.gif)
В настоящее время проводятся международные геномные исследования, изучаются патогенетические механизмы развития лямблиоза, разрабатываются современные тесты для максимально быстрого выявления лямблий в кале зараженных, ведется активный поиск возможности разработки вакцин, путей контроля над данной инфекцией, поиск и оценка новых и старых схем лечения лямблиоза. По-прежнему дискутируется вопрос о необходимости лечения носителей лямблиоза. Однако последние исследования осложнений лямблиоза как у взрослых, так и у детей, после крупных вспышек этого заболевания в Европе и в развивающихся странах показали важность постоянного контроля над данной инфекцией. Если ребенок, заболевший лямблиозом, находится в контакте с носителем лямблий, как внутри семьи, так и в детском учреждении (детские сады, дома ребенка), то рекомендуется полная санация всех членов семьи и выявленных носителей в детском учреждении [3, 4].
В настоящее время морфологически дифференцируются 6 видов лямблий: Giardia intestinalis, Giardia muris, Giardia agilis, Giardia microti, Giardia ardeae, Giardia psittaci. Giardia intestinalis (G. duodenalis, L. intestinalis) может вызвать инфекцию у человека и различных видов млекопитающих. Внедрение в практику молекулярных генетических исследований позволило идентифицировать 8 основных генетических подтипов внутри видового комплекса L. intestinalis (A–H). Лямблиоз человека связан с двумя подтипами А и В лямблий, внутри которых также имеются внутригрупповые различия (AI–АIII, ВIII–В1V). Лямблии, поражающие человека, могут также инфицировать большое количество других видов млекопитающих, как в дикой природе, так и домашних животных. Поэтому лямблиоз рассматривается как зоонозное заболевание, причем возможна передача как от человека к животным, так и от животных к человеку.
К внутривидовым фенотипическим различиям лямблий различных генетических подтипов относятся различия [5, 6]:
1. в процессе метаболизма;
2. в скорости роста и размножения;
3. в устойчивости к лекарствам;
4. в переносимости pH желудочного содержимого;
5. в «инфекционности» цист;
6. в сроках эксцистирования и инцистирования;
7. в наборе факторов вирулентности;
8. в клинических проявлениях заболевания.
Разнообразие клинической картины лямблиоза определяется видом лямблии, вызвавшей инвазию, а также зависит от состояния здоровья человека. Результаты исследований, проведенных в Бангладеш, Перу, Испании, показали взаимосвязь диарейного синдрома у детей с подтипом АI и АII лямблий, тогда как инвазии, вызванные подтипом В в этих же странах, чаще протекали бессимптомно. В Руанде инвазии подтипом А сопровождались рвотой и болями в животе, подтипом В протекали бессимптомно, но приводили к тяжелым нарушениям питания [7]. Ученые из Саудовской Аравии и Кубы, наоборот, показали взаимосвязь диарейного синдрома с подтипом В лямблиоза. Наиболее часто диарейный синдром встречался при совместных инвазиях различных подтипов G. intestinalis, при этом отмечалось более тяжелое течение заболевания [3, 7, 8].
Клинические и экспериментальные данные показывают, что организм инфицированного лямблиями человека формирует адаптивный иммунный противолямблиозный ответ, т.к. есть данные, что в ряде случаев пациенты, зараженные лямблиями, выздоравливают самостоятельно без лечения. У взрослых, проживающих в эндемичных районах по лямблиозу, отмечается меньшая частота эпизодов инфекции, либо заболевание протекает в легкой форме, нежели у людей, приезжающих из других стран. В развивающихся странах, эндемичных по лямблиозу, лямблии являются убиквитарными паразитами, дети могут инфицироваться ими с первых месяцев жизни, при этом достаточно быстро развивается адаптивный иммунитет, защищающий детей от повторного заражения. Первая инвазия лямблиями в некоторых случаях может вызвать острую диарею у детей, но чаще протекает легко или бессимптомно, что может быть объяснено тем, что дети в развивающихся странах до 1 года чаще вскармливаются грудным молоком, содержащим высокие концентрации специфических антилямблиозных IgA-антител, а также лактоферрин [9]. Эти защитные компоненты не предотвращают развития хронического лямблиоза или его носительства, но предотвращают более тяжелые эпизоды острой диареи. При анализе взаимосвязи эндемичной диареи у детей в развивающих странах с L. intestinalis было выявлено, что в этом регионе инвазия L. intestinalis в 3 раза чаще вызывает хронический диарейный синдром, а не острую диарею, как это часто бывает у детей в развитых странах [9]. В основе различий в клинической картине лямблиоза у детей из развивающихся стран, по сравнению с детьми из развитых стран, как предполагают авторы, лежат отличия микроархитектоники тонкой кишки. У детей из развитых стран микроворсинки щеточной каемки тонкой кишки высокие, в ее проксимальных отделах обитает сравнительно небольшое количество бактерий, в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается умеренное количество лимфоидных клеток. В «нормальном» кишечнике у детей из развивающихся стран ворсинки щеточной каемки укорочены, в двенадцатиперстной кишке отмечается высокий рост различной флоры, а собственная оболочка слизистой кишечника характеризуется гиперклеточностью, т.е. в ней присутствует большое количество лимфоидных элементов. Совокупность данных изменений тонкой кишки у детей, проживающих в бедных, фекально контаминированных условиях в развивающихся странах, называются «тропической энтеропатией», или «энтеропатией окружающей среды». Авторы предполагают, что 3-кратное увеличение частоты хронического диарейного синдрома при лямблиозе у детей в развивающихся странах может быть связано как с врожденными, так и с постепенно развивающимися нарушениями иммунитета на фоне длительного нарушения питания [9]. Тем не менее, при отсутствии адекватного иммунного ответа со стороны человека лямблиоз встречается чаще и протекает тяжелее. Высокая частота лямблиоза отмечается у людей с иммунной патологией различной этиологии при общем вариабельном иммунодефиците, селективном IgA-дефиците, первичном иммунодефиците, СПИДе.
Приобретенный иммунитет после перенесенного лямблиоза нестойкий, возможно неоднократное повторное заражение, как тем же видом лямблий, так и другими видами, с которыми человек встречается при путешествиях в другие регионы мира. По данным разных авторов, в основе этого лежат и особенности организма человека, и высокая антигенная изменчивость лямблий, а также большое генетическое разнообразие видов лямблий, обитающих у человека. Разработанные до настоящего времени вакцины для животных не защищают их от повторного заражения. В настоящее время ведутся исследования, направленные на поиск веществ, способных ингибировать антигенную изменчивость лямблий [10].
Изучение жизнедеятельности лямблий с помощью современных методик показало, что течение лямблиоза у конкретного индивида обусловливается двумя факторами:
1. количеством и качеством инфекта, подтипом A или B L. intestinalis (различные подтипы лямблий обладают различным набором факторов вирулентности, наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при одновременной инвазии у человека различными подтипами (A и B) L. intestinalis).
2. состоянием здоровья человека (организм человека обладает мощным набором защиты: врожденные и приобретенные факторы иммунитета, неспецифические факторы защиты от различных патогенов).
Факторы вирулентности лямблий, представляющие особенности жизнедеятельности этого паразита, обусловливают инвазию организма, рост и размножение паразита в организме, патогенное действие на организм человека и его распространение в окружающей среде [11].
Локализуясь в области щеточной каемки ворсин кишечника, лямблии многократно присасываются и открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают механическое повреждение энтероцитов. Помимо этого, они выделяют продукты метаболизма, обладающие токсическим действием, и конкурируют за всасывание пищевых веществ. Среди защитных факторов организма против лямблий рассматриваются такие неспецифические факторы, как муциновый барьер и перистальтика кишечника, наличие в просвете кишечника протеаз, липаз, желчных кислот, бактерий кишечной микробиоты, клеток Панета. К факторам врожденного иммунитета, защищающим от лямблий, относятся: оксид азота, лактоферрин, дефензины, фагоциты, тучные клетки, дендритные клетки. К факторам приобретенного иммунитета: IgA-антитела, Т-клетки [12]. Кишечные муцины, покрывающие поверхность кишечного эпителия, представляют собой крупные гликопротеины высокой плотности, обладающие резистентностью к протеазам и способные удерживать воду. На основании структуры и места расположения различают два вида муцинов: связанные с мембраной энтероцитов и секретируемые в просвет кишечника. Секретируемые в просвет кишечника муцины участвуют в создании на кишечной стенке муцинового геля, выполняющего барьерную функцию первой линии и препятствующего адгезии различных кишечных патогенов к стенке. Было доказано, что ингибирование прикрепления трофозоитов лямблий вызывают такие составляющие муцинового геля, как N-ацетилгалактозамин, N-ацетилглюкозамин, манноза и глюкоза. Основным компонентом муцинового геля, препятствующим размножению лямблий, являются IgA-иммуноглобулины [13].
Кишечная микробиота имеет чрезвычайно важное биологическое значение в элиминации лямблий из организма человека и животных [14]. Исследования взаимодействия различных бактерий кишечной микробиоты и лямблий выявили, что бактерии кишечной микробиоты могут прямо или опосредованно влиять на клиническое течение лямблиоза. Различные механизмы могут быть в основе защитной роли микрофлоры от воздействия лямблий [13]:
• конкуренция за связывание рецепторных зон на поверхности муцинового барьера кишечника;
• химическая структура поверхностных антигенов бактерий кишечной микробиоты обусловливает пространственные затруднения для адгезии патогена к муциновому барьеру кишечника;
• продукция антимикробных веществ;
• конкуренция за питательные субстраты;
• улучшение работы факторов врожденного и приобретенного иммунитета при заболевании.
Показано, что кишечная микробиота влияет на патогенность лямблий, но не на размножение паразита [15]. Автор на моделях гнотобионтных животных изучал патоморфологические изменения, а также проводил подсчет цист и трофозоитов в тонкой кишке у мышей трех групп: стерильных, обычных и гнотобионтных, которым приживлялись компоненты микробиоты двенадцатиперстной кишки детей с клинически выраженным лямблиозом. Наиболее выраженные деструктивные изменения слизистой кишки были выявлены в группе обычных мышей с полностью сформированной кишечной микробиотой. В группе стерильных мышей патологических изменений слизистой не было, в группе гнотобионтных мышей, которым приживлялась кишечная микробиота от детей с клинически выраженным лямблиозом, изменения имели промежуточный характер. Количество цист между группами не различалось. Полученные данные подтверждают, что бактерии кишечной флоры стимулируют патогенность лямблий. Компоненты доминантной кишечной микробиоты двенадцатиперстной кишки детей с клинически выраженным лямблиозом могут частично стимулировать патогенность лямблий у гнотобионтных животных. Однако ни одна из комбинаций микробиоты, выделенных из двенадцатиперстной кишки больных лямблиозом детей, не смогла полностью стимулировать патогенность лямблий, как это делает сформированная кишечная микробиота обычных мышей [15].
Singer и соавт. (2000) показали, что введение в пищу пробиотиков влияет на клиническое течение лямблиоза у мышей. Восприимчивость к лямблиозу была ниже у группы мышей, которые вскармливались смесью пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius, Bacteroides distasonis, Flexistipes phylum, Firmicutes, Bacillus-Clostridium) [16]. Изучение влияния кишечной флоры на течение лямблиоза стимулировало поиск компонентов кишечной микробиоты, обладающей антилямблиозной активностью. В настоящее время накоплены данные, что лактобациллы препятствуют адгезии и пролиферации трофозоитов [17]. Исследованиями Peres и соавт. в 2001 г. in vitro был доказан антагонистический эффект Lactobacillus Johnsonii La1 на трофозиты лямблий [18]. M.С. Humen и соавт. в 2005 г. in vivo доказали антилямблиозный эффект Lactobacillus Johnsonii La1. Авторы предположили, что лактобациллы усиливают иммунные реакции против лямблий у зараженных животных, приводя к их излечению [19].
В 2011 г. N. Goyal и соавт. показали, что L. rhamnosus GG обладает более высокой приживляемостью в ЖКТ по сравнению с другими лактобациллами, быстро колонизирует кишечник и защищает организм животного от лямблий [17]. Поэтому можно сказать, что L. rhamnosus GG является наиболее эффективным и безопасным средством для профилактики и лечения лямблиоза у мышей. Эти же авторы установили, что модулирующий эффект L. rhamnosus GG у зараженных лямблиями мышей обусловлен усилением гуморального и клеточного иммунного ответа на инфекцию. Авторы предлагают использовать L. rhamnosus GG как терапию, восстанавливающую микрофлору кишечника и усиливающую местный иммунитет в кишечнике. Таким образом, использование различных пробиотиков может значительно усилить защитные барьеры организма и быть рекомендовано как для профилактики, так и для лечения лямблиоза [17].
Диетотерапия при лямблиозе должна состоять из пищи с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием легкоусвояемых углеводов и жиров. Эта диета обеспечит поступление достаточного количества лигнина и растворимых и нерастворимых волокон, что может увеличить секрецию защитных муцинов в тонкой кишке, связать желчные кислоты, а также будет способствовать механическому удалению лямблий со стенки тонкой кишки. Употребление небольшого количества легкоусвояемых углеводов необходимо для уменьшения их количества в просвете кишечника, что может снизить осмотические потери воды в просвет кишечника и уменьшить диарейный синдром [13]. В ряде случаев необходимо ограничение молочных продуктов у пациентов с непереносимостью лактозы.
Целью лечения лямблиоза является не только эрадикация паразита, но и ликвидация (уменьшение) клинических проявлений – абдоминального синдрома, эндогенной интоксикации, аллергических и вегетативных нарушений. Применение этиотропного лечения приводит к массивному распаду паразитов и всасыванию продуктов их распада в кровь, что может быть причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Клинически это проявляется на 2–3-й день лечения в виде ухудшения самочувствия пациента, появления тошноты, рвоты, ухудшения аппетита, усиления зуда и высыпаний на коже. Такая реакция носит название реакции Яриш–Герксгеймера. Указанные явления самопроизвольно купируются в течение 2–3 дней и не требуют отмены терапии.
Этиотропное лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. При выборе препарата для лечения лямблиоза у детей главное требование – это безопасность, а также отсутствие рецидивов заболевания. При выборе этиотропного средства для лечения лямблиоза следует иметь в виду, что широко применявшиеся ранее препараты группы нитроимидазола, фуразолидон теряют свою актуальность в связи с появлением большого количества устойчивых к ним штаммов паразитов.
В настоящее время для лечения лямблиоза используется четыре группы противолямблиозных препаратов: нитроимидазольная группа (метронидазол, тинидазол, альбендазол, орнидазол и ниморазол), нитрофураны (фуразолидон), производные бензимидазола (альбендазол) и препараты, содержащие акридин (мепакрин и квинакрин), которые используются только у взрослых в связи с их возможной высокой токсичностью (табл. 1).
Сравнительная эффективность препаратов, применяемых при лечении лямблиоза у детей, представлена в таблице 2. Даны препараты, наиболее оправданные для лечения лямблиоза, с указанием формы их выпуска, дозировок, длительности курса, побочных эффектов и сравнительной эффективности.
Ингибитор тубулина бензимидазольного ряда – альбендазол является наиболее перспективным новым препаратом в лечении лямблиоза. Соединения этой группы обладают весьма специфическим антипаразитарным действием и значительно безопаснее для человека, чем традиционно применяемые нитроимидазолы. Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоитов лямблий. Его низкая токсичность, относительно низкая растворимость и низкая всасываемость из кишечника, а также отсутствие неблагоприятного эффекта на нормальную кишечную флору делают данный препарат прекрасным заменителем метронидазола в лечении лямблиоза у человека. Альбендазол тормозит поглощение глюкозы мышечными клетками личинок и взрослых форм гельминтов, чувствительных к препарату, истощает запасы гликогена и уменьшает образование АТФ, что приводит к иммобилизации и гибели гельминта. В ЖКТ абсорбируется около 30% альбендазола. В печени происходит превращение препарата в активный метаболит – альбендазола сульфоксид, который оказывает специфическое действие на лямблии. Биодоступность повышается в 5 раз при приеме препарата с жирной пищей. Альбендазола сульфоксид на 70% связывается с белками плазмы и широко распределяется в различных органах. Он определяется в моче, желчи, печени, ЦНС, стенках кист. Выводится из организма в виде различных метаболитов с мочой. Незначительная часть препарата выводится желчью.
Стандартная дозировка альбендазола при лечении лямблиоза у детей старшего возраста и взрослых составляет 400 мг/сут. в течение 5 дней, у детей – 15 мг/кг массы в сутки в течение 5–7 дней [20, 21]. Альбендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий [22]. В настоящее время на российском рынке представлен препарат альбендазола Саноксал. Одним из существенных преимуществ данного препарата является выпуск его в форме жевательных таблеток, удобных в применении для детей и людей, которым трудно проглотить обычные таблетки.
В Бангладеш проводилось сравнительное исследование [21] эффективности различных доз альбендазола и метронидазола у детей, страдающих лямблиозом. Через 10 дней после окончания лечения троекратно проводилось микроскопическое исследование стула. Эффективность альбендазола составила: в группе пациентов, получавших препарат в дозе 600 мг однократно, – 62%, в дозе 800 мг однократно – 75%, в группе пациентов, получавших альбендазол в дозе 400 мг/сут. в течение 3-х дней – 81% и в группе пациентов, получавших альбендазол в дозе 400 мг/сут. в течение 5 дней, – 95%. Таким образом, альбендазол в дозе 400 мг/сут. в течение 5 дней оказался высокоэффективным (95%), сравнимым с эффективностью метронидазола (97%, n=230). Авторы сделали вывод, что альбендазол может являться альтернативным препаратом при лечении инфекций, вызванных Giardia duodenalis.
A.K. Dutta и соавт. (1994) сообщили о результатах проведения рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эффективности и безопасности применения препаратов альбендазол и метронидазол при лечении лямблиоза у детей. 150 детей обоих полов в возрасте от 2 до 10 лет были рандомизированы в 2 группы, равнозначные по количеству участников: группа 1 – получала альбендазол (суспензию) 400 мг 1 раз/сут. в течение 5-ти дней, группа 2 – метронидазол 22,5 мг/кг/сут. в 3 приема в течение 5-ти дней. Исследование стула проводилось через 2 дня после окончания терапии: в обоих группах лямблии в стуле отсутствовали у 97% пациентов. Побочные эффекты отмечались у 3-х детей в группе альбендазола и у 20 детей в группе метронидазола. Таким образом, при лечении лямблиоза у детей эффективность альбендазола (суспензия) была сравнима с эффективностью метронидазола. Однако прием альбендазола сопровождался меньшими побочными реакциями, чем прием метронидазола [20].
В 2010 г. S. Mohammadi и соавт. был опубликован метаанализ публикаций по изучению эффективности метронидазола и альбендазола в лечении лямблиоза. В работе оценивались результаты 8 рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали 900 человек. Альбендазол использовался однократно в дозе 400 мг/сут. в течение 5 сут., а метронидазол в дозе 250 мг – 3 раза/сут. у взрослых и из расчета 15 мг/кг в сут. у детей трехкратно в течение 5–7 дней. Данное исследование выявило, что альбендазол и метронидазол обладают одинаковой эффективностью при лечении лямблиоза, альбендазол обладает более низким риском развития побочных эффектов при его приеме в сравнении с метронидазолом, и, кроме того, высокая противогельминтная активность препарата позволяет успешно использовать его в случаях смешанных инвазий [23].
После окончания курса лечения любым из перечисленных препаратов необходимо через 2–3 нед. провести контрольное паразитологическое обследование. Отсутствие цист лямблий при контрольном исследовании не может считаться критерием излеченности больного. В этой ситуации основное значение в оценке эффективности терапии имеет исчезновение клинических симптомов. Кроме того, следует помнить о возможности повторного инфицирования, т.к. распространенность лямблиозной инвазии в детской популяции достаточно велика. При достижении клинической ремиссии дети должны продолжать наблюдаться педиатром с последующим 2–3-кратным обследованием проб фекалий.
Инвазированные лямблиями люди, не знающие о наличии у них инвазии, представляют особую угрозу в качестве источников инвазии. Не имея достаточной информации, они не получают лечения и не принимают мер предосторожности, чтобы не заразить тех, кто с ними общается. Знание основных мер профилактики лямблиоза поможет предотвратить заражение этой инвазией многих групп людей – туристов, путешественников, персонал детских учреждений и др.
Изучение особенностей клиники, эпидемиологии и профилактики лямблиоза, а также совершенствование идентификационных и количественных методов его диагностики – задача для научного поиска и наблюдений практических врачей.
Литература
1. Baldursson S., Karanis P. Waterborne transmission of protozoan parasites: review of worldwide outbreaks - an update 2004-2010 // Water Res. 2011. Vol. 15; 45(20). P. 6603–6614.
2. Julio C., Vilares A., Oleastro M. et al. Prevalence and risk factors for Giardia duodenalis infection among children: A case study in Portugal. Parasites & Vectors, 2012. Vol. 5. P. 22.
3. Supaluk Popruk, Kanthinich Thima, Ruenruetai Udonsom et al. Does silent Giardia infection need any attention? // Open Tropic. Med. Journal. 2011. Vol. 4. P. 26–32.
4. Ioan C.C., Ursu C. Giardiasis: controversy subject and prevention requirements. Agronomy Series of Scientific Research, Lucrari Stiintifice Seria Agronomie, University of Agricultural Sciences & Veterinary Medicine of Iasi. 2012. Vol. 55 (2). P. 393–396.
5. Jerlstrom-Hultqvist J., Franzen O., Johan Ankarklev et al. Genome analysis and comparative genomics of a Giardia intestinalis assemblage E isolate // BMC Genomics. 2010. Vol. 11:543. P. 1–15.
6. Benere E., Van Assche T., Cos P., Maes L. Variation in growth and drug susceptibility among Giardia duodenalis assemblages A, B and E in axenic in vitro culture and in the gerbil model // Parasitol. 2011. Vol. 138. P. 1354–1361.
7. Ignatius R., Bosco Gahutu J., Klotz C. et al. High Prevalence of Giardia duodenalis Assemblage B: Infection and Association with Underweight in Rwandan Children, PLOS // Neglected tropical disease. 2012. Vol. 6, Issue 6. e1677.
8. Koh WH, Geurden T, Paget T. et al Giardia duodenalis assemblage-specific induction of apoptosis and tight junction disruption in human intestinal epithelial cells: effects of mixed infections. J Parasitol. 2013 Apr; 99(2): 353-358;
9. Khitam M., Myron M. Levine A Systematic Review and Meta-analysis of the association between Giardia lamblia and endemic pediatric diarrhea in developing countries. Clinical infectious disease // Global enteric multicenter study (GEMS). 2012. Vol. 55, (Suppl. 4). P. 271–276.
10. Rivero F.D. et al. Disruption of antigenic variation is crucial for effective parasite vaccine // Nature med. 2010. Vol. 16, № 5.
11. Jerlstrom-Hultqvist J., Franzen O., Johan Ankarklev et al. Genome analysis and comparative genomics of a Giardia intestinalis assemblage E isolate // BMC Genomics. 2010. Vol. 11:543. P. 1–15.
12. Roxstrom-Lindquist K. et al. Giardia immunity – an update // Trends in Parasitol. 2006. Vol. 22, № 1. Р. 26–31.
13. Hawrelak J. Giardiasis: pathophysiology and management // Alternat. Med. Review. 2003. Vol. 8, № 2. P. 129–141.
14. Berrilli F. et al. Interactions between parasites and microbial communities in the human gut // Frontiers in сellular and infection microbiology. 2012. Vol. 2, № 141. P 1–6.
15. Torres M.F., Uetanabaro A.P., Costa A.F. et al. Influence of bacteria from the duodenal microbiota of patients with symptomatic giardiasis on the pathogenicity of Giardia duodenalis in gnotoxenic mice // J. Med. Microbiol. 2000. Vol. 49(3). P. 209–215.
16. Singer S.M., Nash T.E. The Role of Normal Flora in Giardia lamblia Infections in Mice // J. Infectious Diseases. 2000. Vol.181. P.1510–1512.
17. Nisha Goyal, Ram Prakash Tiwari and Geeta Shukla. Lactobacillus rhamnosus GG as an Effective Probiotic for Murine Giardiasis Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases. Vol. 2011, ID 795219. P 1–4.
18. Perez P. et al. Inhibition of giardia intestinalis by extracellular factors from lactobacilli: an in vitro study // Applied and environmental microbiology. 2001. P. 5037–5042.
19. Humen M.A. et al. Lactobacillus johnsoni i La1 antagonizes giardia intestinalis in vivo // Infection and immunity. 2005. Vol. 73, № 2. P. 1265–1269.
20. Dutta A.K., Phadke M.A., Bagade A.C. et al. A randomised multicentre study to compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole in the treatment of giardiasis in children // Ind. J. Pediatr. 1994. Vol. 61(6). P. 689–693.
21. Hall A., Nahar Q.Trans R Albendazole as a treatment for infections with Giardia duodenalis in children in Bangladesh // Soc. Trop. Med. Hyg. 1993. Vol. 87(1). P. 84–86.
22. Lemee V., Zaharia I. et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2000. Vol. 46. P. 819–821.
23. Shahram Solaymani-Mohammadi, Jeanine M. Genkinger, Christopher A. Loffredo et al. A Meta-analysis of the Effectiveness of Albendazole Compared with Metronidazole as Treatments for Infections with Giardia duodenalis. PLOS // Neglected tropical disease. 2010. Vol . 4 , Issue 5. e 562.
