Также несомненный интерес врачей вызывает патология периартикулярных структур, которые могут являться самостоятельными нозологическими формами или развиваться в рамках других ревматических заболеваний, таких как OA и РА.
В основе этих нарушений лежит поражение сухожильно-связочного аппарата, приводящее к возникновению локальных болевых синдромов. До 60% первых визитов к ревматологу составляют обращения по поводу поражения внесуставных мягких тканей [6].
В связи с изложенным задачами терапии ревматических заболеваний являются минимизация болей и воспаления в суставах и восстановление их функций.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – наиболее часто используемые лекарственные средства при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Применение классических НПВП, подавляющих выработку как провоспалительных, так и физиологических простагландинов, сопряжено с высоким риском развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатии, эрозии, язва желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда), почек (лекарственная нефропатия) и др. [7, 8].
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ревматических болезней, проблема безопасности применяемых лекарственных средств, особенно у больных пожилого возраста, выходит на первый план. Наряду с системной фармакотерапией в ревматологии широко используются средства локального воздействия на болевые зоны, а появление новых лекарств для местной аналгезии вызывает законный интерес.
Далее представлен перечень ревматических заболеваний, при которых рекомендуется назначение локальной терапии:
• синовиты (остеоартроз, реактивный артрит, болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, кристаллическая артропатия, травматический синовит);
• теносиновиты, тендовагиниты, эпикондилиты;
• миозиты;
• периартриты;
• флебиты;
• посттравматические болевые синдромы;
• непереносимость перорального приема НПВП.
Местно применяемые НПВП в виде мазей, кремов и гелей должны обладать быстрым и длительным по времени обезболивающим эффектом, выраженным терапевтическим действием, ощущением охлаждения или согревания. Препарат для локального использования также должен иметь приятный запах, быстро всасываться, не оставлять следов после применения и не требовать согревания.
Традиционно в состав локальных лекарственных форм входят разные НПВП, часто используемые в клинической практике: ибупрофен, диклофенак, пироксикам, кетопрофен в концентрации от 0,5 до 5% (табл. 1).
Особый интерес представляет гель Диклоран Плюс, в состав которого, кроме активных лечебных компонентов – диклофенака (1%), метилсалицилата (10%), включены левоментол (5%) и льняное масло.
Диклофенак натрия и метилсалицилат являются НПВП, в основе фармакологического действия которых лежит способность подавлять биосинтез простагландинов. При местном применении они быстро всасываются и, проникая в подкожную клетчатку, мышечную ткань, суставную капсулу и полость сустава, приводят к уменьшению утренней скованности, болей и воспаления, способствуя улучшению функциональной способности суставов. Основной компонент льняного масла – α-линоленовая кислота (этиловый эфир ненасыщенной жирной кислоты), которая обладает противовоспалительным эффектом. Ментол при втирании вкожу вызывает раздражение нервных окончаний, оказывая при этом местное отвлекающее и легкое обезболивающее действие.
В клинике ФГБУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН проведено клиническое исследование по изучению эффективности и переносимости геля Диклоран Плюс у 62 пациентов: с РА – 45 человек, с OA коленных суставов, анкилозирующим спондилитом и псориатическим артритом – 17 человек [9]. Средний возраст пациентов составил 51,8±14,7 года. Гель (полоска 3–5 см) наносился на область наиболее пораженного сустава 3 р./сут в течение 10 дней. Пациенты продолжали принимать НПВП, глюкокортикоиды и базисные средства. Эффективность проводимой терапии до и после оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по следующим параметрам: боль при пальпации, в покое и при движении.
Регистрировались время наступления аналгетического эффекта после нанесения геля и его продолжительность. В таблице 2 представлены результаты проведенной терапии и динамика оцениваемых показателей.
Отмечена статистически достоверная положительная динамика всех анализируемых клинических параметров. По мнению пациентов, лечебное действие геля начиналось в среднем через 10–20 мин. и продолжалось в течение 180 мин. Выраженное уменьшение боли в покое по индивидуальной оценке пациентами выявлено у 44 (72%) пациентов, при пальпации – у 60 (98,3%), при движении – у 58 (95%).
Анальгезирующее действие геля Диклоран Плюс начиналось в среднем через 22,9±9,9 мин. после нанесения и сохранялось в отдельных случаях до 6 ч (в среднем 2,3±1,1 ч).
На фоне проводимой локальной терапии 8 пациентов снизили дозу перорально принимаемых НПВП, 1 пациент полностью отменил ибупрофен. Переносимость препарата была хорошей у большинства пациентов – 57 (91,9%) человек. У 4 пациентов наблюдалось першение в горле из-за резкого запаха в первые минуты нанесения геля, однако отмены лечения не потребовалось. Терапия гелем была прервана у 1 пациента в связи с развитием местной аллергической реакции в виде крапивницы.
Сравнительное изучение эффективности и переносимости геля Диклоран Плюс и геля диклофенак проведено на 40 пациентах с OA разной локализации. В зависимости от площади пораженного участка использовалось 2–4 г геля (полоски размером 4–8 см), который наносили тонким слоем и слегка втирали 2–3 р./сут в течение 14 дней. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и стадии болезни, а также по числу пораженных суставов. Следует подчеркнуть, что в обе группы были включены пациенты с диагнозом OA, установленным впервые, не применявшие НПВП. В основной группе у 6 пациентов и в контрольной у 5 выявлены признаки синовита. Включение пациентов в исследование осуществлялось на первом визите, далее визиты назначались на 7-й и 14-й дни лечения. Оценка эффективности проводилась по ВАШ в максимально болезненном суставе при пальпации, в покое и при движении, на 1-й, 7-й и 14-й дни. Фиксировались быстрота всасывания препарата, начало и продолжительность в минутах. Эффективность и переносимость оценивались с точки зрения пациента и врача.
Клиническая симптоматика в целом характеризовалась болью в покое и движении; при поражении суставов кистей – припухлостью суставов и скованностью, коленных и плечевых – крепитацией и ограничением движений пораженных суставов.
При первом визите боль при пальпации составила 36,8±11,4 мм, в покое – 46,4±12,2 мм, при движении – 57,4±16,7 мм.
На фоне проводимой терапии уменьшение болей при пальпации к 7 сут отметили все пациенты, но стойкий обезболивающий эффект сохранялся в течение 1–1,5 ч, и только к 10–14 сут лечения наблюдалось сохранение терапевтического эффекта геля между его применениями до 4–5 ч при снижении болей до17,4±7,6 мм (р<0,05). Постепенное уменьшение болей в покое до 38,2±11,3 мм наблюдалось на 7-й день, до 26,6±6,8 мм – на 14-й день лечения (р<0,05).
Боли при движении у большинства пациентов снижались на 7–10-е сут до 50,6±14,8 мм, на 14-е сут – до 40,2±10,4 мм (р<0,05). Только одному пациенту дополнительно был назначен диклофенак перорально в дозе 100 мг, т.к. сохранялся выраженный болевой синдром.
Припухлость пораженных суставов у 5 из 6 пациентов полностью исчезла при терапии гелем.
В группе контроля выявлена умеренная положительная динамика боли в покое (с 48,5±11,6 до 40,1±8,4 мм на 7-й день; до 34,8±7,4 мм на 14-й день). Боль при пальпации к 7 сут уменьшилась у всех пациентов до 32,8±8,8 мм, однако статистически недостоверно по сравнению с исходным уровнем – 38,4±8,6 мм, и только к 14 сут снижение боли достигло 28,6±8,4 мм. Однако следует отметить, что практически все пациенты отмечали наличие болей в период между использованием препарата.
Боль при движении на 1-м визите составила 59,8±10,2 мм, на 7-й день – 53,4±10,8 мм (р>0,05), на 14-й день – 48,6±11,2 мм, но положительная динамика имела нестойкий характер. Двум больным с синовитом коленного сустава на 9-й день был дополнительно назначен перорально диклофенак в дозе 100 мг, т.к. сохранялся болевой синдром.
По оценке пациентов, в основной группе очень хороший результат получен у 7 человек, хороший – у 8, удовлетворительный – у 3; по оценке врачом – у 9, 5 и 4 соответственно.
В группе пациентов, применявших гель диклофенак, у 18 из 20 отмечался положительный эффект, однако степень обезболивающего эффекта была меньшей, что выражалось в сохранении болевого синдрома при пальпации, в покое и движении как к 7-му, так и 14-му дню лечения.
Гель Диклоран Плюс, по мнению пациентов, всасывается очень быстро, его лечебное обезболивающее действие начиналось через 3–7 мин. и сохранялось до 1,5 ч, а к концу исследования продолжительность эффекта достигала 12–14 ч, что позволяло снизить кратность его использования до 1–2 р./сут. Из-за резкого специфического запаха и местнораздражающего действия Диклоран Плюс был отменен у 2 пациентов.
Проведенный опрос после завершения клинического исследования показал, что у пациентов первой группы аналгетическое и противовоспалительное действие геля Диклоран Плюс сохранялось в течение 3–5 дней, тогда как в группе, получавшей гель диклофенак, пациенты отмечали возобновление и усиление болей практически сразу же после прекращения лечения.
Обсуждение
Многокомпонентный состав и разнообразный механизм действия геля Диклоран Плюс послужили основанием для его применения в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Результаты клинических исследований, проведенных в двух ведущих ревматологических центрах России, доказали значимое обезболивающее и противовоспалительное действие геля, что выражалось в статистически достоверном снижении болевого синдрома в покое, при пальпации и движении, увеличении функциональной активности суставов, а также в обратном развитии синовита у пациентов с OA. Лечебный аналгетический эффект наступал быстро – в течение 15–30 мин., сохранялся у пациентов в течение 6–12 ч.
У 9 пациентов удалось снизить дозы и отменить принимаемые перорально НПВП. Даже после завершения клинического исследования анальгетическое и противовоспалительное действие геля Диклоран Плюс сохранялось в течение 3–5 дней, в группе контроля пациенты отмечали возобновление и усиление болей практически сразу после прекращения локальной терапии.
Показано преимущество в эффективности геля Диклоран Плюс перед гелем диклофенак. Несмотря на уменьшение болей у пациентов с OA в контрольной группе, положительная динамика имела нестойкий характер, и наблюдалось статистически недостоверное уменьшение боли при пальпации и движении. Практически все пациенты отмечали наличие болей в период между использованием препарата.
Из 82 пациентов на локальной терапии гелем Диклоран Плюс только у 3 развились нежелательные явления из-за местной аллергической реакции в виде крапивницы.
Таким образом, гель Диклоран Плюс обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, и этот эффект сохранялся в течение нескольких дней после окончания локальной терапии. Для геля характерны хорошая переносимость и низкая частота развития побочных эффектов. Гель Диклоран Плюс широко используется в реальной клинической практике как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении разных заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Статья опубликована в журнале Consilium Meducum, 2013, № 9, с. 32–35
Литература
1. Brand K.D., Doherty М., Lohmander L.S. Osteoarthritis OxfordUniv Press, 1998.
2. Reginster J.V. The prevalence and burder of arthritis // Rheumatology. 2002. Vol. 41. Р. 3–6.
3. Фоломеева O.M., Лебедева Л.С., Ушакова М.А. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей РФ // Научно-практич. ревматол. 2001. № 1. С. 15–21.
4. Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения РФ // Научно-практич.ревматол. 2007. № 4. С. 4–10.
5. Ревматология: Клин. рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР, 2010.
6. Олюнин Ю.А. Заболевания внесуставных мягких тканей. Патогенез, клиника, лечение // РМЖ. 2007. № 15 (26). С. 1–5.
7. Каратеев А.Е., Яхно М.Н., Лазебник Л.Б. и др. Клинические рекомендации. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. М: ИMA-ПРЕСС, 2009.
8. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Филатова Е.В. и др. Обезболивающие препараты в терапевтической практике. М: ИМА-ПРЕСС, 2013.
9. Федина Т.П., Гришаева Т.П., Шекшина Е.В. и др. Опыт клинического применения геля «Диклофенак Плюс» в комплексной терапии ревматических заболеваний // РМЖ. 2004. № 12 (20). С. 1156–1158.
