По объединенным данным ВОЗ, от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе с психосоматическими расстройствами. Среди контингента многопрофильных больниц психосоматические расстройства были выявлены в 53,6% случаев. В клинике внутренних болезней из психических расстройств чаще остальных отмечаются депрессивно-тревожные расстройства. По данным первого всероссийского исследования депрессии в общемедицинской практике КОМПАС, депрессии различной степени выраженности выявлялись у 23,8% пациентов, обратившихся к терапевтам, кардиологам и неврологам [1]. В 99% случаев в состав пограничных депрессивных расстройств входит тревога, которая клинически проявляется дисфункцией вегетативной нервной системы с преимущественной симпатикотонией.
В кардиологии отмечено, что стенокардии или инфаркту миокарда в 80% случаев предшествуют нервно-психические перегрузки. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой один из наиболее тяжелых недугов современного общества, и отнесение этой болезни в целом как нозологической единицы к группе психосоматических заболеваний не соответствует клинической реальности. У многих больных ИБС развитие кардиальной патологии не обнаруживает связи с психогенными воздействиями, а протекает по классическим механизмам стенозирующего атеросклероза, когда клинические проявления болезни обусловлены ишемией миокарда вследствие физических усилий, тахикардии, высокого АД и других обстоятельств, увеличивающих потребность сердечной мышцы в кислороде.
Сочетание ИБС с депрессивно-тревожными расстройствами сопровождается большим числом и разнообразием жалоб, что нередко приводит к завышению оценки тяжести стенокардии.
Вместе с тем установлено, что нередко у пациентов с довольно похожими на ИБС симптомами современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь выраженных изменений кровеносных сосудов. Основными отличительными особенностями при этом являются наличие связи ангинозных приступов с эмоциональным стрессом или постоянной аффективной напряженностью; большая продолжительность во времени или постепенно нарастающий характер боли; сочетание болевого синдрома в прекардиальной области с ощущением беспричинной усталости, одышки и более или менее выраженной тревогой; исчезновение тягостных ощущений в прекардиальной области у ряда больных при полной нормализации настроения и самочувствия.
Продемонстрируем особенности течения болевого синдрома и его оценки на клиническом примере.
Клинический случай
Больная И.М.В., 63 года, пенсионерка. Наблюдалась у кардиолога с 2005 г. (с 55 лет) с диагнозом «ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК». Проводилось лечение (изосорбида динитрат 40 мг/сут с последующей заменой на молсидомин (из-за плохой переносимости); клопидогрел 75 мг вечером, розувастатин 10 мг/сут; бисопролол 2,5 мг/сут) без существенного положительного эффекта. Была направлена в стационар для обследования и коррекции лечения. При поступлении в кардиологическое отделение предъявляла жалобы на боли жгучего, давящего характера в прекардиальной области с иррадиацией в левую лопатку, плечо, возникающие при физической нагрузке и в покое (часто в ночные часы), сопровождаемые ощущением нехватки воздуха; снижение физической активности, повышенную утомляемость, слабость; из дополнительных жалоб – сухость во рту, эпизоды повышения АД. Отмечала обострение течения болезни в осенне-весенний период, резкое ухудшение состояния с 2012 г. в виде учащения и утяжеления болевых приступов.
При проведении холтеровского мониторирования электрокардиограммы (в стационарных условиях): доминирующий ритм синусовый со средней ЧСС 78 уд./мин, макс. – 156 уд./мин днем, 114 уд./мин ночью; одиночные политопные наджелудочковые экстрасистолы, общее число – 27/с; диагностически значимой депрессии сегмента ST выявить не удалось.
При суточном мониторировании артериального давления: среднее САД днем –119 мм рт. ст., ночью –102 мм рт. ст.
Тредмил-тест: при проведении нагрузочной пробы болевой синдром не развился, тест прекращен в связи с достижением максимальной ЧСС, составляющей 105% от макс. Ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма не выявлено. Отмечалась нормальная реакция АД на нагрузку.
При дуплексном сканировании брахиоцефальных ветвей аорты определялся магистральный тип кровотока с нормальной проходимостью сонных, позвоночных и подключичных артерий, с нормальным состоянием стенок артерий (комплекс интима-медиа – меньше 1), нормальной гемодинамикой.
При биохимическом исследовании крови уровень холестерина соответствовал 4,4 ммоль/л.
Таким образом, в результате проведенного исследования данных, свидетельствующих об ИБС, не получено.
При этом было обращено внимание на особенности больной, у которой отмечались повышенная эмоциональная лабильность, многословность и быстрая речь, при беседе с врачом пациентка часто прикладывала руку на область сердца. Больная вела многочисленные записи с подсчетом ЧСС, АД, указанием на боли в области сердца; была уверена в наличии у себя тяжелой кардиальной патологии, «как у матери» (мать пациентки умерла в возрасте 63 лет от ИМ), выказывала беспокойство по поводу неэффективности проводимой терапии.
При целенаправленном расспросе удалось выяснить из анамнеза жизни, что больная с 24-летнего возраста в течение последующих 10 лет лечилась у гастроэнтеролога по поводу хронических упорных запоров, без существенного эффекта, что послужило причиной попытки суицида в возрасте 34 лет, тогда же впервые была проконсультирована у психиатра, диагностирована депрессия с последующим лечением в психоневрологическом диспансере антидепрессантами (амитриптилин, трифлуоперазин) в течение 2,5 лет, с положительным психотропным и соматотропным эффектом (прошли запоры).
Пациентка в кардиологическом отделении вновь была проконсультирована психиатром, диагностирована соматоформная депрессия, антиангинальные препараты отменены, назначена психотропная терапия (циталопрам 20 мг 1 р./сут, алимемазина тартрат 5 мг/сут) с положительным эффектом, в т. ч. соматотропным (прекратились «ангинозные боли»), пациентка была выписана на амбулаторное лечение.
Каковы в данном случае причины гипердиагностики соматической патологии и гиподиагностики психической патологии? В первую очередь, нацеленность врача на наличие соматической патологии и факторов риска (в частности, пожилой возраст может подтолкнуть врача к гипердиагностике ИБС).
Имеет место ошибочная интерпретация жалоб: болевой синдром не имел четкой связи с физическими нагрузками, был продолжительностью до 2 ч и более, нитраты не купировали приступ полностью, «иногда даже становилось хуже». В связи с фоновым состоянием больная перестала выполнять какую-либо физическую работу, в основном лежала в постели, что было интепретировано как «снижение толерантности к физической нагрузке».
Не были оценены особенности личности больной, течения болезни – циркадность (ухудшение в ночное время, сезонный характер обострений), данные анамнестической медицинской документации (соматоформная депрессия), не были в должной мере использованы диагностические возможности врача на амбулаторном этапе.
Обращает на себя внимание резкое ухудшение самочувствия у пациентки в 2012 г., в возрасте, совпадающем с возрастом матери, в котором она умерла от инфаркта миокарда.
Конечно, в тех ситуациях, когда доминирующим симптомом является боль за грудиной, даже при явных невротических симптомах, все усилия необходимо направить на тщательное обследование пациента. Основное практическое значение имеет дифференциальный диагноз между функциональными и психическими расстройствами и ИБС, поскольку именно здесь нераспознанная соматическая патология или недооценка ее тяжести могут приводить к наиболее неблагоприятным последствиям.
Классическая стенокардия напряжения при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий характеризуется однотипностью болевых приступов, возникающих при определенной физической нагрузке, и довольно быстрым их прекращением после непродолжительного отдыха или приема нитроглицерина. Диагноз подтверждается выявлением смещения сегмента ST во время приступа.
Кардиалгии психогенного характера могут возникать и у пациентов с ИБС. В таких случаях отмечается большое разнообразие болей по характеру, длительности их связи с нагрузкой. Течение болезни характеризуется циркадностью с улучшением состояния по утрам и ухудшением по ночам. Антиангинальная терапия не дает полного стабильного эффекта, возможно даже ухудшение состояния. При этом отмечается хороший эффект от психотропных препаратов. Лечение таких пациентов представляет сложную задачу, и при недооценке состояния психического статуса может создаваться впечатление о резистентности к терапии, некурабельности патологии. И только подход с учетом психосоматической концепции развития патологии позволяет правильно интерпретировать ситуацию, назначать адекватную терапию и достигать положительного эффекта.