О.В. Клименко, О.Г. Наместникова, к.м.н. О.Г. Кривошеев
ММА имени И.М. СеченоваТермин «васкулит» обычно используется для обозначения воспалительного поражения стенки кровеносных сосудов, которое является патогенетической основой ряда заболеваний и синдромов [4,6]. Традиционно принято считать, что васкулиты в первую очередь относятся к компетенции ревматологов. Между тем в реальной жизни пациенты с васкулитами, как правило, первоначально обращаются за медицинской помощью не к ревматологам, а к интернистам общего профиля или к представителям других медицинских специальностей. Это объясняется чрезвычайным полиморфизмом клинической картины васкулитов с возможным вовлечением в патологический процесс практически любых органов и систем.
В обширный перечень типичных клинических проявлений системных васкулитов входит, в частности, поражение легких. В свою очередь, легочные проявления также весьма многообразны и существенно различаются по своим клинико–морфологическим признакам и по прогнозу, что прежде всего связано с нозологической неоднородностью васкулитов [1]. Иногда поражение легких бывает представлено лишь вторичным венозным застоем в системе легочного кровообращения, причиной которого могут быть аортальная недостаточность (например, при неспецифическом аортоартериите Такаясу) или гипертоническое сердце (например, при «классическом» узелковом полиартериите). В других случаях речь идет о специфическом воспалительном поражении сосудов малого круга, проявляющимся либо формированием обширных инфильтратов, состоящих из гранулем, с тенденцией к распаду и образованию полостей, напоминающих туберкулезные каверны (признак, характерный для гранулематоза Вегенера), либо развитием легочного кровотечения, чаще всего фатального, обусловленного альвеолярным капилляритом (микроскопический полиангиит или, реже, криоглобулинемический васкулит). В ряде случаев поражение легких, обусловленное системным васкулитом, может имитировать некоторые распространенные заболевания, известные как самостоятельные нозологические формы: бронхиальную астму, эозинофильную пневмонию (синдром Леффлера I) и другие, – в течение длительного времени оставаясь ведущим или даже единственным признаком системной болезни [1,2,8]. Такая особенность клинического течения иногда на многие месяцы и даже годы отсрочивает установление истинного диагноза.
Приводим собственное наблюдение системного васкулита с клиническими признаками эозинофильного ангиита и гранулематоза Чардж–Стросса (Churg–Strauss), развившегося у пожилого мужчины и в течение двух первых лет болезни проявлявшегося лишь астматическими приступами.
Больной Д., 64 лет, с 1999 г. стал отмечать периодическое появление приступов удушья. С 2000 г. наблюдается в аллергологическом отделении ГКБ № 57 г. Москвы, где диагностирована бронхиальная астма среднетяжелого течения. Проводилась терапия сальбутамолом, фликсотидом (250–500 мкг/сут) – с временным улучшением. В декабре 2000 г. была проведена полипэктомия по поводу полипозного риносинусита.
Состояние ухудшилось в начале апреля 2001 г., когда повысилась температура до 38–39°С, появился кашель со слизисто–гнойной мокротой, участились приступы затрудненного дыхания. Был госпитализирован в ГКБ № 57. При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание жесткое, рассеянные разнотональные сухие хрипы. Частота дыхания 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул обычный. Дизурии нет.
В лабораторных данных обращали на себя внимание лейкоцитоз (24 000 в мкл) и значительная эозинофилия (51%; абс. 12 000 в мкл), повышение СОЭ (35 мм/ч) при нормальном уровне гемоглобина и тромбоцитов. При исследовании функции внешнего дыхания выявлены обструктивные нарушения (ОФВ1 58% от должного, ФЖЕЛ 98%), проба с вентолином отрицательная. Рентгеноскопия органов грудной клетки показала наличие эмфиземы, пневмосклероза, больше в прикорневых зонах. Синусы оставались свободными. Эхокардиографическое исследование не выявило признаков поражения клапанов сердца, расширения полостей, снижения насосной и сократительной функции: ударный объем 63 мл, фракция выброса 75%. Других диагностически значимых изменений лабораторных и инструментальных показателей в ходе обследования не выявлено.
Терапия будесонидом и беродуалом (ингаляционно через небулайзер) уменьшила выраженность бронхиальной обструкции. Тем не менее, общее состояние продолжало ухудшаться: отмечено появление геморрагической сыпи на голенях и стопах, признаков поражения периферической нервной системы, артралгий, сохранялась лихорадка.
Было высказано предположение об эозинофильном ангиите Чардж–Стросса и начата терапия преднизолоном per os в дозе 60 мг в сутки. В конце апреля 2001 г. больной был переведен для дальнейшего лечения в ревматологическое отделение клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА имени И.М. Сеченова. В результате терапии глюкокортикоидами быстро исчезли клинические признаки бронхиальной обструкции, кожные геморрагические высыпания и артралгии, лихорадка, нормализовались показатели периферической крови, в том числе уровень эозинофилов. Однако преднизолон не оказал сколько–нибудь существенного эффекта в отношении асимметричного множественного неврита с вовлечением n. peroneus communis dext. и n. tibialis sin. (с моторно–сенсорными нарушениями и невралгическими явлениями), а также n. ulnaris sin. (с преимущественным нарушением поверхностной чувствительности). Поражение периферической нервной системы на этом этапе болезни стало ведущим клиническим проявлением. В связи с парезом мускулатуры дистальных отделов обеих нижних конечностей больной был вынужден пользоваться костылями во время ходьбы; невритические боли требовали частого применения анальгетиков. Учитывая этот факт, а также принимая во внимание высокий риск дальнейшего прогрессирования системного васкулита с возможным развитием других висцеральных поражений, к терапии был присоединен циклофосфан per os в дозе 100 мг в сутки 5 дней в неделю. Первые признаки регрессии неврита отмечены через неделю после начала терапии циклофосфаном. Спустя месяц, к концу мая 2001 г., пациент мог уверенно передвигаться без помощи костылей, общее состояние оценивалось, как удовлетворительное. Был выписан с рекомендациями продолжить лечение в амбулаторных условиях, постепенно уменьшая дозу преднизолона до поддерживающей (10 мг в сутки) и продолжая прием циклофосфана.
В результате лечения к началу сентября 2001 г. была достигнута практически полная ремиссия болезни с нормализацией двигательной функции мышц нижних конечностей (сохранялись лишь незначительные сенсорные нарушения в зоне иннервации пораженных нервов), стойким исчезновением астматических приступов, отсутствием рецидивов кожного васкулита. Было рекомендовано продолжить прием 10 мг преднизолона в сутки, дозу циклофосфана уменьшить до 300 мг в неделю. К сожалению, после сентября 2001 г. больной перестал являться на консультативный прием и наблюдение по этой причине было прекращено.
Приведенное наблюдение демонстрирует вполне типичное течение эозинофильного (аллергического) ангиита и гранулематоза Чардж–Стросса [1,2,4,8]. Характерное сочетание абсолютной высокой эозинофилии периферической крови с приступами бронхиальной астмы, полипозной риносинусопатией, множественным асимметричным невритом, кожной геморрагической сыпью (пурпурой), а также быстрая регрессия всех названных признаков в результате иммуносупрессивной терапии делают клинический диагноз этого системного васкулита вполне обоснованным, даже несмотря на отсутствие в данном наблюдении его формального морфологического подтверждения («классическими» гистологическими признаками в такой ситуации считают васкулит с преимущественным вовлечением мелких артериол и с наличием эозинофильных гранулем, в том числе экстравазально расположенных [2,4]). После назначения глюкокортикоидов морфологическая картина, как правило, быстро утрачивает свою специфичность, и биопсия кожно–мышечного лоскута (проведение которой может быть показано до начала лечения) теряет свой смысл, что и послужило причиной нашего отказа от этого исследования.
Особенностью нашего наблюдения с некоторой долей условности можно считать развитие эозинофильного васкулита у пожилого мужчины, а не у молодой женщины (что более типично), а также сравнительно благоприятное течение болезни с достижением практически полной ее ремиссии за три месяца активной терапии. Следует отметить, что J.Churg и L.Strauss, впервые обобщившие в 1951 г. результаты наблюдений 23 больных, имевших сочетание бронхиальной астмы и высокой эозинофилии с поражением других органов, трактовали эту патологию, как злокачественный ангиит [2]. Несмотря на то, что современная комбинированная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды в сочетании с алкилирующими цитостатиками) существенно улучшила прогноз этого заболевания [5], некоторые висцеральные поражения, характерные для эозинофильного васкулита, в частности, поражение желудочно–кишечного тракта и сердца, по–прежнему рассматриваются, как угрожающие жизни в связи с высокой частотой потенциально фатальных осложнений (перфорация стенки кишечника, перитонит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.) [1, 2, 8].
Генез гиперэозинофилии, которую считают главным признаком, необходимым для установления диагноза васкулита Чардж–Стросса, до настоящего времени остается неустановленным, что позволяет отнести это заболевание к группе «идиопатических» гиперэозинофильных синдромов. Попытки выявить инфекционную причину болезни (теоретически перспективные) пока оказываются безуспешными [1, 9]. В недавнем исследовании было показано, что приблизительно в четверти случаев «идиопатическая» эозинофилия такого рода может быть связана с пролиферацией клона патологических Т-лимфоцитов, продуцирующих интерлейкин–5 [7]. Кроме того, в отдельных наблюдениях продемонстрирована возможность трансформации заболевания в острый миелолейкоз спустя много лет после появления первых признаков васкулита [3].
Мы считаем крайне важным подчеркнуть необходимость тщательного динамического наблюдения за всеми больными бронхиальной астмой, у которых обнаруживается высокая эозинофилия, так как развитие классических признаков системного васкулита в таких ситуациях, как правило, бывает отсроченным и «отстает» от появления первых астматических приступов на несколько лет, как это было и в нашем наблюдении. Подобные клинические ситуации всегда требуют четкой и согласованной работы различных специалистов (интернистов, пульмонологов, ревматологов, оториноларингологов, невропатологов и др.), учитывая нередко злокачественное течение васкулита и настоятельную необходимость, насколько это возможно, ускорить начало активной иммуносупрессивной терапии.
1. Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты. М., «Русский врач», 2001, 96 с.
2. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. // Am J Pathol,1951; 27: 277–94.
3. Doorduijn J.K., van Lom K., Lowenberg B. Eosinophilia and granulocytic dysplasia terminating in acute myeloid leukaemia after 24 years. // Br J Haematol, 1996; 95: 531–4.
4. Jennette J.C., Falk R. Small–vessel vasculitis. // New Engl J Med, 1997; 337: 1512–23.
5. Langford C.A., Sneller M.C. New developments in the treatment of Wegener’s granulomatosis, polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg–Strauss syndrome. // Curr Opin Rheumatol, 1997; 9: 26–30.
6. Savage C.O.S., Harper L., Adu D. Primary systemic vasculitis. // Lancet, 1997; 349: 553–8.
7. Simon H.–U., Plotz S.G., Dummer R., Blaser K. Abnormal clones of T-cells producing interleukin–5 in idiopathic eosinophilia. // New Engl J Med, 1999; 341: 1112–20.
8. Tonnel A.–B., Lassale Ph., Simon R., Wallaert B. Le syndrome de Churg et Strauss. // Rev Prat (Paris), 1989; 39: 2047–50.
9. Weller P.F. The immunobiology of eosinophils. // New Engl J Med, 1991; 324: 1110–8.
