string(5) "30050"

     Аллергия – это гиперреактивность организма, механизм которой заключается в развитии иммунологически опосредованной аллерген-специфической реакции, осуществляемой посредством клеточных и гуморальных процессов [1–3]. 
     Некоторые аллергические болезни известны человечеству еще с древних времен, однако аллергический ринит (АР) упоминается в истории позднее. Первые сведения о «сенной лихорадке» датируются IX веком (исламские источники) и XVI веком (европейские источники) (цит. по [1]). Впервые АР как нозологическую форму выделил английский врач Джон Босток в 1819 г., его рассуждения основывались всего на трех клинических случаях (цит. по [4]). Этот интересный факт говорит о том, что распространенность АР чрезвычайно выросла и за прошедшие столетия увеличилась в сотни раз [4–6]. 
     В настоящее время в общей популяции количество больных АР составляет от 10 до 25%, а в некоторых странах до 50% жителей имеют характерные для данного заболевания признаки [1, 6]. В общей сложности около 500 млн человек в мире страдают АР [6]. Согласно прогнозам ВОЗ, в XXI в. аллергические заболевания по встречаемости в популяции займут 2-е место. Кроме того, с годами аллергия протекает тяжелее, чаще развивается полисенсибилизация, на фоне нарушения работы механизмов иммунной системы присоединяются инфекционные осложнения [7]. Известно также, что в 24% случаев в педиатрической практике АР приводит к развитию острого и хронического среднего отита, в 28% – хронического риносинусита. Более 80% пациентов с бронхиальной астмой отмечают симптомы ринита, а у 10–40% пациентов с ринитом выявляется бронхиальная астма [5].
     Таким образом, целесообразно рассматривать АР как серьезное, социально значимое заболевание, чрезвычайно влияющее на качество жизни и вызывающее другие заболевания дыхательных путей и уха.
    Механизм патогенеза АР заключается в развитии классической IgЕ-опосредованной аллергической реакции 1–го типа, вызванной попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. Следует выделять раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. В обе эти фазы механизм болезни осуществляется за счет работы тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и базофилов. Ранняя фаза АР характеризуется выраженной экссудацией плазмы с большим количеством биологически активных веществ (иммуноглобулины, плазменный гистамин, кинины). Этим обусловливаются симптомы данной фазы: заложенность носа и ринорея. Вышедший на поверхность слизистой оболочки полости носа в процессе экссудации гистамин вызывает раздражение нервных окончаний в межэпителиальных соединениях, вследствие чего развивается чихание и жжение в носу. Поздняя, или отсроченная, фаза АР развивается без повторного попадания аллергена, через несколько часов после окончания первой фазы. Причем выраженность и продолжительность поздней фазы не зависит от характеристик ранней фазы и может сильно варьировать в своих проявлениях. Во вторую фазу происходят вторичная миграция лимфоцитов, эозинофилов, базофилов и вторичное накопление в собственном слое слизистой оболочки полости носа гистамина и других медиаторов воспаления, что обусловливает стойкую заложенность носа [5, 8]. Аллергическое воспаление сохраняется длительное время, т. е. имеет характер персистирующего воспаления [1]. Таким образом, АР является первично хроническим воспалительным заболеванием слизистой оболочки полости носа [5].
     Множество аллергенов способны вызвать развитие АР, ни одна из существующих классификаций их не является исчерпывающе полной [7]. Целесообразно подразделять аллергены по происхождению – аллергены животных, насекомых, грибов, пыльцы растений, по условиям встречаемости – бытовые, профессиональные и пр. [4, 5]. К факторам риска развития АР относятся любые стимулы, которые могут привести к развитию неспецифической назальной гиперреактивности [5, 7]. В их числе – холодовая нагрузка, острая пища, стрессовое воздействие, табачный дым, респираторные инфекции (риновирус, вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус) [1, 3, 5, 7]. Кроме того, доказано, что существует генетическая предрасположенность к развитию назальной гиперреактивности. Некоторые исследования авторов из Европы, США и Африки показали, что люди из более высоких социальных слоев чаще страдают АР [5, 6, 9].
     Некоторое время назад принято было подразделять АР на две формы: круглогодичный – реакцию на бытовые аллергены и сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений [10]. Экспертами ВОЗ в 2001 г. эта классификация была пересмотрена и по согласительным документам (ARIA 2001) принята новая классификация форм АР, учитывающая симптомы и показатели качества жизни пациента. Согласно этой классификации по длительности сохранения симптомов выделяют интермиттирующий и персистирующий АР. По выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни АР подразделяют на легкий, среднетяжелый и тяжелый. При легкой форме не нарушается повседневная активность, сохраняются нормальный сон и трудоспособность, отсутствуют мучительные симптомы. При среднетяжелой и тяжелой формах отмечаются нарушение повседневной активности, сна, учебы, профессиональной деятельности, невозможность нормального отдыха и занятий спортом из-за симптомов, приносящих страдание пациенту [9]. В настоящее время согласно классификации ВОЗ (согласительные документы ARIA 2008) по характеру течения АР представлен двумя формами: интермиттирующий (симптомы беспокоят меньше 4 дней в неделю или меньше 4 нед. в год) и персистирующий (больше 4 дней в неделю или больше 4 нед. в год); по тяжести – легкой и среднетяжелой степенью, состоянием ремиссии и обострениями [6].
     Важное и первостепенное значение в диагностике данной патологии имеет анализ клинических симптомов. К основным характерным жалобам относятся зуд, жжение в носу, ринорея, заложенность носа и приступообразное чихание. Кроме того, в результате затруднения носового дыхания у пациентов развивается головная боль, изменяется тембр голоса, нарушается сон (появляются храп, синдром обструктивного апноэ сна), возможен ретроназальный синдром [5, 7].
     При передней риноскопии или эндоскопическом исследовании полости носа у пациентов с АР врач может наблюдать следующие изменения: слизистая оболочка бледного цвета, иногда с цианотичным оттенком; в разной степени выраженный отек слизистой оболочки полости носа; слизистое или водянистое отделяемое; реже могут появиться участки полипозно измененной слизистой оболочки или разрастания полипозной ткани.
     По данным согласительных документов по АР (ARIA 2008), при диагностике необходимо учитывать обязательные признаки данного заболевания: приступы чихания, заложенность носа, зуд в носу, отделяемое слизистого характера, зуд и краснота глаз при отсутствии светобоязни, и факультативные признаки: отсутствие симптомов острого ринита, зуд и краснота одного глаза, сухость глаз, светобоязнь, аносмия, эпизоды носового кровотечения, ретроназальный синдром, болевой синдром. При наличии у пациента двух или более обязательных признаков необходимо проводить диагностические тесты.
     Однако постановка диагноза АР основана не только на анализе клинических симптомов, но и на результатах кожных проб и специфических тестов, которые основаны на выявлении свободного или клеточного IgE на коже (кожные пробы) или в крови (специфические тесты). Стандартизация аллергенов и разработка качественных диагностических вакцин для большинства ингаляционных аллергенов дали возможность значимо повысить уровень диагностики. При должном выполнении кожных тестов можно определить наличие гиперреактивности в ответ на определенные вещества. Однако чрезвычайно важно, чтобы данные пробы ввиду сложности их выполнения и интерпретации проводились специалистами. Следует отметить, что с кожными пробами по диагностической значимости сопоставимо определение уровня специфических IgE в сыворотке крови [6].
     Из специфических диагностических тестов для диагностики АР по сыворотке крови самыми популярными в клиниках мира на сегодняшний день являются: определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови радиоиммуносорбентными тестами (PRIST) и аллергосорбентными тестами (RAST). PRIST-тест считывает наличие образовавшихся радиоактивных комплексов с помощью счетчика гамма-излучателя. RAST-тест определяет повышение концентрации IgE в сыворотке крови и имеет диагностическое значение как в период обострения, так и в период ремиссии.
     Существует также ряд методов и тестов для диагностики АР, на сегодняшний день малопопулярных. В клинической практике рентгенологическое исследование околоносовых пазух не представляет диагностической ценности. Метод исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа получил некоторое распространение в клинике. Однако насчитывается мало исследований, подтверждающих диагностическую эффективность данного метода с точки зрения доказательной медицины. С его помощью в цитограмме определяется наличие бокаловидных и тучных клеток, скопления эозинофилов [2]. 
     Важным клиническим моментом является дифференциальная диагностика АР, исключающая другие нозологии, имеющие аналогичную, сходную клиническую картину. К сходным с АР заболеваниям целесообразно отнести: вазомоторный (идиопатический) ринит, который проявляется постоянной заложенностью носа, полипозный риносинусит и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, медикаментозный ринит, ринит на фоне системных заболеваний (муковисцидоз, гранулематоз Вегенера), острый инфекционный ринит. При вазомоторном рините отсутствует семейный анамнез по аллергии, сенсибилизация не определяется. Полипозный риносинусит и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуются наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием аллергии в анамнезе, отрицательными результатами диагностических тестов.
     Специалист-аллерголог обязательно должен участвовать в обследовании пациента с подозрением на АР. Чрезвычайно важно проводить подробный анализ клинических проявлений и применение диагностических тестов и, возможно, дополнительных методов исследования для правильной постановки диагноза. Следует иметь в виду и тот факт, что у одного пациента могут иметь место несколько патологических процессов в полости носа, требующих отдельных лечебных тактик. Необходимо раннее выявление у пациентов с АР возможных системных сопутствующих патологий нижних отделов дыхательных путей и других ЛОР-органов, патологии кожи и пищевой гиперчувствительности в связи с аналогичной патогенетической картиной данных состояний [11].
     Следует отметить, что в лечении АР принят ступенчатый принцип. Первоочередной целью лечения является элиминация аллергена. Необходимо прекратить или максимально сократить дальнейший контакт пациента с аллергенами, вызывающими гиперчувствительность, причем эффект может стать заметен только через месяцы. В сезон цветения растений для элиминации пыльцевых аллергенов рекомендуется держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха, ограничить время пребывания на улице, носить медицинскую маску и защитные очки, не принимать фитопрепараты и не пользоваться растительными косметическими средствами (мыло, шампуни, кремы, бальзамы), промывать полость носа теплым изотоническим раствором не менее 2-х раз в сутки. Для элиминации аллергенов шерсти животных следует удалить животных (кошек, собак) из дома и тщательно чистить ковры, матрасы и мягкую мебель. Если для пациента удаление животного неприемлемо, то его нужно регулярно мыть и содержать как минимум вне спальни или дома. Пациенту не следует посещать цирк, зоопарк или дома, где есть животные, а также пользоваться одеждой из шерсти и меха [7, 11, 12]. Для исключения контакта с грибковыми аллергенами необходимо регулярно делать уборку помещения, условия в которых способствуют росту плесени (душевые кабины, подвалы), пользоваться вытяжкой для удаления пара, сушить одежду только в проветриваемом помещении вне жилой комнаты, избегать нахождения в плохо проветриваемых, сырых помещениях (подвалы, амбары, погреба), не употреблять в пищу продукты с содержанием плесневых грибов. Если у пациента выявлена аллергия на клещей домашней пыли, следует заменить пуховые и перьевые подушки и матрасы на синтетические, установить в квартире кондиционер или воздушный фильтр. Необходимо использовать специальные противоклещевые постельные принадлежности, убрать ковры, регулярно проводить тщательную влажную уборку в доме. Стирка постельного белья должна проводиться при температуре 60° С. К сожалению, полное исключение контактов с аллергеном невозможно, тем не менее даже частичное ограничение снижает тяжесть клинических симптомов и потребность в новых методах лечения [13].
     Следующими ступенями терапии АР является лекарственное лечение. У пациентов с легкой степенью тяжести при безрезультативности элиминации эффективным будет применение интраназальных антигистаминных препаратов (азеластин, левокабастин), которые значительно уменьшают зуд и чихание, а также симптомы аллергического конъюнктивита. Препараты начинают действовать достаточно быстро (через 15 мин после приема) и только в месте введения, не обладают седативным эффектом и хорошо переносятся пациентами. Интраназальные глюкокортикостероиды не обладают системным действием и благодаря выраженному противовоспалительному действию быстро и эффективно снижают выраженность симптомов.
     Назальные деконгестанты вызывают кратковременный эффект и действуют также в случаях неаллергического ринита, но не влияют на чихание, зуд и ринорею. Кроме того, длительное применение данной группы препаратов может привести к развитию медикаментозного ринита.
     Другой группой препаратов, показавших некоторую эффективность, являются кромоны (стабилизаторы тучных клеток), они характеризуются высокой безопасностью, эффективно снижают выраженность слезотечения и симптомов конъюнктивита, но неэффективны относительно назальных симптомов. Препараты применяются в аллергологии в качестве противовоспалительных и профилактических средств при легких и умеренных клинических проявлениях ринита, в том числе у детей и беременных женщин. Лечебный эффект развивается на фоне длительного и регулярного приема до 4-х раз в сутки.
     Антихолинергические средства, к которым относится ипратропия бромид, блокируя мускариновые рецепторы, уменьшают ринорею, но не влияют на отек в полости носа и не устраняют его заложенность. Их применение целесообразно только в составе комплексной терапии [13].
     Третьей ступенью терапии АР является применение комбинации интраназальных антигистаминных препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов, в случае тяжелых форм – переход на применение системных глюкокортикостероидов перорально.
     На четвертой ступени терапии АР применяют аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ), основанную на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием аллергена. По данным ARIA 2008, иммунотерапия с использованием ингаляционных аллергенов клинически эффективна в лечении АР и астмы, т. к. она индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность, имеет долгосрочную эффективность и может предотвратить развитие аллергических заболеваний, а также улучшает качество жизни пациентов с аллергией. Подкожная иммунотерапия эффективна в лечении взрослых и детей, сенсибилизированных к пыльце и клещам домашней пыли, но имеет ряд побочных эффектов, поэтому должна проводиться только специалистом-аллергологом в условиях специализированного кабинета. Сублингвальная иммунотерапия рекомендуется для лечения поллиноза у взрослых, а также может быть использована для лечения больных с гиперчувствительностью к клещам домашней пыли.
     При снижении выраженности симптомов на любой из ступеней терапии необходимо не отменять препарат, а изменять ее, согласно предыдущему уровню. Однако такая схема не всегда эффективна без корректировки по причине сопутствующей аллергической патологии и полисенсибилизации. Применять персонализированный подход при лечении АР позволяет существование на сегодняшний день широкого круга препаратов разных групп как для местного, так и для системного применения. Кроме того, в ходе терапии пациенту полезно вести дневник появления назальных и глазных симптомов, что поможет лучше контролировать эффект того или иного метода лечения [6, 7].
     Говоря о применении системных антигистаминных препаратов, следует отметить, что, согласно рекомендациям ARIA 2008, использование системных антигистаминных препаратов I поколения для лечения АР нецелесообразно из-за выраженного антихолинергического и седативного эффекта. Причем некоторые препараты этого ряда сокращают фазы быстрого сна, проявляют кардиотоксичность при передозировке, снижают способность к обучению и производительность труда. Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов II поколения применяются при лечении всех форм АР, они достаточно безопасны и эффективны. Данная группа препаратов, являясь блокаторами гистаминовых рецепторов, кроме того, обладает дополнительным противовоспалительным и противоаллергическим эффектами, включающими антагонистическое действие в отношении этих медиаторов, угнетение высвобождения медиаторов воспаления и подавление перемещения эозинофилов в очаг воспаления. Таким образом, данные лекарственные средства обеспечивают подавление опосредованных гистамином симптомов (зуд в носу, конъюнктивит, ринорея, чихание), значительно повышают качество жизни пациентов с АР [2, 6, 7]. 
     Элизей (дезлоратадин) – системный антигистаминный препарат длительного действия для купирования симптомов АР, блокатор периферических гистаминовых Н1-рецепторов II поколения, широко применяется в оториноларингологической, аллергологической и педиатрической практике. Оказывает противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное действие. В практике возможно двукратное снижение терапевтической дозы (до 5 мг) дезлоратадина по сравнению с лоратадином, т. к. он в 4–15 раз активнее своего предшественника. Основным показанием к применению Элизея является персистирующий и интермиттирующий АР с целью быстрого купирования таких симптомов, как ринорея, чихание, заложенность носа, зуд в глазах, области неба и полости носа, слезотечение и кашель. Элизей (дезлоратадин) обладает дополнительными антиаллергическими эффектами, не связанными с блокадой H1-гистаминовых рецепторов: ингибирует экспрессию молекул адгезии, выработку и высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, факторов хемотаксиса эозинофилов, выработку супероксида аниона. Данные свойства препарата – подтвержденный факт, который обусловливает его клиническую эффективность. Дезлоратадин ингибирует каскад реакций аллергического воспаления, в т. ч. высвобождение провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-4, -6, -8, -13, высвобождение провоспалительных хемокинов, продукцию супероксидных анионов активированными полиморфноядерными нейтрофилами, адгезию и хемотаксис эозинофилов, выделение молекул адгезии (таких как Р-селектин), IgE-опосредованное высвобождение гистамина, простагландина D2 и лейкотриена С4. Таким образом, данный препарат предупреждает развитие и снижает тяжесть течения аллергических реакций, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, обладает противозудным и антиэкссудативным действием, снижает выраженность спазма гладкой мускулатуры. Молекула дезлоратадина является единственным активным метаболитом и, следовательно, не нуждается в активации через печень.
     На сегодняшний день проведено немало исследований по изучению эффектов дезлоратадина в лечении АР. Результаты исследований подтверждают преимущества этого препарата перед другими антигистаминными лекарственными средствами. В сравнительных исследованиях дезлоратадина и лоратадина качественных или количественных различий токсичности двух препаратов в сопоставимых дозах (с учетом концентрации дезлоратадина) не выявлено. Однако дезлоратадин имеет самый высокий показатель полувыведения T1/2 (в среднем 27 ч), обеспечивает эффективность при приеме 1 раз/сут. Действие дезлоратадина начинается через 30 мин после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч, что допускает его однократный прием. Препарат разрешен к применению у детей с 12 лет. Для детей с 12 лет и взрослых рекомендована таблетированная форма (5 мг).
     Элизей (дезлоратадин) имеет высокий уровень безопасности: практически не обладает седативным эффектом, не оказывает воздействия на ЦНС и не влияет на скорость психомоторных реакций. Его применение не приводит к удлинению интервала QT на ЭКГ и не влияет на другие параметры сердечной проводимости при применении как в качестве монотерапии в высоких дозах, так и в сочетании с кетоконазолом или эритромицином. Препарат может безопасно назначаться в сочетании с блокаторами цитохрома P450 (кетоконазол, эритромицин, флуоксетин, азитромицин), при этом плазменная концентрация дезлоратадина увеличивается незначительно, не наблюдается негативных побочных эффектов. В клинических исследованиях с использованием высоких доз препарата (в 9 раз превышающих терапевтические – 45 мг/сут на протяжении 10 дней) не наблюдалось неблагоприятных воздействий на ЦНС и сердечную деятельность, несмотря на длительный высокий уровень дезлоратадина в плазме. В отличие от других антигистаминных средств, на эффективность препарата Элизей не влияет употребление жирной пищи или сока грейпфрута. Серьезных побочных эффектов при приеме препарата не отмечено. Основным противопоказанием к использованию остается аллергическая реакция на компоненты лекарственного средства. Крайне редко отмечаются такие побочные эффекты, как сердцебиение, диспепсия, сонливость, головокружение, которые исчезают после отмены препарата и не требуют какого-либо лечения [2, 6, 14].
     Таким образом, при рациональном и своевременном лечении удается эффективно снизить выраженность клинических симптомов, уменьшить риск развития более серьезных осложнений у пациентов с АР – первично хроническим распространенным и весьма социально значимым заболеванием.