75%) составляют пациенты с различной степенью ДР, меньшую (20–25%) – с осложненной диабетической катарактой, вторичной неоваскулярной глаукомой, хроническим блефаритом, синдромом «сухого глаза», транзиторными нарушениями зрения и др. [2]. ДР – это микрососудистое осложнение СД, вызванное нарушением обмена и приводящее к повышению проницаемости и ломкости сосудов с последующим развитием микроаневризм, кровоизлияний̆, твердых и мягких экссудативных очагов, новообразованных сосудов, отслой̆ки сетчатки и вторичной глаукомы [2]. Типичны повторные кровоизлияния в сетчатку и гемофтальм, после частичного рассасывания которого остаются тяжи в стекловидном теле. Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена с частыми эпизодами гипо- и гипергликемии и артериальная гипертензия (АГ), которая является частым спутником СД, приводят к прогрессированию осложнений и развитию ДР. Данное заболевание занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к потере зрения [3, 4]. При СД 1 относительный риск развития ДР в 1,79 раза выше, чем при СД 2 [5]. Также наблюдается строгая зависимость между длительностью СД и распространенностью ДР. Так, у больных с СД 1 клинические симптомы ДР обнаруживают через 5–7 лет от начала заболевания в 15–20% случаев, через 10 лет – в 50–60%, через 30 лет – почти у всех пациентов. При СД 2 в связи с обычно более поздней диагностикой заболевания клинические признаки ДР регистрируются уже при выявлении диабета в 15–30% случаев, через 10 лет – в 50–70%, а через 30 лет – более чем у 90% больных [6, 7].
     Клиническая картина ДР включает в себя следующие признаки [8]: пациенты отмечают снижение зрения, предъявляют жалобы на плавающие «тени» перед глазами, «вспышки», «пятна». Степень снижения остроты зрения зависит от расположения кровоизлияний и наличия выпота в сетчатке.
     Начальные изменения (непролиферативная ретинопатия) связаны с кровоизлияниями в ткань сетчатки, а также просачиванием через измененную сосудистую стенку компонентов крови. Если патологическое просачивание появляется в центральных отделах глазного дна (в макулярной зоне), то сетчатка в этой области теряет свою прозрачность, что может приводить к значительному снижению зрения у таких больных. Это состояние называется диабетическим макулярным отеком. При этом диабетический макулярный отек не является специфическим проявлением непролиферативной диабетической ретинопатии, а может возникать на любой стадии патологического процесса. Дальнейшие изменения связаны с нарушением проходимости сосудов (препролиферативная ДР) и разрастанием новообразованных сосудов и патологической соединительной ткани (пролиферативная ретинопатия). На этих стадиях могут происходить массивные кровоизлияния, отслойка сетчатки и, как следствие, потеря зрения.
     Скорость течения процесса и перехода из одной стадии в другую зависит от многих факторов течения болезни, типа диабета, степени его компенсации и генетической предрасположенности.
     Лечение ДР в первую очередь заключается в лечении основного заболевания – СД и строгом контроле гликемии. Также немаловажными факторами являются компенсация липидного обмена, нормализация артериального давления и, главное, – выявление ДР на ранних стадиях для проведения своевременного и адекватного лечения. Основными проблемами лечения ДР являются поздняя диагностика, низкий уровень интеграции врачей разных специальностей и слабая информированность пациентов о возможности возникновения осложнений, угрожающих потерей зрения.
     В качестве медикаментозной консервативной терапии ДР применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы специфических изоформ протеинкиназы С, аналоги соматостатина, фенофибрат. Широкое применение в лечении ДР имеют ангиопротекторы (этамзилат, метилэтилпиридинол, добезилат кальция и др.), корректоры микроциркуляции и антиагреганты. Консервативное лечение ДР как с помощью ангиопротекторов, так и других препаратов наиболее актуально на ранних стадиях заболевания с целью снижения скорости прогрессирования ДР.
     Среди ангиопротекторов, благоприятно влияющих на микроциркуляцию и препятствующих развитию структурных изменений сосудистой стенки, следует отметить препарат Докси-Хем®, действующим веществом которого является добезилат кальция. Препарат Докси-Хем® хорошо зарекомендовал себя как средство, значительно улучшающее прогноз при ДР. Действие препарата основано на уменьшении агрегации тромбоцитов, вязкости плазмы и цельной крови, снижении уровня фибриногена, увеличении активности кининов плазмы, влиянии на функцию эндотелиальных клеток путем стимулирования высвобождения тканевого активатора плазминогена, что в свою очередь повышает фибринолитическую активность плазмы крови [9]. Добезилат кальция существенно уменьшает проницаемость капилляров и оказывает антиоксидантный эффект [10]. Посредством восстановления структурных изменений белков и уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелиальным клеткам сетчатки глаза добезилат кальция способен предотвращать повреждение гематоретинального барьера (ГРБ) при СД [11]. Также препарат ингибирует сосудистый эндотелиальный фактор роста, который вызывает эндотелиальную пролиферацию и повышение сосудистой проницаемости при СД [12].
     Препарат Докси-Хем® относительно медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, Cmax в крови после приема внутрь достигается через 5–6 ч, не проникает через гематоэнцефалический барьер, экскретируется преимущественно почками в течение 24 ч. Докси-Хем® обладает незначительным количеством побочных эффектов (ПЭ) и удобен в использовании. Препарат выпускается в капсулах по 500 мг.
     Эффективность добезилата кальция в лечении ДР была неоднократно продемонстрирована в крупных рандомизированных контролируемых российских и зарубежных исследованиях. В одном из таких исследований оценивалась эффективность применения препарата Докси-Хем® у 285 пациентов с ДР без пролиферативного компонента [13]. У 58 пациентов был диагностирован СД 1, у 227 – СД 2 (средний возраст – 68,0±5,9 года). Больные были разделены на 2 статистически сопоставимые группы. Все пациенты получали стандартное лечение по поводу основного заболевания. Больные 1-й группы принимали дополнительно Докси-Хем® по следующей схеме: в первые 3 нед. по 1 капсуле 3 р./сут во время или после еды, далее назначалась поддерживающая доза в виде однократного применения препарата в течение длительного периода. Статистически значимые изменения в группе больных, получавших Докси-Хем®, регистрировались начиная с 3-го мес. наблюдений. Была выявлена четкая закономерность усиления терапевтического эффекта в зависимости от длительности приема препарата. Значимые результаты наблюдались с 4-го мес. и достигали максимума через 10 мес. назначения кальция добезилата. В основной группе регистрировались уменьшение микроаневризм, признаки рассасывания геморрагий, также отмечалось уменьшение количества и величины мягких и твердых экссудатов.
     При СД в ишемизированных отделах сетчатки отмечается рост новообразованных сосудов, имеющих характер артериовенозных шунтов. Наличие этих шунтов усугубляет гипоксию сетчатки. Своевременное использование лазерной коагуляции ведет к предотвращению дальнейшего развития неоваскулярного процесса. Вместе с тем общеизвестны осложнения лазерной коагуляции, основными из которых являются увеличение отека макулы и кровоизлияния из новообразованных сосудов. Было показано, что у пациентов, которым была проведена панретинальная и фокальная лазерная коагуляция, на фоне длительного приема препарата Докси-Хем® значительно реже встречается такое осложнение, как отек макулы с сопутствующим снижением остроты зрения. Также была выявлена достоверно меньшая частота кровоизлияний из новообразованных сосудов, особенно в области диска зрительного нерва [13].
     В другом отечественном исследовании приняли участие 65 пациентов (в т. ч. 42 женщины), средний возраст – 56,7±1,32 года, с диагнозом СД 2 в сочетании с АГ и наличием микроангиопатий (ДР без пролиферативного компонента, диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии и объективные признаки диабетической нефропатии) [14]. Пациенты были разделены на 2 статистически сопоставимые группы: основная (n=35) и контрольная (n=30). Продолжительность исследования составила 24 нед. Пациенты основной группы в дополнение к базисной терапии получали добезилат кальция – Докси-Хем® по 500 мг 3 р./сут. В результате было показано, что добавление добезилата кальция к базисной терапии СД 2 способствует улучшению нарушенных показателей реологических свойств крови (уменьшает вязкость, снижает агрегацию эритроцитов и улучшает их деформационные свойства), нормализации повышенной агрегационной активности тромбоцитов, а также улучшению транскапиллярного обмена кислорода. Было продемонстрировано улучшение состояния глазного дна у 83% больных, принимавших препарат Докси-Хем®. Благоприятный эффект проявлялся в уменьшении числа микроаневризм (у 71,5% больных), сокращении количества и частичном рассасывании интраретинальных кровоизлияний (64,6%), улучшении состояния вен (42,9%), уменьшении отека сетчатки (38,9%), количества и величины мягких экссудатов (40,1%). В отношении других проявлений (твердые экссудаты и макулопатия) динамика оказалась менее выраженной, хотя также отмечалась тенденция к улучшению. Следует отметить, что ни у одного больного из принимавших Докси-Хем® не наблюдалось ухудшения состояния глазного дна. Кроме того, наблюдались нормализация показателей почечной функции, торможение прогрессирования диабетической нефропатии, улучшение течения периферической нейропатии и повышение качества жизни. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности, а также высоком профиле безопасности и хорошей сочетаемости с базисными препаратами и подтверждают целесообразность включения препарата Докси-Хем® в комплексную терапию СД 2.
     В зарубежных исследованиях добезилата кальция также отмечен его положительный эффект при лечении ДР. В 2006 г. в рандомизированном двойном слепом исследовании приняло участие 194 пациента. В исследование включали взрослых пациентов с СД 2 и начальной стадией ДР. Лечение продолжалось 24 мес., кальция добезилат назначали по 2 г/сут. Наблюдение длилось 2 года. Кальция добезилат при приеме в дозе 2 г/сут в течение 2 лет проявлял существенно более выраженную активность, чем плацебо в отношении профилактики нарушения проницаемости ГРБ вне зависимости от степени компенсации СД. Переносимость препарата оценивалась как «очень хорошая». Кальция добезилат существенно снижал проницаемость ГРБ, что отражало изменение приведенного гематоретинального коэффициента. Эффективность кальция добезилата не зависела от степени контроля метаболических нарушений и применения гипотензивных и гиполипидемических препаратов. Более того, наблюдался значимый эффект кальция добезилата в отношении ограничения появления геморрагий и общего прогрессирования ДР [15]. В другое международное исследование был включен 41 пациент с начальными проявлениями ДР на фоне СД 2. Пациенты были распределены методом рандомизации в 2 группы. В течение 12 мес. в 1-й группе назначался кальция добезилат, во 2-й – плацебо. С помощью флуорофотометрии были получены данные о стабилизации проницаемости ГРБ в группе кальция добезилата и ее нарушении в группе плацебо. В течение всего периода наблюдения не было отмечено ПЭ, связанных с применением кальция добезилата [16].
     В 2015 г. был опубликован метаанализ исследований, связанных с применением добезилата кальция при ДР [17]. В данный метаанализ была включена 221 статья на английском языке, опубликованная в период с января 1975 по октябрь 2013 г. Объединенные результаты проанализированных исследований показали, что применение добезилата кальция эффективно в отношении уменьшения ретинальных микроаневризм (p=0,01), кровоизлияний в сетчатку (р=0,02), экссудатов (р=0,02), снижения вязкости крови (p<0,001), вязкости плазмы (p=0,01), уровня холестерина в крови (p<0,00001). Также значительно уменьшилось внутриглазное давление (p<0,00001). Таким образом, было показано, что кальция добезилат оказывает положительный эффект при лечении ДР как локально – улучшая состояние глазного дна, так и системно – улучшая реологические свойства крови. В другом анализе литературы, также опубликованном в 2015 г., проводилось изучение медикаментозных методов лечения ДР. В анализ были включены статьи, опубликованные в базе данных MEDLINE с 1980 по 2014 г. Были также продемонстрированы эффективность и безопасность кальция добезилата в лечении пациентов с ДР [18].
     С целью оценки безопасности клинического применения добезилата кальция был выполнен анализ данных литературы, опубликованных с 1970 по 2003 г., с фокусом на оценку профиля безопасности препарата [19]. Получены данные, что нежелательные явления, связанные с приемом кальция добезилата, возникают очень редко и имеют следующее распределение по частоте: лихорадка (26%), желудочно-кишечные расстройства (12,5%), кожные реакции (8,2%), артралгия (4,3%) и агранулоцитоз (4,3%). Летальных исходов при приеме препарата отмечено не было. Возникновение агранулоцитоза имело место в 0,32 случая на 1 млн, т. е. в 10 раз меньше, чем распространенность агранулоцитоза в общей популяции. Большинство ПЭ относятся к типу Б, т. е. возникают редко и связаны с фармакологическими свойствами добезилата кальция. В результате было продемонстрировано, что риск побочных явлений, связанных с приемом добезилата кальция в дозе 500–1500 мг/сут, является низким.
     Применение ангиопротекторов рекомендовано стандартом для лечения больных ДР. На основании результатов исследований, проведенных как в России, так и за рубежом, показано, что ангиопротектор кальция добезилат (Докси-Хем®) эффективен и безопасен при лечении пациентов с ДР. Наиболее эффективно назначение препарата Докси-Хем® в комплексной терапии СД на ранних стадиях ДР с целью предупреждения дальнейшего развития проявлений ДР и регресса уже имеющихся изменений.