Больная К., 65 лет, была госпитализирована в Европейский медицинский центр (ЕМС) в декабре 2015 г. в связи с жалобами на отечность и боль в правом коленном суставе, повышение температуры тела до 38,5° С, послабление стула, общую слабость, выраженную боль в позвоночнике на уровне грудного отдела и нижней части спины.
Из анамнеза известно, что неинтенсивная боль в нижней части спины беспокоила пациентку в течение многих лет, однако ранее не доставляла значимого дискомфорта и существенно не снижала качества жизни. Ухудшение самочувствия началось за 2 нед. до госпитализации, когда на фоне относительного здоровья появилась боль в области правой лопатки и значительно усилилась в пояснице. Боль носила постоянный тянущий характер, не позволяла долго находиться в одном положении, но также усиливалась при движении. Последние дни перед госпитализацией отмечала послабление стула. Обратилась в ЕМС для обследования и лечения.
Среди перенесенных ранее операций и заболеваний – трансуретральная резекция новообразования мочевого пузыря в 2005 г. по поводу рака. Эпидемиологический анамнез без особенностей.
При осмотре на момент поступления состояние пациентки средней тяжести в связи с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 38,3° С. Выраженная болезненность при пальпации области крестцово-подвздошных суставов с обеих сторон, паравертебральных точек на уровне Th4 и Th10 справа.
При первичном лабораторном обследовании в крови обнаружен лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, с-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ) (табл. 1). Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду не выявлены.
В клиническом анализе мочи обращала на себя внимание лейкоцитурия до 25–30 лейкоцитов в поле зрения, небольшое количество бактерий. Была предположена связь лихорадки с обострением хронической мочевой инфекции, начата антибактериальная терапия левофлоксацином 500 мг/сут парентерально. Пациентка была осмотрена урологом, проведена цистоскопия: данных за рецидив новообразований мочевого пузыря нет.
В связи с болями в проекции крестцово-подвздошных сочленений проведено локальное введение смеси 20 мг триамцинолона ацетонида и 10 мл 0,5% раствора лидокаина в полость крестцово-подвздошных сочленений, после чего боли этой локализации не беспокоили.
С диагностической целью проведено магнитно-резонансное исследование шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, где обнаружен выпот в суставных щелях фасеток дугоотростчатых суставов преимущественно в поясничном отделе (сегменты L3–L4, L4–L5 и, особенно, L5–S1 справа). Интенсивность МР-сигнала от мягких тканей, окружающих дугоотростчатые суставы в нижнепоясничном отделе, была повышена за счет отека. Аналогичное повышение МР-сигнала в боковых отделах паравертебральных мягких тканей обнаружено на уровне Th8–Th9 позвонков, более выраженное слева (рис. 1).
На фоне лечения левофлоксацином в течение 4-х дней в состоянии пациентки наблюдалась выраженная положительная динамика в виде нормализации температуры тела в течение 2-х суток, значительного регресса болевого синдрома в позвоночнике и суставах. Отмечались изменения лабораторной картины в виде снижения уровня СРБ до 84,9 мг/л, снижения лейкоцитурии до 10–15 клеток в поле зрения и прекращения бактериурии, по данным микроскопии осадка. В крови выявлен антиген HLA-B27.
На 4-е сутки госпитализации пациентка чувствовала себя хорошо, в связи с чем перед планируемой выпиской была переведена на прием левофлоксацина внутрь.
На следующий день больная отметила ухудшение самочувствия: появились интенсивные боли в коленных суставах. При осмотре отмечена припухлость обоих суставов, левого – в большей мере.
При УЗИ констатирован выпот в левом коленном суставе. С диагностической целью была выполнена пункция, в ходе которой эвакуировано 15 мл непрозрачной ярко-желтой синовиальной жидкости. При ее микроскопическом исследовании обнаружены в большом количестве лейкоциты, преимущественно нейтрофилы, грамположительные кокки. Посев жидкости, однако, роста микрофлоры не дал.
По лабораторным данным в периферической крови наблюдалось увеличение общего числа лейкоцитов до 15,9×103/мл, СРБ до 140 мг/л, появился тромбоцитоз 517×103/мл. На этом основании на 6-й день госпитализации у больной диагностирован инфекционный артрит коленных суставов. Левофлоксацин был отменен. С учетом данных бактериоскопии назначены цефоперазон/сульбактам в дозе 4 г/сут и клиндамицин в дозе 1,8 г/сут парентерально.
На фоне терапии наблюдался кратковременный положительный эффект: снижение уровня СРБ до 108,2 мг/л, лейкоцитоза до 11,4×103/мл, тромбоцитоза до 486×103/мл (табл. 1).
Пациентку продолжала беспокоить боль в коленных суставах, вернулась боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, а также появилась боль в левом плечевом суставе. При ежедневном осмотре коленные суставы оставались припухшими, болезненными при пальпации. В динамике вновь появилась лихорадка до 38° С. По лабораторным данным: увеличение уровня СРБ до 261,7 мг/л, лейкоцитоза до 14,1×103/мл, с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов 77,3%, (10,9×103/мл), повышение СОЭ до 92 мм/ч, уровень ПКТ возрос до 0,22 нг/мл (см. табл. 1).
В связи с тем что за время лечения улучшение состояния больной отмечалось дважды, но затем сменялось значимым ухудшением как клинически, так и по лабораторным данным, с целью выявления нераспознанных очагов воспаления и возможного злокачественного новообразования пациентке проведена позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой, меченной F18, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Отмечалось выраженное повышение накопления радиофармпрепарата (РФП) в области коленных суставов (рис. 2), в суставе и периартикулярных мягких тканях C3–C4, реберно-грудинного сочленения I ребра, реберно-позвоночных сочленений на уровне VII ребра справа, XI ребер с обеих сторон; XII ребра справа, (рис. 2) и левого плечевого суставов и окружающих мягких тканях (рис. 3), а также умеренное накопление РФП в крестцово-подвздошных сочленениях.
С учетом клинической, лабораторной картины и данных ПЭТ/КТ диагноз оставлен прежним – множественный инфекционный артрит. В качестве альтернативного диагноза выдвинуто предположение о фебрильной форме анкилозирующего спондилита. В пользу последнего свидетельствовал длительный анамнез воспалительной боли в спине, выявление двустороннего сакроилеита II степени, антигена HLA-B27, хороший ответ на лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС, кетопрофен).
В связи с неэффективностью проводимого лечения на 9-й день госпитализации была произведена замена антибактериальной терапии на линезолид 1,2 г/сут, эртапенем 1 г/сут, амикацин 1,5 г/сут, а также назначена плановая терапия кетопрофеном 200 мг/сут. После смены терапии в течение недели состояние пациентки прогрессивно улучшалось, что проявлялось в снижении температуры тела до субфебрильных значений (максимально до 37,2° С), уменьшении интенсивности болей в суставах, слабости, потливости, в появлении аппетита. По лабораторным данным наблюдалось снижение СРБ до 66 мг/л, нормализация уровня ПКТ.
На 20-й день госпитализации была произведена попытка постепенной отмены антибиотиков, с постепенным переводом на прием доксициклина в дозе 200 мг/сут внутрь. При дальнейшем наблюдении в течение 13 дней, несмотря на нормотермию, сохранялась регулярная потребность в применении НПВС (кетопрофен 0,2 г/сут), не снижался СРБ (92 мг/л). Коллегиально принято решение о назначении метилпреднизолона в стартовой дозе 250 мг внутривенно, с последующей ежедневной деэскалацией дозы (125,75 мг), а затем переводом на прием метипреда в дозе 16 мг внутрь.
На фоне предпринятых мер состояние пациентки значительно улучшилось, снизилась интенсивность боли в позвоночнике и суставах, регрессировала слабость, снизился СРБ до 16 мг/л.
Контроль над инфекционным процессом представлялся удовлетворительным. Однако пациентку продолжали беспокоить боли в спине, сохранялась потребность в приеме кетопрофена. С учетом отсутствия дальнейшего улучшения состояние больной расценено как обострение спондилоартрита, спровоцированного предшествующим инфекционным процессом. Начато лечение этанерцептом (генно-инженерный биологический препарат, растворимый рецептор к фактору некроза опухоли α) 50 мг 1 р./нед. подкожно. На фоне лечения самочувствие улучшилось, и пациентка была выписана для продолжения лечения амбулаторно.
Через 1 мес. терапии боли в суставах не беспокоили, нормализовался уровень СРБ. Было рекомендовано снижать дозу метилпреднизолона по альтернативной схеме, и в течение последующих 6 мес. метилпреднизолон удалось полностью отменить.
Через 3 мес. при сохраняющейся клинико-лабораторной ремиссии доза этанерцепта была снижена до 25 мг/нед. На момент написания статьи состояние пациентки удовлетворительное, клинических и лабораторных признаков воспалительных заболеваний нет, планируется отмена этанерцепта.
Обсуждение
Развитию инфекционного артрита нередко предшествует ряд факторов риска, прямым или косвенным образом способствующих проникновению инфекции внутрь сустава. Известно, что предшествующее заболевание, сопровождаемое асептическим синовитом, например у больных ревматоидным артритом, подагрой, системной красной волчанкой или остеоартритом, повышает риск присоединения бактериальной инфекции. Возможным объяснением такой предрасположенности является снижение естественных бактерицидных свойств синовиальной жидкости за счет нарушения механизмов хемотаксиса и фагоцитарной функции лейкоцитов [1–4].В представленном случае жалобы пациентки, результаты лабораторного и инструментального методов обследования были характерны для инфекционного процесса. В частности, об этом свидетельствовало наличие воспалительных изменений в фасеточных суставах, отек паравертебральных мягких тканей, наличие грамположительных кокков при бактериоскопии синовиальной жидкости, повышение уровня прокальцитонина, лейкоцитоз в периферической крови. Лечение антибиотиками привело к значительному улучшению, что также ретроспективно может рассматриваться как подтверждение инфекции.
В то же время у больной были признаки предшествовавшего хронического воспалительного заболевания опорно-двигательного аппарата (боль в нижней части спины, признаки сакроилеита при рентгенографии, наличие антигена HLA-B27, выраженный эффект от применения НПВС). На этом основании был диагностирован анкилозирующий спондилит, который сегодня принято считать аутовоспалительным заболеванием. Следует также заметить, что по одной из гипотез в запуске манифестации заболевания ключевую роль может играть инфекция.
В данном случае есть основание считать, что пациентка страдала анкилозирующим спондилитом, обусловившим предрасположенность к развитию инфекционного артрита, а тот, в свою очередь, вызвал тяжелое обострение, клинически соответствующее фебрильной форме анкилозирующего спондилита.
Несмотря на то что наблюдался отчетливый эффект от максимальных доз НПВС (кетопрофена), полного купирования симптомов достичь не удалось, что побудило к использованию глюкокортикоидов (метилпреднизолона) и ингибитора фактора некроза опухоли α (этанерцепта). Последовавшая продолжительная ремиссия, сохраняющаяся по сей день, внушает уверенность в верно поставленном диагнозе.
Особенность данного случая, по нашему мнению, состоит в том, что он иллюстрирует сложные взаимоотношения между инфекцией и аутовоспалением и может служить примером успешного разрешения ситуации, в которой были представлены оба процесса.
