.gif)
ОА – это хроническое медленно прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей (гиалиновый хрящ) и субхондральной кости, кроме того, выявляются патологические изменения в окружающих мягких тканях. Хотя этот процесс может развиваться в любых костно-суставных структурах, чаще всего страдают коленные и тазобедренные суставы, а также суставы больших пальцев ног, чуть реже – голеностопные суставы и дистальные межфаланговые суставы пальцев рук.
Основные клинические проявления ОА – постепенно нарастающая боль и деформация суставов, приводящие к ограничению подвижности и функциональной недостаточности [4]. Боль обычно появляется при движении и утихает в покое, но по мере развития патологического процесса она усиливается, начинает мучить постоянно, появляется в ночные часы. Болевые ощущения обычно сопровождаются грубым хрустом в пораженном суставе, возникающем при трении разрушающихся суставных поверхностей, и утренней скованностью. По мере прогрессирования заболевания амплитуда движения в суставе снижается. Это связано с уменьшением суставной щели, развитием остеофитов и спазмом мышц, окружающих поврежденный сустав. Из-за деформации костей, сочленяющих сустав, разрастания остеофитов и скопления внутрисуставной жидкости (синовит) форма сустава изменяется. Искривленные места могут принимать странные очертания «лебединой шеи», «пуговичной петли» и пр. Итогом прогрессирования ОА является разрушение сустава с формированием анкилоза – полной неподвижности. Характерные симптомы ОА представлены на рис. 1.
Причины возникновения ОА. На сегодняшний день ОА считается мультифакториальным и полиэтиологическим заболеванием. К основным факторам риска возникновения ОА относят пожилой возраст, женский пол и суставные перегрузки (чрезмерную физическую активность, ожирение). Выделяют 2 основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) ОА с неясной этиологией и вторичный ОА, возникающий в уже пораженном суставе на фоне различных заболеваний (табл. 1).
Патофизиология ОА изучена далеко не полностью. Очевидно, что в его развитии принимает участие целый ряд факторов, взаимодействующих между собой на биохимическом и механическом уровне, что и приводит к возникновению и прогрессированию заболевания [5].
Хрящ – основной компонент сустава, подвергающийся дегенерации при ОА; вместе с ним страдают и другие субхондральные, капсульные, синовиальные и околосуставные структуры [6 ,7]. Суставной хрящ состоит из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс в свою очередь содержит 2 главные макромолекулы: гликозамины (протеогликаны) и коллаген. ОА характеризуется снижением содержания коллагена и протеогликанов, структура и биомеханические свойства внеклеточного матрикса нарушаются. В частности, потеря гликозаминов приводит к снижению сопротивления матрикса воздействию физической нагрузки, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.
Основные патологические процессы, приводящие к разрушению хряща, происходят в хондроцитах: чрезмерное местное высвобождение протеолитических ферментов (металлопротеиназ, разрушающих матрикс) и прогрессивное замедление репарации хряща приводят к дисбалансу между синтезом и деградацией внеклеточного матрикса. Кроме того, на хондральном уровне синтезируется широкий спектр биоактивных молекул: провоспалительных цитокинов IL-1, -8, -17, -18 и TNF-α, свободных радикалов (NO), фактор роста (TGF-β), липидные медиаторы (простагландин Е2, лейкотриен B4) [8]. Этот воспалительный компонент сосуществует и усиливает дегенеративные механизмы. Воспаление развивается в первую очередь в синовиальной оболочке. Синовиальная мембрана выполняет фильтрацию строительного материала хряща — гиалуроновой кислоты, т. е. предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости приводит к прогрессированию дегенерации хряща. Таким образом, страдают все структуры сустава: обнаруживаются дегенерация хряща, его патологическая гипертрофия и кальцификация, формируются костные выросты – остеофиты, происходит склероз субхондральной кости, истончается и повреждается мениск (рис. 2) [9].
Хондроциты вблизи поверхностного слоя хряща образуют кластеры, а в глубоких слоях подвергаются апоптозу. Пролиферация хондроцитов активизируется, но не может противостоять преобладающей катаболической активности. Хондроциты производят деструктивные ферменты – ADAMTS5, MMP13.
Исходя из вышеописанных механизмов, ведущими направлениями борьбы с ОА считаются модуляция воспаления, регуляция метаболизма хондроцитов и стимуляция синтеза хряща [10]. К сожалению, даже при условии постоянного лечения значительное число пациентов продолжают страдать от хронического болевого синдрома.
Структурные изменения при ОА принято подразделять на 4 рентгенологические стадии (классификация ОА по Kellgren – Lawrence) [11]:
• 0 стадия – отсутствие рентгенологических признаков;
• I стадия (сомнительный) – сомнительное сужение суставной щели, возможны остеофиты;
• II стадия (мягкий) – определенные остеофиты и сомнительное сужение суставной щели;
• III стадия (умеренный) – умеренные остеофиты, определенное сужение суставного пространства, возможная деформация костей;
• IV стадия (тяжелый) – большие остеофиты, сужение суставного пространства, тяжелый остеосклероз, определенная деформация костей.
Патогенез хронического болевого синдрома при ОА наряду с ноцицептивными включает и дисфункциональные механизмы, которые не всегда учитываются при терапии.
Долгое время считалось, что боль при ОА обусловлена исключительно воспалительно-дегенеративными изменениями в суставе, т. е. носит ноцицептивный характер. Источниками этой боли являются синовиальная оболочка, кость и мягкие ткани, окружающие сустав. Дегенеративные изменения хрящевой и костной ткани, а также локальное воспаление провоцируют выработку целого ряда медиаторов, вызывающих дальнейшее повреждение тканей и активацию ноцицепторов. Ноцицептивный тип боли терапевтически чувствителен к морфину, другим наркотическим и ненаркотическим анальгетикам. Соответственно, терапия таких болей чаще всего проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), эффективно действующими на воспалительные механизмы.
Однако для ряда пациентов такая терапия оказывается недостаточной. Кроме того, как известно, существует расхождение между степенью выраженности патологического процесса, в частности рентгенологической стадией, и интенсивностью боли, которые не взаимосвязаны напрямую. Это свидетельствует об участии в формировании болевого синдрома при ОА, как и любого хронического болевого синдрома, центральных дисфункциональных механизмов (изменения нисходящих антиноцицептивных систем и центральной сенситизации). На медиаторном уровне в развитии хронической боли ведущую роль играет дисбаланс серотонина и нор-адреналина. Поэтому для терапии дисфункционального типа болей необходимо применять препараты центрального действия, способные устранить серотонинергический и адренергический дисбаланс, т. е. прежде всего трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Эффективны также антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), поскольку они способны уменьшить центральную сенситизацию.
Лечение ОА должно быть комплексным и включает нефармакологические, фармакологические и хирургические методы (табл. 2).
Лекарственная терапия ОА ведется одновременно по нескольким направлениям: уменьшение болей, снятие воспаления и попытки замедления дальнейшей дегенерации хрящевой ткани [12]. Препараты, применяемые для этих целей, принято называть симптом-модифицирующими препаратами (SMOADS) [13]. Существуют 2 основные группы SMOADS:
1. Быстродействующие препараты, включая анальгетики, НПВП, внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды.
2. Медленнодействующие препараты, или SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis).
Что касается первой группы, то препаратами выбора считаются парацетамол и НПВП [14]. НПВП широко применяются в клинической практике, т. к. оказывают сразу и анальгетический, и противовоспалительный эффект: снимают боль, отек и гиперемию. Однако эти препараты неоднозначно влияют на метаболизм хряща, снижая синтез протеогликанов, коллагена и гиалуроновой кислоты, они могут способствовать прогрессированию дегенерации. Кроме того, НПВП имеют ряд побочных эффектов. Как известно, действие НПВП основано на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ существует в двух формах: ЦОГ–1, постоянно присутствующая во всех тканях, и ЦОГ–2, синтезирующаяся на фоне воспаления. Большинство НПВП и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Блокирование ЦОГ-1 обусловливает основные побочные эффекты, среди которых на первом месте стоит поражение ЖКТ на всем его протяжении (стоматит, эзофагит, гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, проктит) с возможностью развития кровотечений. При выборе анальгетика следует руководствоваться не только эффективностью, но и безопасностью применения препарата, тем более что пациенту предстоит длительное применение обезболивающего средства [15]. Поэтому предпочтение отдается группе НПВП селективного действия, имеющей менее выраженное негативное влияние на ЖКТ. В России зарегистрированы 3 группы селективных ингибиторов ЦОГ-2:
– производные сульфонанилидов – нимесулид;
– представители коксибов – целекоксиб, валдекоксиб;
– производные оксикамов – мелоксикам.
Не следует, однако, забывать, что постоянное применение даже селективных НПВП имеет свои недостатки. Наиболее угрожающим является повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (усиление гипертонии и сердечно-сосудистой недостаточности), что особенно касается пожилых пациентов с соответствующей сопутствующей патологией [15]. Кроме того, по мере хронизации боли применение НПВП становится все менее эффективным, т. к. в процессе формирования боли начинают преобладать центральные патофизиологические механизмы [16].
Внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды применяются только в ситуациях, когда препараты первой линии неэффективны. Использование препаратов этой группы зависит от их профиля безопасности, согласия пациента, экономической составляющей и других факторов, характерных для конкретного больного.
Терапия ОА – длительный, практически пожизненный процесс, и особое внимание в процессе лечения уделяется предотвращению дальнейшего развития заболевания, разработке мер, направленных на восстановление структурного и функционального повреждения. Для этих целей применяют препараты группы SYSADOA. Симптом-модифицирующее действие SYSADOA развивается более медленно, чем у препаратов первой группы, они имеют выраженное последействие, т. е. эффект сохраняется еще 4–8 нед. и более после прекращения терапии. Препараты этой группы обладают структурно-модифицирующим действием и замедляют прогрессирование заболевания, поэтому их рассматривают в качестве патогенетического базисного лечения ОА.
SYSADOA состоят из биологически активных (хондромодулирующих, хондропротективных) компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща. К ним относятся:
– предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота);
– модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеиназ).
Наиболее изученными на сегодняшний день хондропротективными веществами являются хондроитин и глюкозамин. Хондроитин вырабатывается хрящевой тканью суставов и входит в состав суставной жидкости. Он способствует отложению кальция в костях, укрепляет соединительнотканные структуры хряща, сухожилий, связок, кожи, способствует регенерации хряща. Сохраняя воду в толще хряща, он повышает прочность соединительной ткани. Именно хондроитин ингибирует специфические ферменты, разрушающие соединительную ткань. Глюкозамин является необходимым компонентом гликозаминогликанов и суставной жидкости, стимулирует синтез в хондроцитах и снижает катаболизм, его недостаточность ухудшает качество синовиальной жидкости и может вызвать хруст в суставах [17]. С возрастом, в результате нейродегенеративных процессов, естественный синтез этих веществ снижается, и с помощью SYSADOA возможно их восполнение.
Накоплена уже достаточная доказательная база, свидетельствующая об эффективности, безопасности SYSADOA и о необходимости их применения в плане долгосрочного лечения и профилактики развития ОА [18, 19]. Они способны влиять на метаболизм костной и хрящевой ткани и стимулировать ее регенерацию, обладают умеренным обезболивающим и противовоспалительным действием и лишены характерных для НПВП побочных эффектов. Вне обострения рекомендуется монотерапия SYSADOA. При обострении процесса и выраженном болевом синдроме рекомендуется комбинирование SYSADOA с НПВП, т. к. анальгетическое действие последних развивается гораздо быстрее. Совместное применение позволяет снизить дозу НПВП и тем самым предотвратить ряд нежелательных побочных эффектов [20].
Среди хондропротекторов большой популярностью пользуются комбинированные препараты хондроитин сульфата и глюкозамина (например, Терафлекс). Их преимущество заключается в сочетании 2-х активных ингредиентов: хондроитина сульфата и глюкозамина в эффективных дозировках. Они являются синергистами и при совместном применении дополняют и усиливают действие друг друга. Хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс) замедляют процессы естественного (профилактика) и патологического (терапия артроза) разрушения хрящевой ткани. Препарат улучшает внутреннюю структуру хондроцитов и активирует их деятельность. Механизм его действия связан с:
– активацией синтеза протеогликанов;
– угнетением действия ферментов, разрушающих гиалиновый хрящ;
– увеличением выработки синовиальной жидкости;
– уменьшением вымывания кальция из костей и улучшением фосфорно-кальциевого обмена, т. е. укреплением костной ткани.
Клинически действие препарата проявляется уменьшением болей в области сустава и увеличением объема движений в суставе. Но главное его свойство – замедление дальнейшего прогрессирования заболевания.
Показанием для назначения хондроитин сульфата и глюкозамина (Терафлекса) является любая патология опорно-двигательного аппарата, связанная с дегенеративными изменениями в хрящевой ткани (ОА и остеохондроз). Назначать препарат нужно как можно раньше – при появлении первых признаков заболевания (скрипа, хруста, болевых ощущений). Хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс) выпускается в нескольких формах, что обеспечивает удобство применения и максимально удовлетворяет потребности пациента:
– хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс) в капсулах для базисной терапии;
– хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс Адванс) в капсулах для лечения обострений болевого синдрома;
– хондроитин сульфат и глюкозамин (Терафлекс М) крем для местного применения.
Лечение рекомендуется начинать с препарата хондроитин сульфат и глюкозамин для купирования болевого синдрома (Терафлекс Адванс), который быстро оказывает анальгетическое действие и одновременно начинает стимулировать обновление хрящевой ткани. Терафлекс Адванс помимо хондроитина и глюкозамина дополнительно содержит НПВП ибупрофен, который оказывает быстрое обезболивающее и противовоспалительное действие [21] и более безопасен, чем другие НПВП. При совместном приеме глюкозамина и ибупрофена их взаимодействие позволяет добиться снижения дозы последнего в 2 раза, сохранив обезболивающий эффект, что, безусловно, важно для безопасности лечения. Капсулы хондроитин сульфата и глюкозамина для купирования болевого синдрома (Терафлекс Адванс) просты в применении и меньше таблеток раздражают ЖКТ. Рекомендуется принимать по 2 капсулы 3 р./сут, длительность приема – до 3 нед. Однако курс можно сократить при достижении желаемого результата и перейти на прием базового препарата хондроитин сульфата и глюкозамина (Терафлекс), не содержащего НПВП (по 2–3 капсулы/сут 3 мес.) для продления обезболивающего эффекта и защиты хряща. Возможно также местное применение крема хондроитин сульфата и глюкозамина (Терафлекс М).
Нефармакологические методы лечения и профилактики дальнейшего развития ОА обязательно должны применяться наряду с фармакологическими препаратами. Речь идет о контроле за факторами риска и развитием сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, диабет, за состоянием в период менопаузы. Обучение пациентов правильному поведению и соблюдению постуральной гигиены, снижению нагрузки на больной сустав, адекватная физическая активность, защита суставов и физиотерапия, а также контроль веса являются важнейшими инструментами борьбы с травматизацией суставов и болевым синдромом [22, 23].
Снижение нагрузки на пораженный сустав замедляет дегенеративные процессы. Применение супинаторов, трости или костыля облегчает нагрузки при ходьбе. Не рекомендуются длительная ходьба, ношение тяжестей, обувь на высоком каблуке. Индивидуально подобранная лечебная физкультура позволяет увеличить двигательную активность и уменьшить болевой синдром. Физические упражнения проводятся без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне), несколько раз в течение дня по 10–15 мин, медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку, без боли. Необходимым моментом является снижение веса при ожирении (целевой индекс массы тела составляет 18,5–25 кг/м2), чему также способствует ЛФК, кроме того, назначается диета с пониженным содержанием животных жиров и включением в меню рыбы, морепродуктов, свежих овощей и фруктов.
Хирургическое лечение используется на поздних стадиях ОА. При неэффективности консервативного лечения, выраженных деформациях сустава с болевым синдромом проводят артропластику или эндопротезирование сустава. Поскольку ОА не является жизнеугрожающим заболеванием, окончательное решение о необходимости хирургического вмешательства всегда остается за пациентом.
В настоящее время к патофизиологическим механизмам развития ОА относят не только механическое поражение сустава и дегенеративный процесс, но и сопутствующее хроническое воспаление, которое способствует разрушению гиалинового хряща [24]. В патологический процесс вовлекаются не только хрящевые структуры, но и все компоненты сустава [25], а также структуры центральной нервной системы, связанные с формированием болевого синдрома.
Понимание патогенетических механизмов развития заболевания вносит коррективы в классические схемы терапии, но применение НПВП и хондропротекторов остается в центре внимания практикующих врачей.
