13 октября 2014 г. г.Москва, здание Правительства Москвы, Новый Арбат 36
 Конференцию посетили 200 врачей из Москвы, Московской области, Центрального Федерального округа. Техническим организатором конференции выступила компания ИИСИ Медикал.
Сообщение д.м.н. профессора Г.П. Арутюнова было посвящено сложным вопросам лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных с хронической болезнью почек (ХБП).  Для таких больных очень существенным является правильная оценка функции почек с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации и оценкой выраженности альбуминурии. Из рекомендованных на сегодняшний день формул расчета скорости клубочковой фильтрации наиболее точной является формула CKD-EPI, в которой учитывается пол больных, раса, возраст и креатинин сыворотки. Расчет по этой формуле дает более точные значения скорости клубочковой фильтрации, по сравнению с формулами Кокрофта-Голта и MDRD. Очень значимым параметром является также уровень натрийуреза. Уровень натрия имеет существенное значение для регуляции артериального давления. Рреабсорбция Na+ и Cl– в macula densa играет ведущую роль в регуляции синтеза ренина и активации ренин-ангиотензиновой системы.   Поэтому, рациональное использование диуретиков особенно важно у больных с АГ и ХБП. Выбор препарата должен осуществляться с учетом его фармакокинетических особенностей. Преимущества в лечении АГ могут иметь диуретики пролонгированного действия.  К таким препаратам относится Бритомар – препарат торасемида, выполненный на основе гидрофильной матрицы из гуаровой камеди. Это обеспечивает постепенное нарастание натрийуреза и отсутствие пикового диуреза, который может привести к рикошетной задержке натрия.

Доклад академика РАН А.И.Мартынова был посвящен проблемам целевых уровней снижения артериального давления у лиц пожилого и старческого возраста.  Распространенность АГ у лиц пожилого возраста велика. Среди лиц старше 70 лет более 70% страдают АГ. Вместе с тем, растет и частота различных форм цереброваскулярной болезни – от хронической ишемии до мозговых инсультов. У таких больных представляет опасность как повышение АД, так и избыточная гипотензия, особенно ночная.  В 2013 году были пересмотрены рекомендации по ведению больных с АГ Европейского общества кардиологов. Согласно этим рекомендациям больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД >160 мм рт. ст. показано снижение САД до 140-150 мм рт. ст. У пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости.  А.И Мартынов представил результаты собственного исследования, целью которого было определение особенностей течения, а также эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ у лиц пожилого возраста. Было показано, что эффективное лечение АГ в пожилом возрасте требует обязательного контроля клинической симптоматики, наличия жалоб пациента (признаки дискомфорта, нарушений сна, усиления головокружения, стенокардии и одышки). Желательным является проведение суточного мониторирования АД, оценка динамики ЭКГ скорости клубочковой фильтрации, проведение когнитивных тестов.
Выступление к.м.н. И.А. Щукина было посвящено проблемам лечения больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

В патогенезе церебральной ишемии ведущую роль играют атеросклеротическое поражение стенки сосудов, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие состояния. Все эти заболевания приводят к изменению мозгового кровотока с гипоксией вещества мозга и каскадом биохимических изменений, что влечет за собой диффузные, многоочаговые изменения в веществе головного мозга. Гемодинамические нарушения сопровождаются клеточными и молекулярными изменениями, глутаматной эксайтотоксичностью, активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышением синтеза окиси азота и оксидантного стресса, развитием локальной воспалительной реакции, повреждением ге-матоэнцефалического барьера и мик-роциркуляторными нарушениями.

Принято выделять три стадии хронической сосудистой мозговой недостаточности (дисциркуляторной энцефалопатии).
Для первой стадии характерны жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), снижение работоспособности, нарушения сна. Эти нарушения сопровождаются стойкими очаговыми расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, легких глазодвигательных нарушений, симптомов орального автоматизма. На этой стадии большинство симптомов поддаются частичной или полной коррекции при назначении адекватной терапии.

Для второй стадии характерны те же жалобы, что и для первой, но выраженные в более тяжелой степени: углубление нарушений памяти и внимания, нарастание интеллектуальных и эмоциональных расстройств, значительное снижение работоспособности. У части больных выявляются легкие подкорковые нарушения и расстройства походки (шаркающая, семенящая походка). Более отчетливой становится очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, амиостатического синдрома.
На третьей стадии количество жалоб уменьшается, что обусловлено снижением критики больных своего состояния. Сохраняются жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушения сна. Выраженность интеллектуально-мнестических и неврологических расстройств нарастает. На третьей стадии заболевания больные нередко нуждаются в некоторой степени ухода, а иногда полностью беспомощны в быту.
При КТ или МРТ у таких больных визуализируются множественные ишемические очаги, лейкоареоз, атрофия мозгового вещества с расширением ликворных пространств.

Важнейшую роль при ведении больных с хронической ишемией головного мозга играет стратегия нейропротекции. Фенотропил обладает комплексным ноотропным эффектом.Установлено сочетание ноотропного, психоактивирующего, вегетотропного и адаптогенного эффектов препарата, причем Фенотропил не обладает нежелательными явлениями, обычно присущими психостимуляторам (развитие синдрома отмены, зависимости, толерантности).
Д.м.н., профессор кафедры семейной медицины ФГБУ УНМЦ Г.А. Барышникова представила рекомендации по ведению больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. Больные с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, нефропатией являются больными высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Дополнительным фактором, влияющим на риск неблагоприятных исходов, является снижение функции почек. В терапии таких больных важно не только добиваться целевого снижения АД, но и использовать препараты обеспечивающие максимальную органопротекцию. Активации ренин-ангиотензиновой системы имеет особенное значение для формирования и прогрессирования поражения органов-мишеней. Ангиотензин не только способствует повышению тонуса сосудов, но и стимулирует факторы роска, активирует внутрисосудистое воспаление и факторы свертывания крови. Это обусловливает необходимость обеспечения эффективной блокады ренин-ангиотензиновой системы при лечении больных с АГ и метаболическими нарушениями.  Доказанной эффективностью у этих больных обладают препараты из группы блокаторов рецепторов ангиотензина, ставшие на сегодняшний более доступными после появления качественных генериков.

Доклад д.м.н., профессора, заведующей кафедрой эндокринологии ФППО ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ Н.А. Петуниной был посвящен вопросам сочетания заболеваний сердечно-сосудистой системы и заболеваний щитовидной железы. У пожилых лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, часто встречается гипотиреоз. Частота такого сочетания может возрастать в связи с тем, что характерные для гипотиреоза повышение уровня ЛПНП, снижение ЛПВП и повышение АД являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Даже субклинический гипотиреоз является существенным и самостоятельным фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты. Заместительная терапия левотироксином, по данным большинства авторов, приводит к регрессу всех изменений, возникающих при гипотиреозе. При появлении у больного после начала лечения симптомов стенокардии или усиления симптомов предшествующей стенокардии необходимо снизить дозу левотироксина, исследовать коронарный кровоток, оптимизировать лечение исходной патологии миокарда. Большую осторожность следует проявлять при назначении левотироксина пациентам с кардиальной патологией и лицам старше 65 лет, у которых может быть невыявленное заболевание сердца. При тиреотоксикозе у пожилых больных с сопутсвующей патологией классические клинические могут отсутствовать. Пациенты с субклиническим тиреотоксикозом могут иметь тахикардию, а также клинически нераспознанные эпизоды мерцательной аритмии, которые спонтанно прекращаются. У пожилых пациентов с субклиническим тиреотоксикозом риск развития постоянной формы мерцательной аритмии в 3 раза больше, чем у лиц с нормальным уровнем ТТГ. При появлении мерцательной аритмии представительство кардиальных симптомов может расширяться — вплоть до развития сердечной недостаточности, периферических отеков, одышки. В неспецифической терапии тиреотоксикоза у кардиологических больных особую роль может играть назначение бета-адреноблокаторов.

Проблемам первичной профилактики у больных с АГ и   сопутствующей патологией был посвящен доклад д.м.н. Л.О. Минушкиной. В лечении больных с АГ, помимо контроля за артериальным давлением, важное значение имеет также и проведение коррекции других факторов риска. При назначении антитромбоцитарной терапии особенно важное значение приобретает отбор больных, для которых польза от назначения этого лечения будет превышать возможный риск осложнений, связанных с кровотечениями. В обычной клинической практике АГ не является показанием к назначению антитромбоцитарных препаратов, однако среди больных гипертонической болезнью немало тех, у кого польза от назначения ацетилсалициловой кислоты является доказанной. Анализ результатов исследования HOT показал, что у больных с высоким дополнительным риском сердечно-сосудистых осложнений (>10%), исходно высоким уровнем АД, соответствующим 3 степени АГ, нарушением функции почек назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) может существенно снизить риск неблагоприятных исходов. При этом для повышения безопасности терапии желательно использовать минимально эффективные дозы АСК (75 мг/сут), а также защищенные лекарственные формы. Среди защищенных форм особенный интерес представляют буферные (Кардиомагнил), содержащие небольшие количества невсасывающихся антацидов. Прямое сравнение с кишечнорастворимыми препаратами показало для Кардиомагнила меньшую частоту развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и диспепсических нарушений.
В докладе к.м.н. С.Н.Толпыгиной рассмотрена проблема эффективности и безопасность гиполипидемической терапии. В настоящее время основой гиполипидемической терапии является назначение статинов. В настоящее время появились высоко эффективные препараты, позволяющие снизить уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) на 50% и более. Однако даже это не всегда позволяет достигать целевых значений. В комбинированной терапии дислипидемий могут использоваться такие препараты, как блокатор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб и препараты омега-3 полиненасышенных жирных кислот. У больных с сочетанием дислипидемий и заболеваний печени, имеющих повышение уровня трансаминаз, возможно профилактическое назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты. 

Проблему когнитивных нарушений у больных с артериальной гипертонией рассмотрела к.м.н. В.Н.Шишкова. Снижение когнитивных функций является очень значимым фактором риска развития неблагоприятных исходов. Показано, что наличие деменции ассоциируется с риском инсульта, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой смертности. Ассоциация когнитивной дисфункции с другими неблагоприятными исходами связана с тем, что деменция может быть маркером тяжести поражения органов мишеней. Кроме того, для больных с деменцией характерна низкая приверженность к лечению. Больные со снижением когнитивных функций имеют особенности образа жизни, связанные с ограничением физических нагрузок, характером питания, частым развитием психической депрессии.  При проведении терапии ХСН при этом важно использовать препараты с церебропротективными свойствами. Среди основных групп антигипертензивных препаратов наиболее доказанным является церебропротективное действие блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Дополнительная эффективность может быть достигнута при использовании церебролизина -  препарата, восстанавливающего мозговое кровообращение, способствующего обмену веществ в тканях мозга и обеспечивающего нейропротекторное действие.

Выступление доцента кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Российского университета дружбы народов В.Э.Медведева было посвящено дополнительным возможностям повышения эффективности терапии АГ. Адекватная и своевременно начатая терапия психопатологических расстройств у пациентов с АГ является неотъемлемой частью современного комплексного подхода к лечению данного соматического заболевания. Психофармакотерапия данного контингента больных осуществляется с использованием всех классов психотропных препаратов. При этом затруднения, отмечающиеся при назначении психотропных препаратов у пациентов с АГ, связаны с неблагоприятным влиянием многих психофармакотерапевтических средств на гемодинамические показатели, их взаимодействием с кардиотропными веществами и зачастую с возрастным снижением активности цитохромов, определяющих метаболизм лекарственных препаратов. Исходя из этого, терапевтические мероприятия применительно к рассматриваемому контингенту больных требуют особенно тщательного наблюдения: на первый план выдвигаются характеристики психотропного препарата, связанные с его переносимостью и безопасностью.  

Итоги конференции в заключительном слове подвел академик РАН, профессор А.И.Мартынов

Отчет подготовила: Минушкина Л.О. - д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ.