Для скелета кальций имеет особое значение [7–10,12–15]. Он снижает скорость ремоделирования кости, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, активирует внутриклеточную ДНК, взаимодействует с G–протеином, участвует в образовании и секреции IFG–1, запускает и поддерживает каскад процессов костного оборота, вовлекает в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует фосфорный метаболизм. В условиях недостаточного поступления кальция в организм нарушаются естественные процессы образования базовых клеточных единиц, которые у взрослого человека обеспечивают обновление костной ткани, у детей – увеличение костей в длину и ширину.
Костный рост представляет собой ступенчатый процесс [7,8,15]. Повышению скорости роста, как правило, предшествует накопление в костях кальция. Наиболее выраженный подъем кривой роста отмечается от рождения до года, с 5 до 7 лет и в период пубертатного спурта. Пик костной массы, то есть генетически детерминированный уровень, достигается к 20–25 годам, после чего прирост кости становится минимальным.
Дефицит кальция у взрослых продолжительное время может протекать бессимптомно и крайне медленно приводит к снижению костной минеральной плотности и появлению некоторых внекостных симптомов. Адаптация организма к дефициту кальция осуществляется путем увеличения его кишечного всасывания и уменьшения почечной экскреции [1,5,6,12,15].
У детей при дефиците поступления ограничены возможности длительно поддерживать гомеостаз кальция [7,10,13,15]. Это связано с повышенной потребностью и расходом минерала в детском организме на фоне роста и возрастного развития. В настоящее время установлены так называемые «отрезные значения» для суточного потребления кальция, которые взаимосвязаны с антропометрическими показателями и костной минеральной плотностью. Так, например, доказано, что потребление кальция менее 400 мг в сутки сопровождается снижением темпов увеличения длины и массы тела, менее 250?мг – уменьшением минеральной плотности кости.
Кальций также участвует в передаче нервных импульсов, сокращении мышц, обеспечивает активность ряда ферментов, постоянство уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), кальцитонина (КТ) и кальцитриола в крови, что имеет значение для поддержания работы иммунной, эндокринной системы, артериального давления, профилактики рака молочной железы, толстой кишки и др. болезней [4,13,15].
Российскими [7–9] и зарубежными [12–15] исследованиями показано, что ежегодно потребление кальция уменьшается во всех возрастных группах. Это формирует высокий риск нарушений процессов роста, увеличения в популяции детей с низкими параметрами физического развития и изменением генетической программы накопления пика костной массы.
Принимая во внимание изложенное, становится очевидным, что контроль обеспеченности детей кальцием является важнейшей практической задачей педиатра.
Ликвидация последствий дефицита потребления кальция в детском возрасте связана с решением, как минимум, трех задач – анализ причин недостаточной обес­пе­ченности кальцием, изучение факторов, влияющих на его усвоение, выработка стратегии использования различных подходов к профилактике и коррекции недостаточного потребления кальция с пищей.
Анализ причин. В последние годы уже ни у кого не вызывает сомнения, что важнейшей причиной недостаточного поступления кальция в организм является нерациональное питание, обусловленное дефицитом потребления молока и молочных продуктов, нехваткой овощей, фруктов, несбалансированность рациона. Отсутствие в нашей стране программ профилактики и коррекции дефицита кальция с применением обогащенных продуктов питания и фармакологических средств не способствует решению этой проблемы.
Факторы, влияющие на усвоение кальция. Обеспеченность кальцием во многом зависит от биодоступности [3,8,13–15] кальция из пищи, которая определяется содержанием кальция в продуктах и степенью всасывания минерала из кишечника.
Известно, что ионизированный кальций всасывается легче. Нормальная кислотность желудочного сока, отсутствие фитатов и щавелевой кислоты, наличие в продуктах пищевых волокон, лактозы, нормальная обеспеченность витамином Д также существенно улучшают всасывание кальция в кишечнике.
Из кишечника кальций поступает в кровоток, поэтому основное его количество выводится из организма с мочой. По количеству ежедневно выделяемого кальция оценивают его потери. Уровень кальцийурии зависит от возраста, содержания кальция в рационе, уровня потребления белка и натрия [12–15].
Почки способны реабсорбировать 98–99% кальция. Реабсорбция кальция в почках в значительной мере зависит от обеспечения человека витамином Д. Кроме того, витамин Д занимает особое место в поддержании гомеостаза кальция и фосфора, отложении кальция в костях скелета. Эта точка зрения стала очевидной после того, как сформировалось представление о витами­не D, как о прегормоне [6,11], который превращается в организме в активный метаболит D–гормон [1a,25–дигидро­ксивитамин D3–1a,25(ОН)2D3]. Актив­ный метаболит – 1a,25(ОН)2D3 (кальцитриол) в связи с широким спектром его биологического действия относится к гормонам. Именно D–гормон поддерживает в плазме крови физиологический уровень кальция, влияет на всасывание и метаболизм фосфора, воздействует на иммунную, кроветворную системы, регулирует рост и дифференцировку клеток. Механизм действия Д–гормона определяется его взаимодействием со специфическими рецепторами [6,11], которые представлены более чем в 30 органах и тканях, в том числе в желудочно–кишечном тракте (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка), мочевыделительной (почки, мочеточник, простата), мышечно–скелетной системе (остеобласты, остеоциты, хондроциты, поперечно–полосатые мышцы) (табл. 2), соединительной ткани (фибробласты, клетки стромы).
Этот рецепторный аппарат обеспечивает уникальную роль витамина Д и его активного метаболита в формировании, минерализации костей скелета и их росте. Д–гормон также влияет на костное ремоделирование в связи с его способностью активировать и взаимодействовать с рядом локальных факторов типа OPG (остеопротегерин) и RANKL, RANK (трансмембранные рецепторы – активаторы), которые участвуют в клеточных механизмах регуляции остеокластогенеза [4].
Технологии профилактики и коррекции дефицита кальция у детей. За рубежом накоплен достаточно большой опыт использования обогащенных кальцием продуктов питания в качестве единственного средства или в комбинации с препаратами кальция с целью профилактики и коррекции дефицита кальция [13–15].
У населения России, в том числе у детей, чаще регистрируются дефицитные состояния, обусловленные неудовлетворительной обеспеченностью несколькими минералами и витаминами [3,7,8]. В связи с этим очевидна необходимость оценить целесообразность использования витаминно–минеральных комплексов, содержащих основные микронутриенты (в том числе витамин Д) в комплексной программе профилактики дефицитных состояний и коррекции недостаточного потребления кальция.
Нами исследовано влияние витаминно–минераль­ного комплекса «Компливит Актив», содержащего физиологические дозы витамина Д, на обеспеченность кальцием младших школьников. Особенностью препарата было содержание в его составе других витаминов и минералов в дозах, оптимальных для растущего организма (табл. 3).
Всего обследовано 90 детей 7–9 лет (42 мальчика и 48 девочек) из семей со средним социальным статусом, в трех регионах России (Москва, Новосибирск, Саратов). Дети обследовались в конце учебного года. Основную группу составили 59 человек, группу сравнения – 31 ребенок. В исследование были включены дети, отобранные методом простой рандомизации. На проведение исследования получено информированное согласие родителей.
У всех было изучено фактическое питание. Анализ питания осуществлялся на основании семидневного меню.
Дизайн исследования предусматривал оценку эффективности усвоения витамина Д по уровню экскреции кальция с мочой (отношение кальций/креатинин во второй порции мочи) на фоне приема ВМК. Кроме того, анализировались ежемесячные прибавки роста детей за период наблюдения. Планировалось также изучение памяти, внимания, силы нервных процессов с применением аппаратно–компьютерной и функционально–ком­пьютерной технологий на аппаратно–компьютерном психофизиологическом комплексе КПФК «Психомат» [2].
Детям основной группы назначали ВМК «Компливит Актив» согласно инструкции по 1 таблетке в день, после еды, в течение 3 месяцев. Врачебный осмотр проводился ежемесячно в течение года, лабораторно–инструментальные исследования – до начала исследования и через 3 месяца наблюдения.
Нежелательные эффекты оценивали по опросу детей, родителей и медицинского персонала школы.
В результате проведенной работы установлено, что дети получали неполноценное питание. Недостаточно потребляли мяса – 25% школьников, рыбы – 90%, молока и молочных продуктов – 50%, овощей и фруктов – 25% детей.
Все школьники имели нормальное физическое развитие. Симптомы хронической интоксикации диагностированы у 80% детей, гиповитаминоза – у 80%, нарушение эмоционального фона – у 20%, трофические изменения кожи и ногтей – у 41% школьников. У большинства взятых под наблюдение имелись те или иные отклонения в познавательной сфере, в том числе снижение силы нервных процессов. Обеспеченность детей кальцием была на нижней границе нормы.
На фоне приема витаминно–минерального комплекса «Компливит Актив» значимо чаще отмечалось улучшение самочувствия, исчезали признаки витаминно–минеральной недостаточности (табл. 4), зарегистрированы более высокие темпы линейного роста (p<0,05).
Существенное снижение экскреции кальция с мочой (рис. 1) у детей основной группы расценивалось нами как следствие задержки кальция в организме на фоне приема ВМК, содержащего витамин Д в дозе, соответствующей возрастной потребности. Установлена взаимосвязь лучшего усвоения кальция с исчезновением трофических изменений кожи (r=–0,6; p<0,05), повышением темпов роста детей (r=–0,37; p<0,05) и увеличением силы нервных процессов (r=–0,5; p<0,05) (рис. 2). Нежелательных реакций на прием ВМК «Компли­вит Актив» не отмечено.
Результаты проведенных исследований позволили предположить, что клинический эффект, полученный в ответ на 100 МЕ витамина Д у обследованных школьников основной группы, может быть связан с высокой потребностью и чувствительностью детского организма к обеспеченности этим витамином.
С другой стороны, в ходе обработки клинического материала с применением доказательной статистики получены данные, свидетельствующие о том, что прием ВМК «Компливит Актив» значимо снижает частоту и выраженность многих симптомов витаминно–мине­ральной недостаточности (табл. 4). Последнее дает основание считать, что присутствие в препарате всего спектра необходимых ребенку витаминов и минералов повышает биоаккумуляцию, обеспечивает положительный эффект витамина Д на кальциевый обмен и оказывает многостороннее положительное действие на органы и системы обследованных детей.
По нашему мнению, витаминно–минеральный комплекс «Компливит Актив» можно рекомендовать для профилактики и коррекции недостаточной обеспеченности детей кальцием в качестве единственного средства вмешательства или дополнения к обогащенным кальцием пищевым продуктам.

Литература
1. Кобиясова И.В., Савушкина Н.А. Роль препаратов кальция в первичной и вторичной эндогенной профилактике кариеса зубов (пособие для студентов и врачей), – 2005. –32с.
2. Матвеев Е.В., Надеждин Д.С. Ситемные вопросы проектирования приборов и комплексов для психофизиологических обследований // Медицинская техника. – 1994. – № 4. – С. 31–34.
3. Микронутриенты и здоровье детей ( I ). Москва, НИИ питания.–1999, 59с.
4. Руководство по остеопорозу /ред Л.И.Беневоленская. Москва.–2003.–523с.
5. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы)– издание переработанное и дополненное. /ред. А.А.Баранов, Л.А.Щеплягина. –Москва.– 2006.–414с.
6. Шварц Г.Я. : Витамин D и D–гормон.–Москва.–2005.–150с.
7. Щеплягина Л.А.,Моисеева Т.Ю., Круглова И.В. Снижение минерализации костной ткани: факторы риска, диагностика и профилактика: в кн.Проблемы подростковоговозраста (избранные главы)/ А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной.–М–2003.– с 290–324
8. Щеплягина Л.А., Марченко Т.К., Моисеева Т.Ю. Эффективность пищевой коррекции дефицита потребления кальция у детей дошкольного возраста: пособие для врачей. (пособие для врачей)– 2004.–24с.
9. Щеплягина Л.А., Горинова Ю.В., Волкова И.К. Остеопения у детей с хроническими заболеваниями легких и ее коррекция //Росс. Педиатр. Ж. – 2005, –№4, –с.18–21.
10. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко Т.Ю. с соавт. Остеопения у детей (диагностика, профилактика и коррекция). – Москва. – 2005. – 40с.
11. Langdahl B.L., Gravholt C.H., Brixen K., Eriksen E.F.: Polymorphism in the vitamin D receptor gene and bone mass, bone turnover and osteoporosis fracture. Eur J Coin Invest 30, 608–17, 2000.
12. Garner S.C., Anderson J.J.B., Ambrose W.W. Sceletal tissues and mineralisation. Anderson J.J.B., Garner S.C. eds. Calcium and phosphorus in health and disease. CRC Press: Boca Raton, 1995; 97–117.
13. Rigo J., De Curtis M., Nyamugabo K. at.al. Contribution of diet; human milk fortifier of preterm formula in the occurance of osteopenia in VLBW infants. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1997; 24; A 456.
14. Chan G.M. Dietery calcium and bone mineral status of children and adolescents. // Am.J. Dis. Child. 1991; 145: 631–634.
15. Nutrition and bone development. / Ed. By Jean–Phillippe Bonjour; Reginald C.Tsang. – Lippincott–Raven–New–York. –1999. – 228p.