Введение
Неадекватная терапия острых респираторно-вирусных инфекций и воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) может не только явиться причиной хронизации воспаления, но и приводить к формированию стойкой тугоухости и развитию заболеваний в нижних дыхательных путях [1–6].Широкая распространенность острого инфекционного риносинусита (ОИРС) в детском возрасте общеизвестна. Стандартное лечение заболевания комплексное: включает несколько групп препаратов, которые не всегда сочетаются и являются безопасными, особенно при длительном и частом использовании [7–12]. В большей степени это относится к топическим деконгестантам, которые обладают целым рядом побочных эффектов. Они имеют довольно большой список противопоказаний: хроническая сердечная и почечная недостаточность, аритмия, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, сахарный диабет, закрытоугольная глаукома, хирургические вмешательства на мозговых оболочках (в анамнезе), гиперчувствительность. Их применение может сопровождаться развитием негативных явлений, таких как тахикардия, повышение артериального давления, нарушение зрения и сна, дыхательные расстройства, головная боль, повышенная усталость, зависимость (развитие медикаментозного ринита), а в отдельных случаях приводить к развитию коматозного состояния [13–16]. Кроме того, эти препараты обладают цилиотоксичностью – в основном вследствие содержания в них консервантов, их сложно дозировать, что особенно опасно для детей раннего возраста [17–19]. Патологически влияя на функцию ресничек слизистой оболочки полости носа, данные препараты приводят к нарушению ее функциональной активности, что препятствует выполнению крайне важных задач обеспечения жизнедеятельности организма. В связи с этим поиск препаратов, замещающих эту группу лекарственных средств, является весьма актуальным.
В комплекс терапии ОИРС по согласительному документу EPOS-2012 входит метод промывания полости носа изотоническим солевым раствором. Однако если ирригация изотоническим раствором лишь очищает полость носа от патологического отделяемого, улучшая носовое дыхание и функционирование слизистой оболочки, то гипертонические солевые растворы посредством осмоса еще и устраняют отек, восстанавливая носовое дыхание [11, 17, 18, 20–24].
Доказано, что использование гипертонических солевых растворов для промывания полости носа при синусите улучшает показатели сахаринового теста, который характеризует функцию мукоцилиарного аппарата. Зарубежные исследователи показали, что ирригационная терапия с использованием гипертонического солевого раствора:
улучшает состояние пациентов, снижая степень тяжести заболевания и продолжительность его течения;
снижает бактериальную обсемененность полости носа;
разжижает назальный секрет;
сокращает количество медиаторов воспаления, уровня гистамина, лейкотриена С4;
способствует восстановлению обоняния;
улучшает качество жизни пациентов;
уменьшает использование антибактериальных препаратов при лечении синусита [19, 25–29].
Однако в нашей стране было проведено крайне мало исследований, посвященных изучению действия гипертонического солевого раствора при риносинусите, особенно в детском возрасте.
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности назального спрея Аквалор форте (гипертонический раствор морской воды) у пациентов детского возраста с ОИРС.
Материал и методы
Исследование выполнено на базах поликлиник ФГБУ «НКЦО» ФМБА России и кафедры госпитальной педиатрии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В исследовании приняли участие 100 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет с ОИРС.Исследование включало: сбор анамнеза, общий клинический и оторинологический осмотр, эндоскопию полости носа с помощью эндоскопа Heinemann 30°, 2,5 мм (Heinemann Medizintechnik, Германия), выполнение передней активной риноманометрии (ПАРМ) с помощью риноманометра ATMOS 300 (Medizintechnik GMBH, Германия).
Дизайн исследования: больные были распределены на 2 группы: 1-я группа включала 50 пациентов с ОИРС, которые получали медицинское изделие Аквалор форте 3 р./сут (при необходимости – чаще), а 2-я – 50 детей, которые получали препарат, содержащий 0,1% раствор ксилометазолина (Тизин Ксило) 2–3 р./сут. Обследование пациентов выполняли перед первым применением исследуемых средств (визит 1) и после первого их применения через 15 мин (визит 2), 1 ч (визит 3), 72±6 ч (визит 4), через 7 сут (визит 5).
Динамику течения заболевания оценивали в баллах, учитывая субъективные симптомы ОИРС (ринорею: слизисто-серозное, слизисто-гнойное отделяемое из носа; заложенность носа, затруднение носового дыхания, кашель); объективную симптоматику (отек и гиперемию слизистой оболочки полости носа, слизисто-серозное, слизисто-гнойное отделяемое из носа), а также результаты ПАРМ. Выраженность симптомов оценивали по 10-балльной шкале.
Во время исследования больным было разрешено использовать нестероидные противовоспалительные и жаропонижающие препараты (при необходимости).
Критерии включения: пациенты в возрасте от 6 до 14 лет с диагностированным ОИРС, готовые соблюдать указания врача.
Критерии исключения: больные, которые на момент исследования использовали препараты на основе морской воды, другие интраназальные средства, антибиотики, антигистаминные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы или другие препараты, способные повышать артериальное давление, имели подозрение на эпидемический грипп (повышение температуры тела выше 39 °С), артериальную гипертензию, тахикардию, выраженный атеросклероз, глаукому, атрофический ринит, хирургические вмешательства на мозговых оболочках в анамнезе, боль и заложенность ушей, наличие периорбитальных осложнений, аллергию или индивидуальную непереносимость препаратов морской воды и ксилометазолина, а также пациенты с общим тяжелым состоянием, в т. ч. обусловленным соматической патологией, что не позволяло им соблюдать режим, предписанный дизайном исследования.
Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием двустороннего теста Вилкоксона для зависимых групп, теста с использованием U-критерия Манна – Уитни для независимых групп. Частоту развития нежелательных явлений устанавливали при помощи критерия Фишера. Анализ распределения количественных признаков определяли по W-критерию Шапиро – Уилка. Анализ связи значений субъективных показателей тяжести заболевания и данных ПАРМ осуществили с использованием гамма-корреляции.
Результаты исследования
Средний возраст больных, включенных в исследование, составлял 8 (7–10) лет, не различался значимо между группами (p=0,73), составляя 8 (7–9) лет для группы «Аквалор форте» и 7 (7–10) лет для группы «Тизин Ксило».По исследованным показателям тяжести заболевания статистически значимые различия между группами больных ОИРС на визите 1 выявлены для показателя ПАРМ «суммарный объемный поток» (p<0,05): в группе больных, использовавших средство Аквалор форте, значения показателя составили 294 (204–376) см3/с; в группе больных, получавших препарат 0,1% раствора ксилометазолина, – 226 (134–364) см3/с. По остальным показателям статистически значимых различий на визите 1 не выявлено.
В результате анализа данных, полученных в ходе нашего исследования, выявлено статистически значимое снижение выраженности всех исследованных показателей тяжести ОИРС по сравнению с исходными значениями в обеих группах больных.
В группе больных, получавших средство Аквалор форте, на визите 2 все изученные показатели тяжести заболевания были статистически значимо менее выражены, чем на визите 1. Уже через 15 мин в этой группе было отмечено улучшение носового дыхания (рис. 1 и 2). Динамика клиники ОИРС и показателей ПАРМ в группе больных, получавших препарат 0,1% раствора ксилометазолина, отражена на рисунках 3 и 4.
На визите 3 было зафиксировано дальнейшее снижение выраженности симптоматики заболевания по сравнению с визитом 2, отличия достигли статистической значимости в обеих группах больных.
На визите 4 в группе больных, получавших средство Аквалор форте, выявлены статистически значимое снижение выраженности как субъективных, так и объективных симптомов и улучшение показателей ПАРМ.
Следует отметить, что на этом визите, т. е. через 3 сут, выраженность снижения таких симптомов заболевания, как кашель и отек слизистой оболочки в группе больных, получавших препарат 0,1% раствора ксилометазолина, была статистически ниже, чем в группе детей, получавших средство Аквалор форте.
На визите 5 у больных, которым было назначено средство Аквалор форте, статистически значимо снижалась выраженность показателей: заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое, отек и гиперемия слизистой оболочки, суммарное сопротивление и повышался суммарный объемный поток. У больных 2-й группы значимо снизилась выраженность показателей: заложенность носа, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, отек слизистой оболочки носа.
При сравнении выраженности симптомов между группами больных выявлены статистически значимые различия показателя «слизисто-гнойное отделяемое» на визитах 2–5 во всех случаях – они были выше у пациентов, получавших препарат 0,1% раствора ксилометазолина.
При анализе всех полученных данных выявлено наличие умеренной связи между числовыми значениями признаков «заложенность носа», «затруднение носового дыхания», «ринорея (отделяемое слизистое), «ринорея (отделяемое слизисто-гнойное)», «отек слизистой оболочки носа», «гиперемия слизистой оболочки носа» и данными ПАРМ, значения показателя «кашель» имели умеренную связь с показателем «суммарный объемный поток» и слабую связь с показателем «суммарное сопротивление». При раздельном анализе данных, полученных на каждом визите, сила корреляционной связи не отличалась существенно от таковой, выявленной при анализе всех данных (рис. 1–4).
На визите 1 зафиксированы значимо более высокие показатели «суммарный объемный поток» у больных, вошедших в группу, получавшую лечение средством Аквалор форте, что потребовало проведения дополнительного анализа выраженности эффектов, исследуемых способов лечения. В ходе исследования установлено, что выраженность эффекта препарата, содержащего 0,1% раствор ксилометазолина, на показатели «суммарное сопротивление» и «суммарный объемный поток», т. е. противоотечного эффекта, была выше, чем у средства Аквалор форте, через 15 мин после первого их применения (отличия достоверны, p<0,05), существенно не отличалась через 1 ч после первого применения (отличия не достоверны), а через 72±6 ч и 7 сут после первого применения препаратов выраженность эффекта Аквалора форте была выше (отличия достоверны, p<0,05), чем у препарата, содержащего 0,1% раствор ксилометазолина (рис. 5 и 6).
Таким образом, на основании данных ПАРМ установлено, что улучшение носового дыхания быстро наступает при использовании деконгестантов, но это действие оказывается непродолжительным – возможно, за счет развития нарушений микроциркуляции в тканях полости носа. В то время как при использовании гипертонического солевого раствора при ОИРС улучшение дыхания через нос развивается медленнее, но имеет более продолжительное действие.
На заключительных визитах (4-м и 5-м – через 72 ч и 7 сут) исследования установлено статически значимо более выраженное снижение симптомов заболевания: заложенности носа, затруднения носового дыхания, слизистого и слизисто-гнойного отделяемого, отека и гиперемии слизистой оболочки носа в группе больных, получавших средство Аквалор форте. Кроме того, на основании объективных показателей ПАРМ на визитах 4 и 5 зафиксированы более выраженное повышение суммарного объемного потока и снижение суммарного сопротивления у пациентов, получавших средство Аквалор форте, по сравнению с пациентами 2-й группы. Это свидетельствует о более быстром купировании ОИРС при использовании средства Аквалор форте в качестве монотерапии по сравнению с традиционным использованием топических сосудосуживающих средств.
Следует отметить, что в ходе исследования при использовании 0,1% раствора ксилометазолина у 20 (40%) детей с ОИРС возникли нежелательные явления (НЯ): 3 пациента предъявляли жалобы на головную боль, у 2 диагностирован тубоотит, у 1 пациента – острый фарингит, у 16 пациентов – местные явления, такие как неприятные ощущения в носу, образование сухих корок в полости носа, геморрагическое отделяемое из носа и сосудистая инъекция слизистой оболочки носа и др., в то время как в 1-й группе больных НЯ не были обнаружены, что свидетельствует о более высокой безопасности Аквалора форте.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что несмотря на высокий начальный терапевтический ответ при использовании препарата, содержащего 0,1% раствор ксилометазолина, у пациентов с ОИРС, терапевтический эффект в группе больных ОИРС, применявших средство Аквалор форте, был более стабильным и высоким. Полученные результаты дают основание рекомендовать использование гипертонической натуральной стерильной морской воды в виде средства Аквалор форте даже на начальных этапах развития ОИРС в качестве альтернативы топическим сосудосуживающим средствам, которые имеют значительное число противопоказаний и побочных эффектов, особенно в детском возрасте.
Выводы
При лечении пациентов детского возраста с ОИРС более выраженное снижение субъективных и объективных симптомов заболевания имеет место при монотерапии средством Аквалор форте по сравнению с использованием препарата ксилометазолин.По данным ПАРМ выявлено, что выраженность противоотечного эффекта препарата ксилометазолин была выше, чем у средства Аквалор форте через 15 мин после первого применения, была сопоставима через 1 ч после использования, однако через 3 и 7 сут выраженность противоотечного эффекта средства Аквалор форте была значимо выше, чем у препарата, содержащего 0,1% раствор ксилометазолина.
При использовании препарата ксилометазолин с 3 по 7 сут происходят снижение суммарного объемного потока воздуха и увеличение суммарного сопротивления при ПАРМ, что свидетельствует о нарастании расстройств в системе микроциркуляции слизистой оболочки полости носа в процессе терапии больных с ОИРС. В группе больных, использовавших средство Аквалор форте, подобных расстройств не выявлено, что указывает на целесообразность пересмотра рекомендаций по снижению концентраций сосудосуживающих препаратов в сторону снижения концентрации действующего вещества в детском возрасте.
В ходе исследования при использовании препарата ксилометазолин у 20 (40%) пациентов с ОИРС возникли нежелательные явления, в то время как в группе больных, получавших терапию в виде орошения полости носа средством Аквалор форте, они не были обнаружены, что свидетельствует о более высокой безопасности средства Аквалор форте.
Средство Аквалор форте на основе гипертонической натуральной стерильной морской воды может быть рекомендовано в качестве монотерапии при ОИРС у детей с целью безопасного устранения затруднения носового дыхания.
