Для цитирования. Страхов М.А., Загородний Н.В., Скороглядов А.В. и др. Особенности лечения и профилактики остеоартрита в молодом возрасте // РМЖ. 2016. No 8. С. 498–504.
Остеоартрит (ОА) – заболевание, которое наблюдается преимущественно в возрасте старше 60–65 лет. Предметом дискуссии являются пациенты в возрасте до 45 лет с ранним ОА, который встречается в 2% всех случаев постановки этого диагноза [1]. Почему?Во-первых, потому, что ОА является заболеванием, которое развивается постадийно. И однажды выявленная в молодом возрасте ранняя стадия ОА со временем станет поздней. А пациент, имея поставленный диагноз, уже никогда не сможет не учитывать выявленных изменений в своем образе жизни.
Во-вторых, потому, что огромная часть пациентов с ОА просто не знает о том, что у них есть это заболевание. Для ранних стадий характерны бессимптомное течение заболевания и игнорирование пациентом первичных болей, а значит, психологическая недооценка своего состояния.
В-третьих, именно при раннем ОА наиболее эффективны профилактические и лечебные мероприятия, которые позволяют замедлить прогрессирование заболевания, восстановить первичные дефекты хряща, полностью устранить болевой синдром и нарушения биомеханики.
Таким образом, цель, которую ставят авторы, – посмотреть на пациента с ОА другими глазами: не как на пациента, которому уже не помогает консервативная терапия и выставлены показания к протезированию, а как на пациента, у которого вовремя не были использованы возможности профилактики и терапии, позволяющие отодвинуть развитие такого заболевания, как ОА.
Традиционные задачи, которые стоят перед исследователями конкретного заболевания, – рассмотреть этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику ОА, используя данные литературы, доказательную медицину, собственный клинический опыт. Немного изменим терминологию и расставим акценты на самых значительных деталях.
Портрет пациента
Кто он, пациент с ранним ОА? По сути, это мы с вами со своими полезными и вредными привычками. Известно, что основой здорового образа жизни являются спорт и физическая нагрузка, на что направлен, например, возрожденный в стране комплекс ГТО. Но нагрузки бывают разные. В профессиональном спорте это скорее перегрузки. И без должной подготовки, разминки, постепенного увеличения нагрузок организм атлета просто может не справиться и сорваться, и у спортсмена возникнет боль, он может получить травму или у него разовьется хроническое заболевание.
По данным ФНКЦ спортивной медицины и реабилитации ФМБА России, достаточно большой выборки (4958 обращений спортсменов сборных команд России за 4 года – с 2010 по 2013), частота обращений спортсменов по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата составила 72%, большая часть которых – 44% – относятся к спортивным травмам. Атлеты находятся в группе риска развития раннего ОА, поэтому важно учитывать особенности возникновения, диагностики и лечения заболевания при занятиях спортом.
Спортивный травматизм отличается от привычного бытового. В структуре повреждений спортивные травмы составляют 2–5% от общего травматизма. Для России выделяют следующие наиболее травмоопасные виды спорта: регби, хоккей, бокс, боевые виды борьбы, футбол, конный спорт, баскетбол, гребной слалом. Структура травмоопасных видов спорта имеет национальные особенности с учетом предпочтений и сложившихся традиций. Под воздействием стрессового фактора травмы на соревнованиях случаются в 3,45 раза чаще, чем на тренировках. И в качестве основной причины травм рассматривается несоблюдение тренировочного режима. Около 50% всех повреждений приходится на нижние конечности, из которых от 12 до 20% – повреждения коленного сустава и около 15% – повреждения голеностопного сустава [2].
Особенностью спорта в настоящее время является его «омоложение». Травмы при профессиональных нагрузках в детском и подростковом возрасте приводят к повреждению участков опорно-двигательного аппарата, которые наиболее чувствительны к ним в этом периоде жизни, – зон роста. Поэтому у юных профессиональных спортсменов наблюдается преобладание костной патологии над повреждениями мягких тканей [3].
В последнее время в медицине рассматривают развитие заболеваний и последующее лечение пациентов через призму коморбидности или сопутствующей патологии, зачастую значительно ухудшающей течение основного заболевания и определяющей сложности лечения пациента. Спортом (каким бы он ни был: профессиональным или любительским, коммерческим или просто фитнесом) занимаются самые разные люди. И у многих из них уже есть медицинские проблемы – дегенеративные или воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата или последствия ранее полученных травм. Это особая коморбидность. Не та, из-за которой приходится с осторожностью подбирать фармакотерапию пожилому человеку, страдающему артериальной гипертонией и сахарным диабетом, а та, из-за которой многие заболевания развиваются быстрее, протекают тяжелее или имеют атипичное течение.
Среди этих факторов риска развития ОА – часто встречающийся синдром гипермобильности суставов. В таких видах спорта, как художественная гимнастика, фигурное катание, тренеры специально отбирают детей с синдромом гипермобильности, т. к. их способности в вышеназванных видах спорта обычно лучше, чем у их сверстников [4].
Можно наблюдать наслоение травм на проблемы развития соединительной ткани в юношеском возрасте. Например, болезнь Осгуда – Шлаттера в подростковом возрасте чаще встречается у мальчиков. Фактор полового диморфизма уходит на второй план на фоне значительных физических нагрузок. Травматизация апофиза бугристости большеберцовой кости становится основной причиной того, что это заболевание встречается в профессиональном спорте примерно одинаково часто и у мальчиков, и у девочек [5].
В ряде ситуаций фоном, на котором возникает ОА, могут быть диспластические поражения опорно-двигательного аппарата. В этом случае этиология раннего ОА должна рассматриваться как смешанная. Еще один предрасполагающий фактор – хроническая травматизация, приводящая к возникновению асептического воспаления и последующей деструкции тканей [6]. Вследствие воздействия особых предрасполагающих факторов в спорте возникают нетипичные для обычной популяции болезни напряжения и истощения: энтезопатии, тендиниты, синовиты, бурситы, фасцииты и мио- и тендопатии на их основе; остеохондропатии; эпифизиолизы и стресс-переломы; замедленный остеогенез; «спортивная женская триада»; ранний ОА [7].
Женский организм в принципе имеет особенности, связанные с повышенной травматизацией и предрасположенностью к развитию раннего ОА. К этим особенностям относится меньший, чем у мужчин, фронтальный угол между бедром и голенью; меньшая ширина межмыщелковой вырезки, к которой прикрепляется крестообразная связка; меньшая, чем у мужчин, сила мышц бедра, и несогласованность работы мышц-антагонистов; возможные изменения гормонального профиля и, как следствие, развивающиеся на этом фоне дисплазии связочного аппарата [2, 8, 9].
Имеют место особенности, связанные с психотипом людей, активно занимающихся спортом. Особенно ярко это заметно при появлении признаков «женской триады» в детском возрасте, когда имеется связь с конкретным видом спорта, психологической зависимостью от тренера и родителей. Поэтому в лечении таких детей могут возникать большие сложности [2, 9].
Важно учитывать особенности, связанные с мотивацией в спорте. Направленность на спортивный результат, на реализацию в спорте способствует появлению сдвига периодов восстановления за счет ранних нагрузок при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Положительным моментом такого сдвига является сокращение общего срока функциональной перестройки в восстановительном лечении за счет направленного роста сосудов на ранних этапах регенераторных процессов в тканях. Отрицательным является то, что спортсмен может перейти к чрезмерным нагрузкам, не дождавшись восстановления тканей поврежденной области, что может привести к повторной травме [10].
Анализ традиционных факторов риска развития ОА показывает, что в спорте эти факторы тоже имеют особенности.
Важный момент в жизни и карьере каждого спортсмена – сбалансированное питание. В погоне за желанием сделать питание таким, чтобы был достигнут наивысший спортивный результат, используются различные биологически активные пищевые добавки и белковые субстанции. Решение о приеме той или иной субстанции принимается самим спортсменом под влиянием тренера, других атлетов или рекламы, и часто спортсмен даже не представляет, как будет действовать на него та или иная добавка и какими будут последствия такого приема. В истории спорта есть примеры неудачных результатов приема некоторых опасных веществ известными в прошлом атлетами. Спортсменка из ГДР Хайди Кригер при подготовке к состязаниям употребляла стероиды и другие запрещенные препараты. Тренер давал ей мощный стимулирующий коктейль, после чего толкательница ядра в 1986 г. выиграла чемпионат Европы. По окончании спортивной карьеры спортсменка находилась в ужасном психологическом состоянии, депрессии, т. к. наблюдала выраженные изменения в организме и не могла понять, кем же она является на самом деле – женщиной или мужчиной. В итоге Хайди Кригер сделала операцию по смене пола и стала мужчиной [11].
На фоне допинговых скандалов профессиональные атлеты и их персонал очень внимательно относятся к принимаемым субстанциям. А вот в любительском спорте допускается прием сомнительных препаратов. Важно отметить очень большую насыщенность рынка биологически активными добавками (БАД), которая стала возможной благодаря упрощенной регистрации БАД как химико-фармацевтической продукции или как продукции медицинского назначения. И даже БАД, которые известны и пользуются популярностью в медицинском сообществе, часто не имеют достаточной доказательной базы относительно своего действия и отдаленных последствий применения [12].
С точки зрения генетической предрасположенности считается, что наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, наследственные заболевания костей и суставов, врожденные дисплазии, расовая или этническая принадлежность могут способствовать развитию ОА. Но на заболеваемость влияют не только генетические риски, но и среда обитания, и национальные традиции поведения и питания. Однако при сравнении заболеваемости ОА в США (7% населения) и на постсоветском пространстве (6,43%) разница будет уже не так заметна [6].
Один из самых значительных факторов риска ОА – избыточный вес. Так, у женщин с ожирением гонартроз развивается в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальным весом. А тазобедренные суставы при ожирении подвержены риску поражения меньше, чем коленные. В спорте зачастую идет привязка к весовой категории, поэтому если спортсмен критического веса знает о проблемах с тем или иным суставом, но продолжает нагрузки для достижения спортивного результата, он неизбежно приближает обострение заболевания [1, 13].
«Синдром офисного колена» – это вариант раннего ОА у людей, ведущих сидячий, малоподвижный образ жизни. Отсутствие динамической нагрузки приводит к преобладанию статических нагрузок и, как следствие, изменениям тканей коленного сустава. Синдром стали выделять в последние десятилетия, когда с внедрением компьютеров офисная работа стала более популярной. Согласно предварительным данным, для того чтобы у офисного работника развился «синдром офисного колена», ему нужно просидеть на рабочем месте в течение 20 лет примерно в одной позе (по 8 часов в день, с учетом выходных и отпусков). Однако ситуация кардинально меняется, если человек страдает от ожирения. Этим людям для развития синдрома хватит всего 10 лет – ожирение увеличивает нагрузку на коленный сустав в 2 раза [14, 15].
Дополнительные риски создают системные и перенесенные инфекционные заболевания суставов. Ревматоидный, псориатрический артрит, артрит при клещевом энцефалите, гонорейный, туберкулезный артрит, перенесенная гнойная эмпиема сустава, кристаллические артриты являются неблагоприятным фоном для раннего ОА и у обычных людей, и у спортсменов, но на фоне нагрузок степень прогрессирования поражения суставов усиливается [1, 13].
Заболеваемость ОА резко увеличивается с возрастом – более 1/3 лиц пожилого и старческого возраста. Среди больных молодого возраста преобладают мужчины, пожилого возраста — женщины. По данным разных авторов, лица молодого возраста с ОА – это те 2% населения, о которых уже говорилось. Подавляющее большинство этих пациентов – спортсмены [1]. В нашей практике были случаи постановки диагноза ОА у детей 11–14 лет (безусловно, с учетом коморбидности пациента). Постановка диагноза основывалась на наличии хотя бы одного признака из каждой группы клинических симптомов: болевого синдрома, нарушения биомеханики и любого из рентгенологических признаков.
Диагноз
К клиническим симптомам, связанным с болью, относятся: «механический» характер боли, связанный с движением; утренняя скованность до 30 мин с последующим облегчением; по мере прогрессирования заболевания интенсивность боли увеличивается, и она не исчезает после отдыха и появляется в ночные часы; болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели; ощущение напряженности в суставе; умеренные признаки воспаления или синовита [16].
Клинические симптомы, связанные с нарушением биомеханики: ограничение объема движений, формирование контрактур; снижение функциональных возможностей сустава при осуществлении повседневной и профессиональной деятельности; крепитация, щелчки при движении в суставе; нестабильность в суставе; возникновение внешних деформаций сустава или всей конечности [16].
Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, уплощение и деформация суставных поверхностей, появление кистоподобных образований, формирование подвывихов, искривление оси конечности, наличие краевых костных разрастаний, субхондральный остеосклероз, хондроматоз сустава, рентгенологические диспластический или посттравматический компоненты [17].
Чем и как помочь? И главное, как предупредить прогрессирование?
Основные задачи, которые стоят перед врачом при лечении раннего ОА:
1. Купирование болевого синдрома.
2. Восстановление и сохранение биомеханики сустава.
3. Профилактика прогрессирования ОА.
4. Восстановление поврежденного хряща.
Медицинским сообществом и большинством международных организаций признается необходимость комплексного подхода к лечению ОА. Для достижения максимального эффекта необходимо комбинировать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения [18].
Среди нефармакологических методов значительная часть имеет на момент публикации хорошую доказательную базу и консенсус международных экспертов, в связи с чем эти методы приводятся во многих международных рекомендациях: AAOS (Американская Академия Ортопедической Хирургии), OARSI (Международное общество по изучению остеоартрита), EULAR (Европейская антиревматическая лига) и др. [18].
Нефармакологические методы, зарекомендовавшие себя в клинической практике, следующие: доступ к информации и обучение пациента образу жизни в условиях болезни; обучение навыкам ходьбы с разгрузкой больной конечности; лечебная гимнастика для укрепление мышц и поддержание амплитуды движений (упражнение на сопротивление, силовые тренировки), в т. ч. ЛФК в бассейне (плавание, аквааэробика); стимуляция пациентов с избыточным весом к его снижению; использование разгрузочных приспособлений: трости или костыля – при одностороннем поражении, ходунков – при двухстороннем; использование супинаторов и боковых клиновидных стелек для стабилизации конечности во время ходьбы; при наличии вальгусной или варусной деформации – использование коленного бандажа, который позволяет уменьшить выраженность биомеханических нарушений и болевого синдрома [18].
Из физиотерапевтических воздействий доказательной базой обладают следующие методы лечения: физиопроцедуры, электромиостимуляция, иглорефлексотерапия, бальнеотерпапия и спа-терапия (с использованием термальных ванн с минеральной водой) рекомендованы при множественных поражениях суставов [18].
Но не все методы нефармакологического и физиотерапевтического воздействия имеют доказанную эффективность. К таким методам, применяющимся тем не менее в комплексной терапии раннего ОА, относятся массаж, подводное и сухое вытяжение, лазеротерапия, холодовая терапия, местнораздражающие лекарственные вещества, аппликаторное и зональное воздействие, иммобилизации индивидуальными повязками из полимерных бинтов, комплексное ортезирование, тейпирование и ряд других методов [16].
Особые подходы требуются к группе пациентов молодого возраста с ранним ОА, спортсменам, у которых стоит уделять внимание изменениям режима нагрузок, организационным решениям, профилактическим мероприятиям. Легче предотвратить спортивную травму, чем лечить ее последствия.
Что включает в себя изменение режима нагрузок? Выключение спортсмена из соревновательного процесса и подготовки к нему, снятие физических нагрузок с области поражения, индивидуальная проработка поврежденной области с помощью гимнастики, направленной на разгрузку заинтересованного сегмента, усиление мышечного корсета и тонуса [19, 20].
Составляющие организационных решений: контроль над соблюдением сроков этапного восстановления, медицинские освидетельствование и экспертиза, совершенствование программ углубленного медицинского обследования, разработка единых алгоритмов лечения и реабилитации пациентов с одинаковыми проявлениями, введение электронных паспортов или историй болезни, предотвращение перетренированности и обучение своевременному ее выявлению [19, 20].
Важнейшее значение имеют профилактические мероприятия, к которым относятся: медицинская подготовка тренерского состава, врачебный контроль над тренировочным процессом, анализ причин заболеваемости и механизма травмы, их тяжести и последствий, подготовка комплекса ответных действий программного характера по профилактике травматизма, анализ эффективности существующих программ профилактики [21].
Прекрасным примером эффективности профилактического подхода к спортивному травматизму является предложенная ФИФА программа «11+». Программа содержит стратегию сокращения футбольного травматизма и популяризации футбола в качестве оздоровительного досуга. Реализация предусматривала выполнение комплекса упражнений различного уровня для разминки игроков под контролем тренерского и медицинского персонала. Полученные результаты свидетельствуют о доказанном снижении травматизма в футбольных командах, поддерживающих программу «11+», во время тренировок на 37%, во время матчей – на 29% [21].
Другая часть комплексного подхода к лечению раннего ОА включает использование фармакологических средств. Особенностью лекарственного обеспечения у спортсменов является использование только разрешенных фармакологических средств и препаратов [18].
В качестве эффективного начального анальгетика для лечения легкой и умеренной боли рекомендуется использовать парацетамол в дозе до 4 г/сут. Парацетамол является центральным ненаркотическим анальгетиком и обладает довольно слабыми противовоспалительными свойствами, не имеет связанных с ними побочных эффектов, характерных для нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Может быть причиной нарушений работы печени, кровеносной системы и почек. Одномоментное эпидемиологическое исследование КОРОНА-2, проведенное в России, показало, что в нашей стране парацетамол назначают как первый анальгетик только 4% врачей, 96% предпочитают НПВП. Парацетамол – не профилактический препарат, может использоваться только на фоне обострения ОА [22].
Основой противовоспалительной терапии при ОА традиционно являются НПВП, направленные на купирование болевого синдрома (с использованием селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (COX-2) при желудочных рисках и отказе от НПВП при сердечно-сосудистых рисках). Эффективность данной рекомендации – 93%. Кардиоваскулярные риски в спорте никто не отменял – достаточно вспомнить синдром внезапной смерти. Однако по сравнению с риском у пациентов, имеющих коморбидные заболевания в пожилом возрасте, такие риски в спорте незначительны. И целая система углубленных медицинских обследований (УМО) существует для того, чтобы своевременно выявить возможные нарушения в организме атлетов и предотвратить подобные ситуации. Терапия НПВП, однако, имеет свои особенности. Как правило, лечение острого болевого синдрома и воспалительных реакций проводится большими дозами за максимально короткое время. Авторы используют болюсный прием препаратов, заключающийся в чередовании периодов приема препарата и периода отдыха, во время которого пациент может усиливать нагрузку на поврежденный сегмент конечности. В том случае, если усиления болевого синдрома при нагрузке не происходит, прием препарата прекращается, если болевой синдром по-прежнему есть, то пациент переходит к следующему курсу. За счет такой периодизации назначений удается снизить количество употребляемых НПВП. Данная группа препаратов не может использоваться, как профилактическая и назначается только при обострении раннего ОА [16,18, 22].
Внутрисуставные инъекции пролонгированных глюкокортикоидов могут быть назначены, согласно рекомендациям OARSI, при отсутствии эффекта от проводимой ранее терапии, т. е. при наличии сильной боли в суставе [16, 18]. Если у пациента отмечается сильная боль, то это всегда обострение. Но у глюкокортикоидов больше минусов, чем плюсов. Локальное введение в сустав этих препаратов разрешено антидопинговым законодательством, но всегда сопряжено с системным ответом организма атлета и рекомендуется во внесоревновательный период. Внутрисуставное введение приводит к регрессу синовита и болевого синдрома, но способствует перестройке обменных процессов в тканях и прогрессированию изменений в суставе в отдаленный период после лечения, особенно на фоне продолжающихся нагрузок на конечности. Также считается, что инъекции этой группы препаратов являются одной из основных причин разрыва мышц и сухожилий при периартикулярном введении. Считаем возможным совсем отказаться от использования глюкокортикоидов в лечении раннего ОА.
Предпочтения авторов связаны с внутрисуставными инъекциями связанного гиалуроната, которые, по данным OARSI 2010 г., имеют эффективность 64%. Использование препаратов связанной гиалуроновой кислоты (ГК) приводит к уменьшению болевого синдрома, снижению воспаления в суставе, восстановлению биологического равновесия и регенераторных процессов, улучшению биомеханики суставов. ГК является основой для формирования основного компонента матрикса хряща – аггрекана. Введение гиалуронатов при раннем ОА проводится внутрисуставно и периартикулярно с определенной периодичностью в зависимости от рекомендаций по использованию конкретного препарата [16,18].
Однако отношение к доказанному действию препаратов ГК в последние годы изменилось. AAOS в 2013 г. и OARSI в 2014 г. на основании обзора ряда последних исследований понизили рейтинг использования препаратов ГК до негативного, высказывая сдержанный подход к их использованию. Во многом такая ситуация стала следствием того, что в медицинском сообществе нет единой точки зрения на эффективность этой группы препаратов. В ряде публикаций был выявлен конфликт интересов исследователей. А многообразие препаратов и их форм на рынке привели к тому, что в исследованиях проводилась оценка различных препаратов ГК. Единодушным является только мнение о необходимости дальнейших исследований в этой области [18, 23].
Консенсус международного медицинского сообщества, достигнутый в 2015 г., свелся к следующим положениям:
• Благодаря хорошему профилю безопасности ГК может быть использована у пациентов на всех стадиях гонартроза, а аткже у пациентов, которые не ответили адекватно на анальгетики и НПВП.
• Режим дозирования ГК должен быть поддержан доказательной медициной.
• Хондропротективный эффект позволяет тормозить прогрессирование остеоартрита.
• Поперечно-сшитые связи в молекуле ГК являются проверенным средством для продления времени пребывания ГК в полости сустава.
• Лучше вводить ГК в коленный сустав боковым доступом по середине надколенника.
• ГК может быть эффективна на поздних стадиях ОА коленного сустава.
• ГК может иметь хондропротективный эффект при введении на ранних стадиях ОА.
• Из-за различий между различными препаратами ГК результаты клинических испытаний для конкретного препарата не могу быть экстраполированы на другие.
• После в/с введения ГК необходим период отдыха продолжительностью не менее 24 часов.
• Гиалуроновая кислота может применяться на всех стадиях гонартроза, а также у пациентов, не ответивших на НПВП и кортикостероиды [24].
Основной особенностью ГК, в большом количестве содержащейся в синовиальной жидкости и хряще, является ее способность связывать и удерживать воду. Именно это качество позволяет ГК обеспечивать уникальные механические и биологические свойства внутрисуставной среды [25]. Важно отметить, что в тканях, окружающих сустав, происходит «круговорот» ГК. Основной синтез молекул идет в клетках синовиальной оболочки – синовиоцитах. Но из-за того что молекулы ГК имеют огромный вес и сложную структуру, они не остаются внутри клетки, а выталкиваются через мембрану в межклеточное пространство. Находясь в межклеточном пространстве, ГК взаимодействует с рецепторным аппаратом клеток-мишеней, реализуя таким образом свои биологические эффекты. Молекулярный вес этих «рабочих» молекул колеблется от 4 до 7 млн Да. Под действием фермента гиалуронидазы молекулы ГК расщепляются на мелкие фрагменты и через клеточную мембрану вовлекаются в клетку, снова включаются в синтез новых молекул ГК или других гликозаминогликанов [25].
Наличие основного специфического рецептора CD44 определяет взаимосвязь клетки с межклеточным пространством и структуру соединительнотканного матрикса, рецептор белка подвижности RHAMM выполняет важную роль в заживлении повреждений. Ряд рецепторов: TNFIP6 (ФНО-α индуцируемый белок 6, TSG-6), Toll-подобные рецепторы (TLR) появляются на поверхности иммунных клеток в условиях воспаления и участвуют в подавлении миграции нейтрофилов, а фрагменты ГК (200 кДА), находящиеся в процессе метаболизма, индуцируют воспаление и обеспечивают через эти рецепторы иммуномодулирующие эффекты [25].
В целом ГК обеспечивает целый комплекс биологических эффектов. Наиболее важные:
• Противовоспалительные эффекты:
– подавление продукции ядерного фактора κB и ИЛ–6 макрофагами в условиях стимуляции их микробными липополисахаридами;
– снижение активности и продукции матричных металлопротеиназ в клетках субхондральной кости, хондроцитах и фибробластоподобных синовиоцитах;
– подавление продукции ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8 и индуцирование синтеза ингибиторов металлопротеиназ фибробластоподобными синовиоцитами суставов человека;
– снижение концентрации ИЛ-6 в синовиальной жидкости у пациентов с ОА [26–30].
• Репаративные эффекты:
– значительное наращивание синовиоцитами человека экспрессии факторов роста: соединительнотканного фактора роста (CTGF); трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1); васкулярно-эндотелиального фактора роста (VEGF);
– обеспечение через CD44-рецептор хемотаксиса мезенхимальных стволовых клеток в зону повреждения/репарации, предотвращение потери протеогликанов, инвазии активированных макрофагов. Высокомолекулярная ГК определяет уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-α) и гиалуронансинтетазы, приводящей к фрагментации ГК и прогрессированию деструктивных изменений хряща [31, 32].
• Обезболивающие эффекты:
– предупреждение опосредованной воспалением сенсибилизации болевых рецепторов сустава или изоляции болевых рецепторов;
– воздействие на чувствительные нервные окончания – отмечается антиноцицептивный эффект, обусловленный подавлением синтеза ПГE2 и брадикинина. Определено прямое или опосредованное воздействие ГК на субстанцию P (семейство нейрокининовых пептидов), с которой связывают развитие боли [33, 34].
• Механические эффекты:
– обеспечение одних из самых значимых механических свойств сустава – эффектов амортизации и эффектов скольжения. Именно поэтому в медицинском сообществе сложилось мнение, что входящая в состав синовиальной жидкости ГК является синовиальным «протезом». И для большинства врачей и пациентов целью внутрисуставной терапии связанным гиалуронатом является восстановление именно механических свойств синовиальной жидкости [35–37].
Синтез молекул ГК в организме человека определяется 3 генами HAS. HAS 1 определяет медленный синтез высокомолекулярной кислоты > 5 млн Да, HAS 2 – синтез молекул 2–5 млн Да, HAS 3 – синтез молекул 200–300 тыс. кДа. Известно, что преимущественное распределение молекул в тканях зависит от молекулярного веса. Для обеспечения механических свойств синовиальной жидкости в суставе важны молекулы большого веса – 6–7 млн Да. В межклеточных пространствах, наоборот, метаболизм таких молекул затруднен, и в этих пространствах преобладают молекулы более низкого молекулярного веса. Это действительно важно, потому что показания и порядок использования препаратов ГК напрямую связаны с их молекулярным весом [25].
Авторы ранее опубликовали классификацию препаратов по молекулярному весу, которая помогает выбрать препарат с учетом лечебных задач и предпочтений врача и пациента [38, 39]. На наш взгляд, целесообразно разделять препараты ГК на следующие группы:
• Низкомолекулярные (500–1000 кДа). В настоящее время накоплен большой опыт использования этих препаратов не только для внутрисуставного, но и для периартикулярного и внесуставного введения. За счет низкого молекулярного веса эти препараты легко и быстро метаболизируются в организме и хорошо переносятся пациентами при использовании внутрисуставно и на внесуставных тканях.
• Среднего молекулярного веса (1000–3500 кДа). Самая многочисленная группа препаратов, предназначенная только для внутрисуставного введения. Особенностью использования этих препаратов является необходимость нескольких внутрисуставных инъекций – 3, 4, 5 в один сустав одному пациенту и соответственно нескольких встреч пациента с врачом.
• Смешанного молекулярного веса (750–2500 кДа). Из-за большого содержания в этих препаратах молекул менее 1 млн Да эти препараты имеют свойства первых 2-х групп и могут быть использованы как при внутри-, так и внесуставном введении.
• Высокого молекулярного веса (6000 кДа). К данной группе относится препарат Гилан G-F 20 (Синвиск). Представляет для медицинского сообщества очень большой интерес, т. к., являясь наиболее изученным препаратом, демонстрирует уникальные свойства длительно, до 4–8 нед., сохраняться в суставе и обеспечивать лечебный эффект длительностью до 1 года. Особенностью Гилана G-F 20 является сочетание высокого молекулярного веса с наличием Cross Link (поперечных) связей.
• Cross Link препараты (с поперечными связями).
Позволяют перейти от 3–5 инъекций в течение месяца к однократной процедуре. Это свойство является серьезным клиническим преимуществом, но при этом повышается ответственность врача за качество процедуры – препараты предназначены только для интраартикулярного введения.
• Препараты с биологически активными добавками. В России на момент публикации зарегистрированы 4 вида основных добавок в препараты ГК. Из них наибольший интерес вызывает маннитол, использование которого также способствует уменьшению количества инъекций у пациентов и реализации выраженного дегидратирующего эффекта.
Важно подчеркнуть, что Гилан G-F 20 используется в мировой клинической практике уже более 20 лет, и за это время накоплены большой опыт и хорошая доказательная база, подтверждающая биологические и клинические эффекты этого препарата [40].
Так, исследования (Synvisc-One Prescribing Information. Cambridge, MA: Genzyme Corp; 2010) продемонстрировали, что молекулярный вес в 6 млн Да наиболее близок к весу «рабочих» молекул ГК в синовиальной жидкости здорового сустава. Гилан G-F 20 за счет своей уникальной структуры (ГК в препарате (Гилан А) разбавляется не только водой, но и гелем (Гилан В)) очень близко повторяет и физические свойства синовиальной жидкости – эластичность и вязкость, что способствует восстановлению механических свойств сустава при ОА [40].
Другая группа исследователей (Bagga H. et al.) отмечает в ходе рандомизированного открытого исследования, что пациенты с симптоматическим гонартрозом (1–2 степень по OARSI) при терапии Гиланом G-F 20 через 3 мес. от начала терапии демонстрировали существенное повышение концентрации ГК в синовиальной жидкости до значения, сопоставимого с таковым у здорового человека (p<0,0008). На основании результатов исследования сделан вывод о способности препарата усиливать синтез эндогенных гиалуронатов [40].
Важно отметить, что за счет дополнительных Cross Link-связей и высокого молекулярного веса продолжительность действия препарата Гилан G-F 20 увеличилась до 52 нед. [40].
Хондромодифицирующий эффект Гилана G-F 20 продемонстрирован в целой серии исследований на животных, в которых проводилось микроскопическое исследование хряща после терапии искусственно созданной модели его поражения [41]. Но для клинической практики важно отметить влияние Гилана G-F 20 на толщину хряща коленного сустава в течение 2-х лет у пациентов с ОА. В последнее исследование были включены 78 пациентов с ОА коленного сустава II и III стадии по Kellgren – Lawrence, которым проводили МРТ коленного сустава в начале исследования, через 12 и 24 мес. При выполнении 6 ежемесячных внутрисуставных инъекций оценивались объем хряща и его дефекты. Отмечены ежегодный прирост объема хряща на большеберцовой кости, уменьшение объема дефектов хряща и их количества. Сделан вывод о благоприятном воздействии препарата на сохранение хряща коленного сустава [40].
Способность Гилана G-F 20 отодвинуть сроки эндопротезирования показана в ретроспективном когортном исследовании в одном центре. В исследование были включены 1342 пациента (1863 коленных сустава) с IV стадией ОА коленных суставов, отобранные для протезирования. Больным вводился Гилан G-F 20 2 мл 3 раза или 6 мл однократно. Повторные введения проводились при нарастании боли. Срок наблюдения составил до 11 лет (в среднем – 7,2 года). Средняя отсрочка протезирования по кривым выживаемости составила 7,3 года. Хотелось бы отметить, что исследования такого рода уникальны и дают врачу уникальные инструменты для практической помощи [40].
Гилан G-F 20 рекомендован для использования после артроскопии крупных суставов. Проведен анализ 4-х публикаций об использовании Гилана G-F 20 после артроскопического вмешательства. Уровень доказательности исследований – 4. Исследовались коленный сустав (3) и голеностопный сустав (1). Препарат вводили с 3–4-го дня после операции в течение первых 3-х нед. (1) и через 1 мес. после операции (3). Контингент пациентов был представлен спортсменами (1) и обычными пациентами (3). Все исследования продемонстрировали, что восстановление пациентов на фоне инъекций Гилана G-F 20 проходило более эффективно, чем без них, более активно восстанавливались пациенты, ведущие активный образ жизни. Выявлено, что при гонартрозе внутрисуставная терапия после артроскопии снижает перекисное окисление липидов в синовиальной жидкости, что способствует раннему восстановлению пациента в послеоперационный период. Получены положительные результаты у пациентов, у которых проводилось вмешательство и на коленном, и на голеностопном суставе. Сравнений сроков введения ГК не проводилось [40].
Влияние Гилана G-F 20 на качество жизни пациентов с ОА продемонстрировано в ряде публикаций. Исследователи связывают улучшение качества жизни с сокращением приема других препаратов (таких как НПВП, глюкокортикоиды), улучшением биомеханических свойств синовиальной жидкости, снижением болевого синдрома и усилением повседневной активности пациентов [40].
Важно отметить, что не все пациенты могут хорошо переносить инъекции препаратов ГК. В Кохрановском обзоре использования ГК на голеностопном суставе, опубликованном в октябре 2015 г., продемонстрировано, что 78 человек на 1000 будут испытывать при инъекциях ГК неприятные ощущения (это на 3,5% больше, чем при применении плацебо), и, соответственно, 7,8% пациентов с большой вероятностью откажутся от ГК из-за побочных эффектов [42].
В нашей клинической практике, включающей более 1000 внутрисуставных инъекций в год, отмечались единичные случаи легкого синовита и 2–3 случая дневного болевого синдрома после введения препаратов ГК. Можем предположить, что у ряда пациентов могут быть аллергические реакции, особенно при непереносимости куриного белка. Однако наблюдаемые авторами тяжелые аллергические реакции замедленного типа были связаны с использованием других препаратов ГК, зарегистрированных в России. Гилан G-F 20 демонстрировал прекрасную переносимость пациентами и яркие клинические эффекты не только у больных с ранними стадиями ОА, но и у пациентов старше 60 лет при ожидании операций эндопротезирования.
К другой группе рекомендаций относятся использование наряду с другими хондропротекторами диацереина, экстрактов бобов сои и авокадо для реализации структурно-модифицирующих эффектов и назначение на период до 6 мес. глюкозамина и хондроитина сульфата для облегчения болевого синдрома [16, 18].
Использование глюкозамина и хондроитина сульфата для достижения хондро-модифицирующего эффекта имеет давнюю историю. Было время, когда эти препараты активно назначались пациентам в виде простых форм. Глюкозамин является биологическим предшественником хондроитина сульфата и гиалуронатов и таким образом стимулирует синтез гликозаминогликанов. Хондроитина сульфат также входит в структуру аггрекана, являющегося основным структурным элементом межклеточного матрикса хряща, и ингибирует IL-1β, который определяет патологический ангиогенез в синовии [16, 18, 43, 44].
Морфологические исследования на лабораторных животных (крысах, кроликах и др.) показали, что хрящ при терапии гиалуронатами, хондроитина сульфатом и глюкозамином медленно, но восстанавливается. Для человека очень сложно подобрать методы верификации этого эффекта. В настоящее время морфометрия хряща проводится в основном с помощью методов визуализации: ультрасонографии, МРТ и др. Синтез одной молекулы аггрекана занимает около 1 сут, поэтому контроль над процессом восстановления хряща затруднен. А прием хондромодифицирующих препаратов, как правило, является продолжительным – хондроитина сульфат и глюкозамин назначаются на 6 мес. Наряду с структурно-модифицирующим действием этих препаратов у них наблюдается противовоспалительный эффект, который усиливается при их одновременном приеме [43, 44].
Если у пациента ранний ОА, нужна ли постоянная фармакологическая поддержка? С профилактической целью НПВП не рекомендуется. А препараты, обладающие одновременно структурно-модифицирующим и симптом-модифицирующим эффектами, для этой группы пациентов очень важны.
Для лечения раннего ОА является перспективным, но на сегодняшний день недостаточно изученным с позиций доказательной медицины и не имеющим полного консенсуса медицинского сообщества использование ортобиологических препаратов – факторов роста: ВМР-2 и ВМР-7, обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP), тромбоцитарного фактора роста (PDGF); аутологичных и аллогенных стволовых клеток и клеток-предшественников, а также использование матричных компонентов в хирургии опорно-двигательного аппарата и нейрохирургии: костных имплантатов (ауто- и аллотрансплантатов) и заменителей костного трансплантата (трикальцийфосфат и т. д.) [45].
В случае неэффективности комплексной терапии, сочетающей нефармакологические и фармакологические методы лечения раннего ОА, необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. Показаниями к оперативному лечению при раннем ОА также являются нарушение функции в результате формирования нестабильности или деформации сегмента, блокады любой локализации, рецидивирующий хронический воспалительный процесс при отсутствии улучшения на фоне проводимой терапии [16, 18].
Активный образ жизни пациентов может сопровождаться дополнительной травматизацией «скомпрометированного» сустава. В этом случае выбор метода лечения основывается на необходимости проведения мероприятий восстановительного характера в зависимости от полученной травмы, но с учетом раннего ОА, и может включать и оперативное пособие, и консервативную поддержку пациента.
Выводы
1. Ранний ОА имеет особенности, связанные с дополнительными факторами риска, нетипичной коморбидностью пациента, его молодым возрастом и психологическими особенностями. Это необходимо учитывать при проведении комплексной терапии, которая традиционно строится на комбинации нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения.
2. Постановка диагноза раннего ОА основывается на наличии 2-х клинических признаков из каждой группы симптомов, связанных с болью и нарушением биомеханики в суставе и хотя бы 1 рентгенологического признака, и с учетом коморбидного фона пациента.
3. Лечение раннего ОА у активных пациентов строится на тех же принципах, что и в основной популяции, но имеет особенности, связанные с режимом тренировочных нагрузок, организационными и профилактическими назначениями, учитываются антидопинговые рекомендации.
4. Профилактическая и лечебная фармакотерапия раннего ОА основывается на комплексном использовании гиалуронатов и других хондропротекторов. Особое место в такой терапии занимают внутрисуставные инъекции Гилана G-F 20 (Синвиск), способствующие доказанному восстановлению биомеханических свойств синовиальной жидкости, купированию болевого синдрома, улучшению качества жизни, замедлению прогрессирования ОА, отсрочке эндопротезирования и быстрому восстановлению пациентов после артроскопических операций.
