Введение
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее мультифакториальное заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны глазного дна (макулы), при котором страдают сетчатка, пигментный эпителий и хориокапилляры, являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старше 50 лет. ВМД является вторым по значимости заболеванием в мире, приводящим к нарушению зрения и слепоте [1–4]. Частота встречаемости ранних форм ВМД у лиц в возрасте 65–74 года составляет 15%, старше 85 лет — 30%; частота встречаемости поздних форм возрастает от 1% у пациентов в возрасте 65–74 года до 13% у лиц 85 лет и старше [5].Причины развития ВМД остаются невыясненными, несмотря на постоянно ведущиеся исследования в этой области [7–10]. Наиболее значимыми факторами риска считаются возраст, окислительный стресс в результате воздействия света, гиперхолестеринемия, удаление катаракты в анамнезе, наследственность, курение, атеросклероз и особенности диеты [12, 13].
Клинически выделяют «сухую» и «влажную» формы ВМД. Ранняя форма («сухая») представлена друзами; в том случае, когда имеется распад пигментного эпителия, развивается поздняя «сухая» форма ВМД. Если преобладают экссудативные процессы, развивается поздняя «влажная» форма, которая характеризуется более разнообразной клинической картиной.
Результаты мультицентрового международного исследования AREDS (Age Related Eye Disease Study) показали, что прием пациентами формулы AREDS в течение 10 лет (витамин С 500 мг, витамин Е 400 МЕ, β-каротин 15 мг, оксид цинка 80 мг, оксид меди 2 мг) сопровождалcя 25% снижением частоты развития поздней стадии ВМД [11]. Результаты последующего исследования (AREDS 2) продемонстрировали отсутствие профилактического эффекта при ВМД назначения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Прием лютеина/зеаксантина приводил к снижению риска развития поздних стадий ВМД на 10%, неоваскуляризации — на 11%, вероятности прогрессирования ВМД — на 20%. Замена β-каротина в формуле AREDS на лютеин + зеаксантин дополнительно уменьшала риск развития поздних стадий ВМД с 34 до 30% [16]. На основании результатов исследования комбинированная формула AREDS 2 с лютеином и зеаксантином была рекомендована к широкому клиническому применению при промежуточной стадии ВМД или любой стадии заболевания на лучшем глазу при наличии далеко зашедшей ВМД на парном глазу. Усовершенствованная формула AREDS 2 включала в себя витамин С 500 мг, витамин Е 400 МЕ (268 мг), лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, оксид цинка 25 мг, оксид меди 2 мг.
В ряде исследований доказана эффективность применения селена для улучшения состояния сосудов сетчатки, показана его роль в предупреждении токсического повреждения клеточных мембран [14, 15]. Селен предохраняет от повреждений нуклеиновые кислоты и обладает синергизмом с витаминами Е и С, предупреждая процессы клеточного окисления.
На основании усовершенствованной формулы AREDS 2 был разработан комплекс Ретинорм, включающий витамин С 500 мг, витамин Е 150 мг, лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, цинк 25 мг, медь 2 мг и дополнительно 0,100 мг селена.
Ранняя диагностика начальных изменений в сетчатке дает возможность как можно раньше начать применение препаратов в соответствии c формулой AREDS 2.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет получать высококачественные изображения внутренней микроструктуры сетчатки. ОКТ-ангиография обеспечивает анализ не только структуры, но и микроциркуляторного русла сетчатки, диска зрительного нерва, оценку состояния хориоидеи и выявление их изменений на ранней стадии быстро, неинвазивно и без контрастирования.
При проведении ОКТ-ангиографии на аппарате Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) определяются несколько основных показателей оценки состояния сетчатки: плотность сосудов (общая длина кровеносного сосуда на единицу площади), плотность перфузии (измерение общей площади, покрытой кровеносными сосудами, на единицу площади), периметр и площадь аваскулярной зоны. Программное обеспечение автоматически рассчитывает значение показателей плотности сосудов (ПС, мм-1) и плотности перфузии (ПП, без ед. измерения) для центральной зоны, зон внутреннего и внешнего кольца, а также общее значение показателей (без ограничения). Сравнение изменений ангиографических данных с помощью AngioPlex Metrix™ позволяет мониторировать течение болезни и эффективность лечения.
Мультифокальная электроретинография (мф-ЭРГ) — метод регистрации локальных биоэлектрических ответов с каждого небольшого участка центральной области сетчатки. Мф-ЭРГ отражает функцию всех нейронов сетчатки и топографию биоэлектрической активности макулярной области, т. к. ее изменения наблюдаются при локализации процесса от хориоидеи до ганглиозных клеток. Получаемая кривая электроретинографии в каждом гексагоне состоит из негативного отклонения N1, следующего за ним позитивного отклонения Р1 и второго негативного отклонения N2. На основании полученных результатов строится трехмерное изображение электроретинограммы, в котором выделяют пять топографических колец. R1 топографически соответствовала области фовеа, R2 — парафовеальной области и R3 — перифовеальной области. При появлении экстрацеллюлярного отека или ишемии возникает гиперответ (реакция фоторецепторов на гибель мюллеровских клеток).
Цель исследования: оценить результаты применения Ретинорма у пациентов с «сухой» формой ВМД на основании данных ОКТ и мф-ЭРГ.
Материал и методы
В исследовании участвовало 40 пациентов (66 глаз) в возрасте от 45 до 65 лет с «сухой» формой ВМД (друзы), из них 26 (65%) — женщины, 14 (35%) — мужчины. В исследование не включали пациентов, имеющих сопутствующие дегенеративные заболевания сетчатки и зрительного нерва (миопия высокой степени, глаукома, другие формы ВМД и др.). В зависимости от получаемого лечения все пациенты были объединены в две группы. Группу 1 составили 20 больных (34 глаза), получавшие Ретинорм по 1 капсуле 3 р./сут во время еды в течение 16 нед. В группу 2 были объединены 20 пациентов (32 глаза), получавшие стандартную консервативную терапию (мельдоний по 0,25 г 3 р./сут в течение 2-х мес.) без приема каротиноидов, витаминов С, Е, веществ с антиоксидантной активностью в течение 16 нед. приема (4 мес.).
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее статическую периметрию (при помощи Oculus twinfield-2, Германия). ОКТ сетчатки проводили на аппарате Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) с оценкой следующих показателей: периметр (Р ав.), площадь (S ав.) и округлость (Окр ав.) фовеальной аваскулярной зоны, плотность сосудов (ПС) и плотность перфузии (ПП). Определялись ПС для центральной зоны (ПС центр), зон внутреннего (ПС внутр) и внешнего кольца (ПС внеш), а также общее значение показателя (ПС б/о). ПП определялась для этих же секторов. Всем пациентам проводилась мф-ЭРГ
на аппарате Retiscan (Roland Consult, Германия) в соответствии с рекомендациями ISCEV по стандартному протоколу с 61 гексагональным сегментом.
Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Применяли методы статистического анализа: определение среднего значения, ошибки среднего, доверительного интервала, стандартного отклонения. Определение характера распределения данных проводилось с помощью графического метода и метода Шапиро — Уилка. Было выявлено нормальное распределение данных. Значимость различия средних величин оценивалась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента (p<0,05).
Результаты
У пациентов обеих групп в области фовеа были выявлены друзы различного характера: мелкие твердые, крупные твердые или сливные.Проведено изучение динамики общей плотности перфузии в фовеальной области у пациентов 1 и 2 групп с различными друзами в течение 6 мес. В группе 1 при наличии мелких твердых друз общее значение показателя ПП составило 0,308±0,03, на фоне лечения достоверно повысилось до 0,386±0,04. При наличии крупных твердых друз ПП составляла в среднем 0,295±0,07 до лечения и 0,278±0,06 после лечения, достоверно не изменяясь. У пациентов со сливными друзами ПП составляла 0,161±0,04 и также практически не менялась на фоне лечения.
В группе 2 общее значение показателя ПП у пациентов с мелкими твердыми друзами составляло 0,319±0,05, с крупными твердыми друзами — 0,287±0,08, со сливными друзами — 0,154±0,07. Данный показатель также практически не менялся в течение 6 мес.
Анализ электрофизиологических показателей продемонстрировал, что у пациентов обеих групп изначально наблюдалось снижение амплитуды пика Р1 (в единичных случаях — гиперэргический ответ) в большей части или во всех гексагонах, что графически выражалось в виде изменения конфигурации трехмерного изображения данных мф-ЭРГ. Положительная динамика мф-ЭРГ заключалась в улучшении ее конфигурации, увеличении амплитуды пика Р1 (или уменьшении в случае изначального гиперэргического ответа) и приближении ее к нормальным значениям. Динамика показателей мф-ЭРГ на фоне лечения представлена на рисунке 1.
Анализ данных ОКТ выявил, что толщина сетчатки у пациентов группы 1 составила 258±31 мкм до лечения и значимо не изменилась за время лечения. В группе 2 толщина сетчатки в фовеальной области составила 245±46 мкм до начала исследования и 312±28 мкм — через 6 мес. В группе 2 отмечалась тенденция к утолщению сетчатки, но эти значения не достигли уровня статистической достоверности (рис. 2).
У 5% пациентов в группе 1 и у 15% пациентов в группе 2 наблюдался переход ВМД во «влажную» форму. У 10% пациентов группы 1 и 30% группы 2 наблюдалась отрицательная динамика в виде увеличения количества твердых друз, появления или увеличения количества сливных друз либо увеличения их размера (рис. 3).
Острота зрения у пациентов группы 1 не изменилась за время лечения: 0,7±0,15 до начала лечения и 0,7±0,2 через 6 мес. В группе 2 острота зрения составила 0,9±0,15 и 0,8±0,1 соответственно, и наблюдалась тенденция к снижению остроты зрения, не достигающая уровня статистической значимости.
Субъективные ощущения пациентов оценивали по жалобам на снижение зрения, дискомфорт при работе на близком расстоянии, утомляемость глаз и необходимость более яркого, чем обычно, освещения. Оценка субъективных ощущений представлена на рисунке 4.
Как видно из рисунка 4, улучшение самочувствия и уменьшение жалоб наблюдались в группе 1, в то время как в группе 2 количество больных, предъявлявших жалобы, практически не изменилось.
У пациентов (вне зависимости от группы, в которую они были объединены) в области фовеа имелись характерные для ВМД изменения в виде друз различного характера. Были выявлены пациенты с мелкими твердыми, крупными твердыми или сливными друзами в фовеальной области. Контрольную группу составили парные глаза без признаков ВМД (22 глаза). В зависимости от характера имеющихся друз определялись различные значения гемодинамических показателей фовеальной области (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, наблюдается достоверное уменьшение плотности сосудов в центральной зоне и зоне внутреннего кольца у пациентов с крупными твердыми и сливными друзами по сравнению с таковой у пациентов с мелкими твердыми друзами и в контрольной группе.
Также наблюдается уменьшение плотности сосудов в зоне внешнего кольца у пациентов со сливными друзами по сравнению с таковой у пациентов с мелкими твердыми друзами и в контрольной группе. У пациентов с крупными твердыми и сливными друзами общее значение показателя плотности сосудов достоверно снижено по сравнению с таковым у пациентов контрольной группы.
У пациентов со сливными друзами наблюдается уменьшение плотности перфузии в центральной зоне и в зоне внешнего кольца по сравнению с таковым у пациентов с мелкими твердыми друзами и в контрольной группе. Было выявлено статистически значимое отличие показателя общей плотности перфузии у пациентов с различными видами друз.
Клинический пример
Больная А., 60 лет, поступила в клинику глазных болезней с диагнозом ВМД OD («сухая» форма), начальная возрастная катаракта обоих глаз.Из анамнеза известно, что пациентка страдает ВМД около 2 лет, какое-либо лечение регулярно не получает.
При обследовании обоих глаз выявлялись помутнения в корковых слоях хрусталика, склеротические изменения сосудов сетчатки. В правом глазу было выявлено большое количество (больше 20) мелких твердых друз в области фовеа, в левом глазу — единственная мелкая твердая друза парафовеолярно. Острота зрения правого глаза составляла 0,6, левого — 0,8.
Пациентка была включена в группу 1, получавшую Ретинорм по 1 капсуле 3 р./сут в течение 16 нед. Динамика в течение 6 мес. представлена в таблице 2.
В течение 6 мес. наблюдалось увеличение плотности перфузии с 0,268 до 0,318. У данной пациентки наблюдался гиперэргический ответ во всех гексагонах, что графически выражалось в виде изменения всей конфигурации трехмерного изображения данных мф-ЭРГ. Через 6 мес. были выявлены улучшение конфигурации мф-ЭРГ, снижение амплитуды Р1 и приближение ее к нормальным значениям (рис. 5).
Субъективно пациентка отметила улучшение общего состояния, улучшение зрения вблизи, снижение утомляемости глаз при работе вблизи.
Выводы
На фоне приема комплекса Ретинорм при ранних проявлениях ВМД (друзы) повышается функциональная активность фоторецепторов при стабильной толщине сетчатки у большинства пациентов.Ретинорм как сбалансированный источник необходимых для сетчатки веществ может применяться в комплексной терапии больных с «сухой» формой ВМД.
