Аллергический ринит (АР) – это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно–значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, заложенностью носа, зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и, нередко, аносмией [1]. В структуре аллергических заболеваний АР является одним из самых распространенных и представляет собой существенную медико–социальную проблему. По данным разных авторов, распространенность АР в странах мира варьирует от 4 до 32%, а в России – от 12,7 до 24% [1–3].
Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении этого заболевания, по–прежнему отмечаются увеличение числа больных, утяжеление клинического течения болезни с последующим развитием бронхиальной астмы. Даже легкие и непродолжительные проявления АР оказывают нежелательное воздействие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, а также ограничивают их профессиональную деятельность. Адекватное лечение приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни больных.
За последнее десятилетие был принят ряд международных и национальных согласительных документов, согласно которым лечение АР обязательно включает в себя проведение мероприятий, направленных на элиминацию действующего аллергена, рациональную медикаментозную терапию и аллерген–специфическую иммунотерапию [3,4]. В терапии АР применяются различные препараты: антигистаминные, кромогликаты, топические глюкокортикостероиды, сосудосуживающие капли и др. [5].
Известно, что аллергический ответ является очень сложным процессом, который включает в себя дегрануляцию тучных клеток, активацию Т–лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток, накопление в тканях эозинофилов и, в меньшей степени, базофилов, а также синтез и высвобождение хемокинов. Образование и секреция медиаторов тучными клетками, эозинофилами и базофилами прямо и/или косвенно определяют появление и выраженность симптомов аллергии. Гистамин участвует в механизме практически всех основных симптомов аллергии, стимулируя Н1–рецепторы, в связи с чем особенно часто в лечении АР используются антигистаминные препараты I и II поколения. В то же время эти препараты имеют ряд побочных фармакологических эффектов (седативный, кардиотоксический, антихолинергический и др.), лимитирующих их использование у определенных групп пациентов [6].
Элиминация, или удаление причинно–значимых аллергенов, относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии. Особое внимание этим мероприятиям необходимо уделять в тех ситуациях, когда существуют серьезные ограничения для приема фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии), однако ограничить контакт с аллергенами (пыльца растений, бытовые аллергены и т.д.) не всегда возможно. В связи с этим весьма актуальны в современной аллергологии альтернативные методы терапии и профилактики АР, в первую очередь направленные на создание барьера, который препятствует контакту и воздействию аллергенов на слизистую оболочку носоглотки [7]. Среди современных средств медицинского назначения, используемых для лечения и профилактики АР, представляет интерес препарат Превалин производства компании «ИнКьюфарм Европа Лимитед» (Германия).
Превалин – это гелеобразный назальный спрей для местного применения. Он представляет собой тиксотропную субстанцию, которая при сильном механическом воздействии (интенсивном встряхивании) меняет свое агрегатное состояние – становится жидкостью. После распыления на слизистую Превалин возвращается в исходное гелеобразное состояние. В его состав входит запатентованная комбинация масел и эмульгаторов, которые обеспечивают уникальное свойство преобразования геля в жидкость. При применении Превалина в полости носа создается гелеобразный барьер, который обеспечивает ограничение контакта с этиологически значимыми аллергенами и поллютантами и предотвращает развитие аллергической реакции, в частности АР. Превалин не вызывает седативного, холиноблокирующего действия, не является кардиотоксичным, не вызывает тахифилаксии при длительном применении, не оказывает системного действия, не вызывает явлений кумуляции. Превалин действует непосредственно в месте развития аллергической реакции – слизистой оболочке носа и не проникает в кровь.
Целью настоящего исследования была оценка эффективности, переносимости и безопасности назального спрея Превалин у больных круглогодичным аллергическим ринитом (КАР).
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе научно–консультативного отделения клиники ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России. Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов с КАР. Среди них было 18 женщин и 12 мужчин в возрасте от 18 до 64 лет, средний возраст пациентов составил 32,86±11,9 года. Критериями включения в группу были: возраст пациента от 18 до 65 лет; больные с историей КАР не менее 2 лет; с легкой и средней степенью тяжести КАР; наличие положительных кожных тестов с бытовыми и/или эпидермальными аллергенами; полноценная контрацепция у женщин детородного возраста. В исследование не включались пациенты с тяжелым течением КАР; беременные; при наличии инфекций дыхательных путей и придаточных пазух носа; при наличии анатомических аномалий носа, значительно нарушающих носовое дыхание; пациенты, принимавшие системные и топические глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты и деконгестанты менее чем за 2 нед. до начала и во время исследования. В работе использованы стандартные клинико–лабораторные, функциональные и аллергологические методы обследования, которые проводили до начала лечения и через 2–5 дней после его окончания. Оценка состояния слизистых носовой полости проводилась оториноларингологом (передняя риноскопия).
Для лечения КАР применяли назальный спрей Превалин по схеме: 1 впрыскивание в каждую ноздрю 3 раза/сут. в течение 21 дня. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических симптомов (на основании жалоб пациентов, осмотра ЛОР–врачом и данных передней риноскопии) и клинико–лабораторных показателей, по результатам функциональных методов исследования (передняя активная риноманометрия (ПАРМ), назальная пикфлоуметрия). Возможные побочные эффекты оценивались по субъективным жалобам пациентов, данным осмотра и лабораторным показателям.
При статистической обработке проводили вычисление среднего арифметического значения соответствующего параметра и его стандартного отклонения (М±σ). Группы сравнивали с использованием непараметрического критерия Вилкоксона (для парных сравнений показателей внутри групп), различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
и обсуждения
По данным анамнеза установлено, что длительность КАР у обследуемых составляла от 3 до 24 лет (в среднем 10,53±4,8 года). При аллергологическом обследовании у всех пациентов (100%) выявлены положительные кожные тесты с бытовыми аллергенами, при этом у 24 (80%) наблюдалась полисенсибилизация. Отягощенный аллергологический анамнез выявлен у 12 (40%) обследуемых. У 19 (63,3%) пациентов выявлена эозинофилия в периферической крови (средние показатели – 8,0±3,1%); у 18 (60%) обнаружено повышенное содержание эозинофилов в риноцитограмме (средние показатели – 40,8±21,4%).
До лечения все пациенты предъявляли жалобы на отсутствие или затруднение носового дыхания, выделения из носа, зуд в носу, чихание, отсутствие или снижение обоняния. У всех пациентов до начала лечения при передней риноскопии отмечались отечность слизистой носа, слизистые, водянистые выделения из носа.
Положительный клинический эффект получен у 22 пациентов (73,3%), использующих Превалин, из них отличный результат отмечен у 7 (31,8%), хороший – у 12 (54,6%), удовлетворительный – у 3 (13,6%). У 8 больных (26,7%) установлено отсутствие клинического эффекта при монотерапии Превалином (рис. 1).
Восстановление носового дыхания у пациентов с положительным эффектом лечения возникало в течение 1–й нед. применения Превалина и сохранялось на протяжении всего курса лечения. Эффективность лечения подтверждена объективным осмотром (передняя риноскопия), положительной динамикой показателей пиковой скорости вдоха через нос, ПАРМ и субъективной оценкой самих пациентов.
При передней риноскопии у всех пациентов с положительным эффектом лечения наблюдалось уменьшение или отсутствие отека и гиперемии слизистой носа, а также водянистых выделений из носа. Среди 8 больных, у которых отсутствовал клинический эффект, при передней риноскопии сохранялись явления аллергического воспаления (отек слизистой, гиперемия слизистой, водянистые выделения из носа).
При определении показателей ПАРМ было отмечено улучшение показателей суммарного объемного потока (СОП) на вдохе с 415±195 до 488±225 см3/с и СОП на выдохе – с 346±157 до 409±149 см3/с. Однако динамика показателей СОП была достоверно незначимой по сравнению с исходными данными (р>0,05; при сравнении двух зависимых групп до и после лечения). Показатели суммарного сопротивления (СС) на вдохе и на выдохе значимо не отличались до и после лечения (табл. 1).
При исследовании пиковой скорости вдоха через нос отмечалось достоверное увеличение показателей с 65,4±12 до 123±40,4 л/с (р<0,05; при сравнении двух зависимых групп до и после лечения). При этом уже после 1–й нед. применения Превалина было отмечено достоверное увеличение показателей пиковой скорости вдоха через нос до 119,7±39,3 л/с. На 2–й нед. лечения показатели пиковой скорости вдоха через нос были 120,7±39,3 л/с (рис. 2).
Также пациенты субъективно отмечали хороший результат от проведенного лечения в виде восстановления носового дыхания, отсутствия выделений из носа. Субъективная оценка проводилась по суммарной динамике показателей заложенности носа и выделений из носа в баллах от 0 до 3 (0 баллов – отсутствие симптомов, 3 балла – тяжелые симптомы, ярко выраженные и беспокоящие пациента большую часть времени). До лечения средний балл составил 2,63±0,49, после лечения среднее значение суммарного индекса симптомов было 1,03±0,96 (р<0,05; при сравнении двух зависимых групп до и после лечения) (рис. 3).
Показатели гемограммы и риноцитограммы изучали у всех пациентов с КАР, получавших Превалин. После применения Превалина наличие эозинофилов в мазке было выявлено у 13 (43,3%) пациентов, в то время как до лечения – у 18 (60%), при этом у остальных пациентов отмечалось уменьшение количества эозинофилов в мазках до 26,5±19,7% (до лечения средние показатели – 40,8±21,4%).
В клиническом анализе крови после лечения только у 1 пациента отмечалась нормализация показателей в виде уменьшения количества эозинофилов. При определении средних показателей количества эозинофилов в крови не выявлено значимых изменений (до лечения – 8,0±3,1%, после лечения – 7,58±2,4%).
В проведенном исследовании при использовании Превалина только 2 пациента (6,7%) указали на неприятные ощущения: стекание слизи по задней стенке глотки и образование корочек в полости носа. На протяжении всего периода лечения Превалином не отмечено отрицательной динамики показателей клинического анализа крови.
Все 30 пациентов закончили курс лечения (21 сут.), и ни один из них не отказался от приема Превалина, даже те, кто не отмечал клинического эффекта, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата.
Выводы
1. Положительный клинический эффект получен у 22 пациентов (73,3%), использующих Превалин в монотерапии, из них отличный результат отмечен у 7 (31,8%), хороший – у 12 (54,6%), удовлетворительный – у 3 (13,6%). Клинический эффект характеризовался восстановлением носового дыхания, уменьшением отека слизистой носа, водянистых выделений из носа, что подтверждалось объективными данными (передняя риноскопия, назальная пикфлоуметрия) и субъективной оценкой самих пациентов.
2. У 8 пациентов (26,7%) установлено отсутствие клинического эффекта от применения Превалина в монотерапии.
3. У 2 пациентов (6,7%) наблюдались неприятные ощущения при использовании Превалина (стекание слизи по задней стенке глотки и образование корочек в полости носа). В ходе лечения не зафиксировано отрицательной динамики показателей гемограммы и риноцитограммы.
4. Отмечено влияние Превалина на показатели риноцитограммы в виде снижения количества эозинофилов в мазке.
5. Не выявлено влияния Превалина на показатели клинического анализа крови.
Заключение
Таким образом, в настоящем исследовании у 73,3% больных КАР установлены значимая клиническая эффективность, высокая безопасность и хорошая переносимость спрея Превалин в качестве монотерапии, подтвержденная как объективными данными, так и субъективной оценкой самих пациентов.
Установлено, что Превалин препятствует контакту аллергена с шоковым органом (слизистой оболочкой полости носа) и может быть рекомендован к применению в терапии КАР различной степени тяжести.
Литература
1. Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384–393.
2. Хаитов Р.М., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний России // Иммунология. 1998. № 3. С. 4–9.
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update // Allergy. 2008.
4. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Российская ринология. 2000. № 3. С. 5–30.
5. Астафьева Н.Г. Современные подходы к терапии аллергического ринита // Российский аллергологический журнал. 2011. № 3. С. 79–92.
6. Тузлукова Е.Б. Блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов: на пути к идеальному препарату // Доктор.Ру. 2006. № 3. С. 20–26.
7. Тарасова Г.Д., Зайцева О.В., Торгованова К.А. Профилактический барьер при аллергическом рините // Российский аллергологический журнал. 2012. № 2. С. 69–72.
