Острые аллергические реакции – это реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, требующие проведения неотложных мероприятий. К острым аллергическим реакциям относятся: анафилаксия, крапивница, ангиоотек. Острые аллергические реакции могут также возникать при обострении хронических аллергических заболеваний (например, у больных с атопическим дерматитом после употребления причинно-значимых продуктов), при инсектной, пищевой и лекарственной аллергии.
В основе патогенеза острых аллергических реакций лежит дегрануляция тучных клеток с последующим высвобождением медиаторов ранней фазы аллергической реакции [1]. Одним из ключевых эффекторных медиаторов ранней фазы гиперчувствительности немедленного типа является гистамин. Гистамин (2-(4-имидазолил)этиламин) был открыт в 1910 г., а в 1932 г. идентифицирован как медиатор анафилактических реакций. Гистамин является биогенным амином, образуется из L–гистидина. Кроме тучных клеток, может синтезироваться и другими клетками: лимфоцитами, гистаминергическими нейронами, тромбоцитами [2]. Гистамин в организме вызывает разнообразные эффекты через рецепторы. На настоящий момент известны 4 типа гистаминовых рецепторов, их описание дано в таблице 1.
При острых аллергических реакциях активируются HR1-рецепторы. По последним данным, активация HR4–рецепторов также способствует развитию аллергического воспаления и соответственно развитию тех или иных клинических симптомов [3].
Опыт применения Н1-антигистаминных препаратов, насчитывает уже более 60 лет. Н1-антагонисты представляют собой азотистые основания, содержащие алифатическую боковую цепь (как и в молекуле гистамина) замещенного этиламина, которая является весьма важной в проявлении антигистаминной активности. Боковая цепь присоединена к одному или двум циклическим или гетероциклическим кольцам, которые представлены пиридином, пиперидином, пирролидином, пиперазином, фенотиазином, имидазолом [4].
Традиционно выделяют два поколения антигистаминных препаратов. Препараты I поколения кроме взаимодействия с Н1-рецепторами обладают тропностью к другим рецепторам: мускариновым, серотониновым, α-адренергическим – именно в этом заключается причина большого количества побочных эффектов у них (седативный, нарушение координации, головокружение, чувство вялости, снижение внимания, тахикардия, сухость во рту, повышенный аппетит и др.) [2, 5, 6]. Вместе с тем эти препараты имеют и ряд преимуществ: возможность применения у детей грудного возраста, достаточно высокая эффективность и, самое главное, наличие инъекционных лекарственных форм. Это обстоятельство обусловливает возможность применения антигистаминных препаратов I поколения в терапии острых, тяжелых аллергических реакций.
Как правило, эти препараты быстро абсорбируются, фармакологические эффекты проявляются в течение 30–60 мин после приема. Метаболическая трансформация происходит в основном гидроксилированием системой цитохрома Р450 в гепатоцитах. Большинство антигистаминных препаратов I поколения экскретируются в виде неактивных метаболитов с мочой в течение 24 ч после введения [7].
Антигистаминные препараты II поколения с трудом проходят через гематоэнцефалический барьер, отличаются высокой специфичностью к Н1-рецепторам и не вызывают побочных эффектов. Кроме того, антигистаминные препараты II поколения имеют длительный период полураспада, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Поэтому антигистаминные препараты являются средством выбора для длительной терапии хронических заболеваний.
Тактика применения антигистаминных препаратов в значительной степени зависит от клинических манифестаций заболевания.
Крапивница
У детей до 2-х лет встречаются, как правило, только острые формы крапивницы (продолжительность заболевания не более 6 нед.), в возрасте от 2-х до 12 лет – острые и хронические, с преобладанием острых форм, а у детей старше 12 лет превалируют хронические формы крапивницы [8]. У детей раннего возраста (от 1 до 36 мес жизни) острая крапивница может являться причиной ургентных ситуаций, при которых необходимо стационарное лечение (0,4% от всех госпитализаций). При лечении крапивницы в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать Н1-антигистаминные препараты II поколения [9]. Однако при быстром развитии клинических манифестаций, наличии у пациента генерализованных уртикарных высыпаний, ангиоотека, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) предпочтение отдается антигистаминным препаратам I поколения. В первый день при острой крапивнице антигистаминные препараты назначают парентерально (в случае значительной площади поражения и/или наличия ангиоотека) или перорально в возрастной дозировке. Затем переходят на пероральные формы препарата. Длительность применения антигистаминных препаратов при острой крапивнице определяется течением заболевания и, как правило, составляет 7–14 дней. Если уртикарии появляются после отмены антигистаминных препаратов, то лечение возобновляется [10].
Одним из самых востребованных антигистаминных препаратов является препарат хлоропирамин (Супрастин). Супрастин обладаем мощным противозудным действием, быстро устраняет симптомы аллергии. Супрастина имеет также и другие фармакологические свойства: противоотечное, антиспастическое, противорвотное. Хлоропирамин после приема внутрь полностью абсорбируется из ЖКТ и хорошо распределяется в организме. К преимуществам препарата Супрастин можно отнести возможность дозированного применения у детей раннего возраста, наличие лекарственной формы в виде раствора для парентерального введения (с 1-го месяца), что говорит о его высокой безопасности.
Анафилаксия
При анафилаксии антигистаминные препараты не являются средством первой линии. Необходимо подчеркнуть, что при наличии гипотензии у больного с анафилаксией, антигистаминные препараты противопоказаны и могут быть использованы только после стабилизации артериального давления. H1-антигистаминные препараты могут облегчить кожные проявления (крапивницу, ангиоотек, зуд), однако они не влияют на респираторные и кардиологические симптомы, поэтому не являются препаратами выбора и ни в коей мере не способны заменить адреналин. H1-антигистаминные препараты I поколения в обычных дозах способны вызвать седативный эффект и нивелировать ряд симптомов, что может препятствовать своевременной постановке диагноза анафилаксии [11]. Однако, по нашим данным, в Российской Федерации при купировании анафилактических реакций у детей, к сожалению, наиболее часто – у 96% пациентов – используются антигистаминные препараты, тогда как адреналин – только в 10% случаев. Таким образом, очевидна недостаточная осведомленность как медицинского персонала, так и родителей детей, страдающих анафилаксией, в вопросах оказания помощи при развитии анафилактических реакций [12].
Атопический дерматит
Атопический дерматит является хроническим заболеванием, и до настоящего времени нет единого мнения об эффективности и безопасности антигистаминных препаратов [13]. Вместе с тем хорошо известно, что гистамин может индуцировать зуд, в частности за счет увеличения продукции интерлейкина-31, который играет большую роль в развитии кожного зуда [14, 15]. Следовательно, применение антигистаминных препаратов при атопическом дерматите в момент обострения кожного процесса, сопровождающегося кожным зудом, вполне целесообразно. При этом побочный седативный эффект антигистаминных препаратов I поколения дополнительно облегчает состояние пациентов при интенсивном зуде, гипервозбудимости, бессоннице, что обосновывает применение антигистаминных препаратов именно I поколения [16]. Кроме того, применение антигистаминных препаратов способно уменьшить продолжительность терапии топическими кортикостероидами и соответственно снизить курсовую дозу кортикостероидных препаратов [17].
Псевдоаллергические реакции
Под псевдоаллергическими реакциями подразумевают реакции, по клиническим проявлениям сходные с аллергией, но не имеющие иммунологической стадии развития. Одним из основных механизмов псевдоаллергических реакций является интолерантность к гистамину. Интолерантность к гистамину возникает при нарушениях равновесия между гистамином, поступившим энтеральным путем или высвободившимся из эффекторных клеток, и его метаболизмом. Нарушение метаболизма гистамина может вызвать многочисленные симптомы, клинически сходные с аллергическими реакциями, в том числе крапивницу. Кроме крапивницы, могут развиться и другие симптомы: диарея, головная боль, заложенность носа, бронхообструкция, гипотония, аритмия.
Псевдоаллергические реакции возникают также вследствие употребления продуктов с высокой концентрацией гистамина – выдержанного сыра, квашеной капусты, обработанного мяса, а также испорченной пищи. Некоторые продукты (клубника, помидоры, ананасы, цитрусовые), несмотря на низкое содержание гистамина, могут вызывать прямое высвобождение гистамина из тучных клеток без участия иммуноглобулина E, что также приводит к развитию аллергической симптоматики. Тактика применения антигистаминных препаратов при псевдоаллергических реакциях сходна с порядком действий при острой крапивнице [18].
Инсектная аллергия
Инсектная аллергия – аллергические реакции, развивающиеся при контактах с насекомыми и их метаболитами. Наиболее частыми причинами возникновения аллергии являются укусы кровососущих насекомых (комаров и пр.), пчел, ос и других представителей отряда перепончатокрылых. Реакции могут быть как местными (гиперемия, отек в месте укуса), так и системными (крапивница, ангиоотек, приступ бронхиальной астмы, анафилаксия), и тактика терапии антигистаминными препаратами зависит от конкретных клинических проявлений. При тяжелых системных реакциях целесообразно применять парентеральные формы антигистаминных препаратов, например, хлоропирамин (Супрастин) раствор для в/в и в/м введения. При местных реакциях – топические формы антигистаминных препаратов, особенно у детей раннего возраста [19]. Особо следует отметить целесообразность применения топических форм антигистаминных препаратов при местных реакциях, особенно у детей раннего возраста.
Лекарственная аллергия
При лекарственной аллергии острые аллергические реакции могут быть как системными (анафилаксия), так и местными (крапивница, ангиоотек). Антигистаминные препараты применяются исходя из клинических проявлений в соответствии с вышеизложенными принципами.
Таким образом, антигистаминные препараты являются одной из важных составляющих терапии аллергических заболеваний, в том числе острых реакций. Выбор антигистаминных препаратов определяется особенностями клинического течения аллергического заболевания, наличием сопутствующей патологии, профилем безопасности препарата и возрастом больного.
