Введение: предиабет и сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний во всем мире — 437 млн человек в возрасте от 20 до 79 лет имеют этот диагноз, по данным Международной диабетической федерации (IDF) за 2021 г. [1]. За последние 10 лет численность больных СД увеличилась более чем в 2 раза, и согласно прогнозам IDF к 2030 г. СД будут страдать 643 млн, а к 2045 г. — 784 млн человек [1]. По статистике Федерального регистра сахарного диабета, в России к началу 2021 г. число больных СД достигло 4,8 млн (3,23% населения РФ), из них доля СД 2 типа составила 92,5% [2]. Эти данные учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания, но согласно результатам национального эпидемиологического кросс-секционного исследования (NATION) диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа [3], т. е. реальная численность больных СД в РФ составляет не менее 10 млн человек (около 7% населения) [2].
Сахарный диабет 2 типа нельзя вылечить, но его развитие можно предотвратить или отсрочить, если вовремя выявить предшествующее ему состояние — предиабет. Предиабет представляет собой раннее нарушение углеводного обмена, при котором показатели гликемии уже превышают норму, однако еще не достигают показателей СД 2 типа [4]. Критерием предиабета является любое из ранних нарушений углеводного обмена: нарушенная гликемия натощак и/или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) [2]. Предиабет достаточно широко распространен среди взрослого населения РФ: это состояние было зафиксировано у 19,3% участников исследования NATION в возрасте 20–79 лет, что при экстраполяции на все взрослое население РФ эквивалентно примерно 20,7 млн человек [3]. По данным IDF за 2019 г., во всем мире насчитывалось около 373,9 млн человек с НТГ в возрасте 20‒79 лет, а в 2021 г. — уже около 541 млн человек [1], т. е. количество людей, входящих в группу высокого риска развития СД 2 типа, стремительно растет. Главными причинами этой неблагоприятной тенденции служат распространенность избыточной массы тела или ожирения, гиподинамия и старение населения [3, 4].
Такие факторы риска, как повышенные концентрации глюкозы в плазме натощак и после пероральной глюкозной нагрузки, избыточный вес и малоподвижный образ жизни, потенциально обратимы. Воздействие на них посредством изменения образа жизни или введения метформина может предотвратить или замедлить развитие СД. Согласно положениям совместного доклада Американской ассоциации диабета (ADA) и Европейской ассоциации по изучению СД (EASD) диета, физическая нагрузка и обучение пациентов являются основополагающими условиями в лечении больных СД 2 типа, а метформин представляет собой оптимальный препарат первой линии при отсутствии противопоказаний [5].
Изменение образа жизни
Эффективность изменения образа жизни (ИОЖ) в целях профилактики СД 2 типа была многократно показана в исследованиях, проведенных в разных странах [6‒11]. Так, в финском исследовании DPS (Finnish Diabetes Prevention Study Group) со средней продолжительностью наблюдений 3,2 года ИОЖ пациентами с предиабетом позволило снизить риск развития СД 2 типа на 58% по сравнению с контрольной группой (ОР 0,4; 95% ДИ 0,3‒0,7; p<0,001) [8]. Более длительные наблюдения (13 лет) в этом исследовании показали, что ИОЖ, направленное на снижение веса, здоровое питание и повышение физической активности, у лиц с предиабетом снижает риск развития СД 2 типа на 39% и имеет длительный профилактический эффект, позволяя отсрочить развитие диабета примерно на 5 лет [12]. Это может быть связано как с устойчивой приверженностью ИОЖ, так и с пролонгированным эффектом от прежних улучшений гликемии [12, 13].
Результаты метаанализа данных различных РКИ, опубликованные в последние годы, показали, что объединенный эффект по снижению риска развития СД 2 типа, связанный с ИОЖ, составил 47% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,41‒0,67) [14] — 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,44‒0,60; p<0,001) [15]. В метаанализе [15] было также показано, что ИОЖ могут быть, по всей видимости, не менее эффективными, чем фармакологические вмешательства. ИОЖ
В американском исследовании DPP (Diabetes Prevention Program) сравнили риски развития СД 2 типа у пациентов с интенсивным ИОЖ и пациентов, получавших метформин, с контрольной группой (плацебо) [9]. В результате в течение среднего периода наблюдений в 2,8 года риск развития СД 2 типа снизился на 58% в группе ИОЖ и на 31% в группе метформина по сравнению с группой плацебо [9]. Однако при исследовании устойчивости этих эффектов в долгосрочной перспективе оказалось, что через 10 лет группа пациентов, исходно рандомизированных в группу ИОЖ, частично вернула вес, в то время как группа, исходно рандомизированная в группу метформина и продолжающая получать этот препарат, сохранила умеренную потерю веса [16]. Совокупная заболеваемость диабетом оставалась самой низкой все же в группе ИОЖ: заболеваемость диабетом снизилась на 34% в группе ИОЖ и на 18% в группе метформина по сравнению с группой плацебо [16]. Далее с течением времени наблюдалось сглаживание межгрупповых различий: через 15 лет заболеваемость диабетом снизилась на 27% в группе ИОЖ (ОР 0,73; 95% ДИ 0,65‒0,83; p<0,001) и на 18% в группе метформина (ОР 0,82; 95% ДИ 0,72‒0,93; p=0,001) по сравнению с группой плацебо, а совокупная частота возникновения диабета составила 55% в группе ИОЖ, 56% в группе метформина и 62% в группе плацебо [17].
Одна из основных причин такой динамики кроется в том, что приверженность пациентов рекомендациям по ИОЖ со временем снижается, что приводит к последующему набору массы тела [17]. В реальной клинической практике абсолютное большинство (90,3%) пациентов с метаболическим синдромом не следуют рекомендациям по ИОЖ [18]. В исследовании по оценке предикторов снижения веса у пациентов с высоким риском развития СД 2 типа было продемонстрировано, что только 36% пациентов с предиабетом смогли снизить вес на ≥5% при помощи мероприятий по ИОЖ (диета + физическая активность), в то время как большинству (64%) сделать этого не удалось [19]. Аналогично в исследовании Look AHEAD только 46% больных снизили массу тела на 5% [20]. Факторами, предопределяющими неэффективность мероприятий по ИОЖ, выступают: снижение массы тела менее чем на 0,5% за первые 6 нед., высокий исходный вес, неготовность увеличивать физическую активность, неуверенность в себе и в том, что диета поможет снижению веса [19]. По результатам клинического исследования D-CLIP, более 50% пациентов с предиабетом нуждаются в добавлении метформина в качестве дополнительной медикаментозной профилактики [21].
Метформин
Медикаментозная профилактика значительно расширяет возможности по снижению риска возникновения СД 2 типа и связанных с ним осложнений. Метформин на протяжении многих лет является основой терапии и профилактики СД. Этот препарат снижает глюконеогенез в печени, противодействует глюкагон-опосредованной передаче сигналов в печени и (в меньшей степени) усиливает поглощение глюкозы скелетными мышцами [22, 23]. В результате метформин имеет не гипогликемический, а антигипергликемический эффект [9].
Метаанализ [24], включавший данные 32 клинических исследований, показал снижение риска возникновения СД 2 типа в среднем на 27% при приеме метформина и на 38% при сочетании метформина с ИОЖ у пациентов с предиабетом. Другие препараты (производные сульфонилмочевины, статины, витамин D, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) не влияют на риск развития СД 2 типа у этой категории лиц [24]. Метаанализ [25] данных 40 исследований с участием более 1 млн пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) показал, что метформин снижает общую (на 33%) и сердечно-сосудистую (на 19%) смертность, а также риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (на 17%) у пациентов с ИБС. Напротив, ИОЖ не было достоверно ассоциировано со снижением риска макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с предиабетом (по результатам метаанализа 7 рандомизированных клинических исследований) [14].
В настоящее время метформин рекомендован пациентам с высоким риском развития СД 2 типа в качестве препарата первого выбора, в том числе лицам с предиабетом, особенно в возрасте моложе 60 лет с индексом массы тела ≥35 кг/м2 [2, 5, 26]. Однако, по данным некоторых клинических исследований, от 30% до 48,4% пациентов прекращают прием препарата [18, 19, 22]. Основная причина этого — нежелательные явления (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): боли в животе, тошнота, диарея, рвота. НЯ со стороны ЖКТ можно снизить при постепенном увеличении суточной дозы метформина [2, 27]. Но наиболее эффективной стратегией в настоящее время является применение препарата пролонгированного действия с замедленным высвобождением метформина — Глюкофаж® Лонг [28‒30]. Лекарственный препарат Глюкофаж® Лонг показан к применению при предиабете с целью профилактики СД 2 типа [28‒30] и имеет ряд преимуществ перед метформином немедленного высвобождения:
· удобство применения: высокотехнологичная форма доставки, обеспечивающая медленное высвобождение метформина, обусловливает возможность принимать препарат Глюкофаж® Лонг всего 1 р/сут [28‒30, 32];
· лучшая переносимость: при переводе пациентов с обычного метформина на метформин с замедленным высвобождением частота возникновения любых НЯ со стороны ЖКТ уменьшается на 50%, а частота возникновения диареи — на 54% [31];
· высокая приверженность: благодаря возможности принимать препарат 1 р/сут, а также меньшей частоте возникновения НЯ, 96,5% пациентов с СД 2 типа отмечают очень высокую приверженность терапии препаратом Глюкофаж® Лонг, что способствует более длительному приему препарата [33].
· эффективность: благодаря высокотехнологичной форме доставки, а также высокой приверженности пациентов лечению препаратом Глюкофаж® Лонг уровень глюкозы плазмы натощак снижается в 2 раза эффективнее по сравнению с лечению метформином немедленного высвобождения, а уровень гликированного гемоглобина снижается на 30% эффективнее [34].
Заключение
Терапия ранних нарушений углеводного обмена, в том числе предиабета, в настоящее время является одной из главных задач профилактической медицины, цель которой — предупреждение развития СД 2 типа. Изменение образа жизни, направленное на снижение массы тела, здоровое питание и повышение физической активности у лиц с предиабетом, позволяют снизить риск развития СД 2 типа. Однако не все пациенты способны поддерживать здоровый образ жизни в долгосрочной перспективе, и большинству требуется лекарственная терапия. С точки зрения эффективности и безопасности метформин на сегодняшний день — наиболее изученный препарат для лечения пациентов с СД 2 типа. Применение метформина рекомендовано также пациентам с предиабетом с целью профилактики возникновения СД 2 типа. К сожалению, около трети пациентов прекращают прием метформина из-за НЯ со стороны ЖКТ. Современная высокотехнологичная форма оригинального метформина с пролонгированным высвобождением Глюкофаж® Лонг обеспечивает удобство применения и лучшую переносимость лечения, что способствует сохранению высокой приверженности терапии и, как следствие, повышает ее эффективность.RU-GLUPL-00195