Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
4868
01 сентября 2015
Стратегия развития системы здравоохранения в Российской Федерации четко формулирует главнейшие задачи – увеличение продолжительности жизни и снижение уровня смертности с целью стабилизации и улучшения демографической ситуации в стране. Достижение поставленных целей возможно благодаря внедрению современных медицинских технологий: профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных. Разработка данных технологий, в частности для пациентов, перенесших инсульт, должна строиться сбалансированно, с учетом адекватности экономических затрат и достижения максимально возможного клинического эффекта, направленного на поддержание уровня качества жизни на должном уровне, снижение инвалидизации и смертности.
На протяжении последних лет значительное влияние на показатели смертности и инвалидизации населения оказывает такая патология, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [1, 2]. При этом особое внимание уделяется изменению в целом самой структуры ОНМК. По данным имеющихся эпидемиологических исследований, инфаркт мозга составляет более 80% от всех случаев зарегистрированных инсультов. И если ранее наблюдалось превалирование инсульта по атеротромботическому типу, то за последние годы отмечается существенный рост инсультов по кардиоэмболическому типу – кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Данный тип инсульта обусловлен в первую очередь фибрилляцией предсердий (ФП), которая является одним из самых распространенных нарушений сердечного ритма.
По литературным данным, на КЭИ приходится 18–25% всех ишемических инсультов, именно этот тип наиболее четко коррелирует с возрастом и чаще всего встречается у лиц старших возрастных групп [3]. С точки зрения патогенеза ФП развитие тромбоэмболических осложнений обоснованно и понятно. Принятые в 2012 г. в РФ Национальные рекомендации по ведению больных с ФП отражают в полном объеме те подходы к диагностике и ведению пациентов, которые необходимо проводить пациентам с данной нозологией, в т. ч. и мероприятия, направленные на снижение тромбоэмболических осложнений, приводящих к инсульту [4]. Достижения современной фармакотерапии в части внедрения новых пероральных антикоагулянтов внушают оптимизм в отношении их более широкого использования с целью профилактики инсульта у больных с ФП.
Однако в настоящее время требуются дальнейшие исследования с учетом растущей «эпидемии» ФП, с которой связано увеличение числа острых тромбоэмболических событий, в первую очередь инсульта. Необходимо накопление клинического опыта применения медикаментозной стратегии антикоагулянтной терапии (АКТ) в свете возможного предотвращения этих последствий ФП.
В данной статье нами рассматриваются вопросы возможности вторичной профилактики у больных с ФП, перенесших КЭИ. При подготовке данного материала проводился анализ исследований и доказательных материалов, результаты которых опубликованы и доступны через такие ресурсы, как PubMed, EMBASE, Cochrane, E-Library.
Фибрилляция предсердий – это наджелудочковая аритмия, характеризующаяся отсутствием электрической и механической систолы предсердий и сопровождающаяся нерегулярными сокращениями желудочков сердца [5].
При обсуждении самой проблемы ФП важным моментом является вопрос понимания патофизиологических механизмов и, как следствие, инициирующих моментов развития этого вида аритмии с возможностью ее коррекции. Ряд исследований [6, 7] дают возможность предположить, что структурные изменения миокарда, возникающие на фоне таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), кардиомиопатия, сердечная недостаточность и ряд других, могут привести к развитию ФП, которая впоследствии может вносить существенный вклад в ухудшение состояния больного. Следует отметить, что частота возникновения ФП коррелирует с возрастом. Не более 1–5% пациентов с ФП находятся в возрасте до 60 лет, более чем треть – лица старше 70 лет [8]. С учетом улучшения демографической ситуации в РФ, характеризующейся увеличением средней продолжительности жизни, можно предположить и возможность увеличения в будущем не только заболеваемости ФП, но и рост числа случаев острых первичных и повторных острых цереброваскулярных событий. Чрезвычайно важно в реальной клинической практике использовать все возможности, и в первую очередь возможности АКТ, для снижения риска развития инсульта у больных с ФП.
У пациента с ФП с инсультом в анамнезе, как правило, имеется достаточное количество факторов риска развития повторного тромбоэмболического события, в т. ч. с летальным исходом: возраст старше 65 лет, АГ, хроническая болезнь почек, инфаркт миокарда, другая артериальная эмболия любой локализации в анамнезе, кардиомиопатия, сахарный диабет и другие.
Актуальные вопросы вторичной профилактики
Антикоагулянты – лекарственные средства (ЛС), препятствующие тромбообразованию путем воздействия на плазменные факторы свертывания крови. Основной эффект этого класса ЛС заключается в торможении появления нитей фибрина, способствовании прекращению роста уже возникших тромбов, снижении активности тромбина. Данный класс ЛС является единственным для пациентов с ФП в плане возможности снижения риска тромбоэмболических осложнений. Несмотря на накопленный продолжительный опыт применения варфарина и доказанные его клинические эффекты, его использование не дало значимых профилактических результатов по предотвращению инсульта у больных с ФП. Сегодня в реальной клинической практике большие надежды возлагаются на новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) – прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат) и ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан).
При этом врачу-специалисту следует понимать, что в каждой конкретной клинической ситуации у больного с ФП вопрос о профилактическом назначении АКТ будет решаться индивидуально, в т. ч. с обязательным использованием шкалы CHA2DS2-VASc – как прогностического инструмента для расчета риска инсульта и шкалы HAS-BLED – для количественной оценки риска кровотечения. На наш взгляд, сложность для лечащего врача заключается, с одной стороны, в понимании важности и необходимости назначения АКТ у пациента с ФП как единственной стратегически обоснованной возможности снижения риска развития повторного КЭИ, а с другой, – в адекватной оценке риска кровотечений.
Следует также обратить внимание на то, что в сегодняшнем представлении врачей-терапевтов, неврологов и даже кардиологов неоправданно занижен риск развития инсульта, особенно при пароксизмальной форме ФП, что находит свое отражение в первую очередь в недостаточно активном применении фармакокоррекции с использованием в профилактике тромбоэмболических осложнений НПОАК. Выбор терапии должен базироваться на риске тромбоэмболии вне зависимости от того, является ли характер ФП пароксизмальным, персистирующим или хроническим [9–11].
Стратегия вторичной профилактики у пациентов с ФП
1. Для пациента с ФП, перенесшего инсульт, антитромботическая терапия должна подбираться строго индивидуально на основании совместно принятого больным и врачом решения: после анализа и обсуждения соотношений абсолютного и относительных рисков повторного инсульта и кровотечения, а также с учетом ценностей, предпочтений пациента и/или его родственников (в случае, если пациент сам не может принять решение).
2. Пациентам с неклапанной ФП и ранее перенесенными инсультом, транзиторной ишемической атакой или баллом CHA2DS2-VASc 2 и выше должна быть рекомендована пероральная терапия антикоагулянтами, начиная с этапа стационарной помощи в условиях первичных сосудистых центров и/или на амбулаторном этапе под контролем врача терапевта/кардиолога.
3. Основная стратегия вторичной профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с ФП принципиально не меняется – терапия пероральными антикоагулянтами с предварительным определением риска кровотечения (шкала HAS-BLED).
3.1. Назначение варфарина при возможности строгого контроля в ЛПУ международного нормализованного отношения (МНО) (МНО от 2,0 до 3,0) [12–14].
3.2. Назначение НПОАК: дабигатрана, ривароксабана, апиксабана. Здесь следует обратить особое внимание на:
• через 6 мес. после назначения лекарственных средств необходимо проведение повторной контрольной оценки потребности в антитромботической терапии и выбранного вида терапии для пересмотра риска повторного инсульта и оценки риска развития кровотечения;
• до начала терапии прямыми ингибиторами тромбина или фактора Xa лечащему врачу необходимо провести оценку функции почек и далее проводить повторно при наличии клинических показаний и не реже 1 раза в 6 мес. после перенесенного инсульта.
4. В случае принятия решения о назначении пациенту с ФП антикоагулянта врач, выбирая конкретный препарат, должен ориентироваться в первую очередь на инструкцию к ЛС. Также его выбор должен быть основан на понимании механизма действия ЛС.
Немаловажное значение имеет факт накопленного опыта использования НПОАК у пациентов с ФП в реальной клинической практике. Так, в 2009 г. были представлены результаты многоцентрового исследования RE-LY®, в 2011 г. на их основании для дабигатрана этексилата были зарегистрированы следующие показания: профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий. Четко построенный дизайн исследования RE-LY® с высококачественной рандомизацией дал сбалансированное распределение различных факторов риска развития инсульта и кровотечений и способствовал минимизации любых искажений результатов. В настоящее время нам важно увидеть реализацию всех эффектов дабигатрана в клинической практике. Имеются данные наблюдений за более чем 200 тыс. пациентов, у которых в реальной клинической практике проведена оценка безопасности и эффективности дабигатрана. Можно констатировать, что имеющийся клинический опыт применения дабигатрана превышает опыт назначения любого другого НПОАК и дает важное подтверждение того, что клинический профиль препарата соответствует ожиданиям.
Прадакса (дабигатрана этексилат) – прямой ингибитор тромбина. Возможность выбора у пациентов с ФП: дозировка 110 мг или 150 мг.
1. В дозе 110 мг дабигатрана этексилат не уступает варфарину по эффективности предотвращения инсульта и системных тромбоэмболий, на фоне его применения отмечено снижение риска внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений. Меньшая доза дабигатрана характеризуется существенно более низким риском больших кровотечений по сравнению с варфарином.
2. Применение более высокой дозы препарата (150 мг 2 р./сут) достоверно снижает риск ишемического и геморрагического инсультов, сердечно-сосудистой смертности, внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений по сравнению с варфарином.
Исследование АПОЛЛОН
(Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт)
В настоящее время необходимо четкое понимание объективной ситуации в реальной клинической практике по использованию НПОАК у пациентов с ФП, перенесших инсульт. Нами был разработан протокол исследования АПОЛЛОН (Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт) с целью изучения приверженности пациентов с ФП, перенесших КЭИ, к антикоагулянтной терапии на этапе первичной медико-санитарной помощи.
На первой ступени методом последовательного включения проанализированы случаи госпитализации (по данным медицинских карт стационарного больного – форма №033/у) в сосудистые центры г. Самары больных с КЭИ и выписанных под наблюдение на этап первичной медико-санитарной помощи. Период последовательного включения в исследования составлял 6 мес. 2014 г. Средний возраст пациентов – 65,5 (62,0–73,0) года, из них большинство женщины – 227 (64,9%). Мы имели возможность наблюдать этих пациентов далее на амбулаторном этапе. Обращает на себя внимание то, что число женщин существенно выше, чем мужчин, на чем в ряде исследований также сделан акцент с указанием на более высокие риски развития инсульта вне зависимости от дополнительных факторов риска и возраста именно у лиц женского пола с ФП [15]. На второй ступени исследования с каждым пациентом через 4 нед. после выписки из стационара проводилось анкетирование с использованием разработанного опросника, содержащего ряд вопросов, в т. ч. об информированности больного о необходимости выполнения рекомендаций в части лекарственной терапии. В случае наличия у пациента неврологического дефицита, затрудняющего контакт с ним, информацию получали от родственников или ухаживающих лиц.
Критерии включения в исследование:
1. верифицированный диагноз КЭИ;
2. ФП неклапанного генеза.
Результаты
По данным выписок из медицинской карты стационарного больного, у 252 (72,0%) человек длительность анамнеза ФП составляла от 1 года до 10 лет. В 98 (28%) случаях ФП была диагностирована впервые в остром периоде инсульта. На основании данных анамнеза, осмотра, проведенного ЭКГ-мониторинга этим больным поставлен диагноз «ФП пароксизмальной формы». Безусловно, на этапе стационарной помощи данные пациенты требуют пристального наблюдения и контроля со стороны врача кардиолога/терапевта. Но даже в случае отсутствия информации о наличии у пациента в анамнезе ФП в период доставки пациента в стационар бригадой скорой медицинской помощи и в период пребывания там не исключается возможность инициации эпизодов ФП. Поэтому у пациентов «без фибрилляционного» анамнеза в остром периоде инсульта необходим тщательный и длительный ЭКГ-мониторинг, что может увеличить выявляемость ФП, а, следовательно, существенным образом поменять тактику вторичной профилактики.
Результаты сравнительного анализа рекомендованных и принимаемых пациентами с ФП после перенесенного инсульта ЛС в части профилактики повторных тромбоэмболических событий, по данным 2014 г., представлены в таблице 1. Мы можем констатировать крайне низкую приверженность к АКТ НПОАК у данной категории пациентов [16].
По данным выписок из медицинской карты стационарного больного, все 350 пациентов осмотрены в первичных сосудистых центрах врачом кардиологом/терапевтом с рекомендациями по дальнейшему лечению антиагрегантами/антикоагулянтами. Обращает на себя внимание тот факт, что в 37,7% случаев рекомендован прием антикоагулянтов, в 51,2% случаев – ацетилсалициловой кислоты (АСК). По результатам анкетирования выявлено, что 334 (95,4%) человека принимают рекомендованные ЛС. Из них только 23 (6,9%) больных принимали непрямые пероральные антикоагулянты.
Из-за неудовлетворительных результатов исследование АПОЛЛОН было продолжено в 2015 г.
В течение 4-х мес. 2015 г. последовательно проведен анализ 108 случаев госпитализации пациентов с КЭИ на основании выписок из медицинской карты стационарного больного и методом анкетирования пациентов с помощью разработанного опросника. Результаты (табл. 2) представляют собой соотношение рекомендованных к приему и принимаемых пациентами ЛС через 4 нед. после перенесенного ОНМК.
Все 108 больных осмотрены в первичных сосудистых центрах врачом кардиологом/терапевтом с рекомендациями по дальнейшему лечению антиагрегантами/антикоагулянтами. Установлено, что в 88% случаев рекомендован прием антикоагулянтов, в 0,9% случаев – АСК. По результатам проведенного нами анкетирования, через 12 нед. после инсульта только 74(68,5%) человека принимали рекомендованные после выписки из сосудистых центров ЛС в аспекте антитромботической терапии. Из них 11(14,8%) больных принимали антикоагулянты, что составляет 10,2% от общего числа выписанных пациентов.
Вывод
За период 2014–2015 гг. в Самарской области существенным образом повысилась приверженность врачей терапевтов/кардиологов, неврологов к назначению АКТ пациентам с ФП, перенесшим КЭИ. Данный факт связан с проведением образовательных мероприятий, расширяющих спектр информации о необходимости активных мер вторичной профилактики у больных с ФП. При этом мы наблюдаем сохраняющийся крайне низкий уровень приверженности среди пациентов к приему антикоагулянтов. Наше исследование подтверждает необходимость создания и анализа результативности обучающих программ для пациентов, перенесших КЭИ, в созданной нами школе «Стоп Инсульт», результаты которого будут представлены в дальнейшем. Надеемся, что это позволит выявить возможности повышения уровня приверженности к приему антикоагулянтов у пациентов с ФП, перенесших инсульт, и разработать методические рекомендации по внедрению полученных результатов в реальную клиническую практику.
Заключение
Наличие у пациента ФП предполагает высокие риски развития тромбоэмболических осложнений, особенно если у него имеется в анамнезе ОНМК, что может существенно повлиять на показатели общей смертности в РФ. Следовательно, необходимо четкое выполнение рекомендаций по ведению пациента с ФП в части использования АКТ как основной медикаментозной стратегии профилактики тромбоэмболических осложнений.
Литература
1. Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И., Скоромец А.А. Церебральный инсульт. Нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения: атлас исследований. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 152 с.
2. Неврология: национальное руководство + СD / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 1040 с.
3. Arboix A., Ali J. Cardioembolic stroke: clinical features, specific cardiac disorders and prognosis // Curr. Cardiol. Rev. 2010. Vol. 6. P. 150–161.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2012 http://scardio.ru/rekomendacii/2012/
5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.
6. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study // Arch. Intern. Med. 1987. Vol. 147. P. 1561–1564.
7. Miller P.S., Andersson F.L., Kalra L. Are cost benefits of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation underestimated? // Stroke. 2005. Vol. 36. P. 360–366.
8. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2369–2429.
9. Ahmad Y., Lip G.Y., Apostolakis S. New oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: impact of gender, heart failure, diabetes mellitus and paroxysmal atrial fibrillation // Exp. Rev. Cardiovasc. Ther. 2012. Vol. 10. P. 1471–1480.
10. Chiang C.E., Naditch-Brule L., Murin J. et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2012. Vol. 5. P. 632–639.
11. Flaker G., Ezekowitz M., Yusuf S. et al. Efficacy and safety of dabigatran compared to warfarin in patients with paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation: results from the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 854–855.
12. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation // Chest. 2010. Vol. 137. P. 263–272.
13. Olesen J.B., Torp-Pedersen C., Hansen M.L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1: a nationwide cohort study // Thromb. Haemost. 2012. Vol. 107. P. 1172–1179.
14. Mason P.K., Lake D.E., DiMarco J.P. et al. Impact of the CHA2DS2-VASc score on anticoagulation recommendations for atrial fibrillation // Am. J. Med. 2012. Vol. 125. P. 603–606.
15. Dagres N., Nieuwlaat R., Vardas P.E. et al. Gender-related differences in presentation, treatment, and outcome of patients with atrial fibrillation in Europe. A report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 572–577.
16. Давыдкин И.Л., Золотовская И.А. Возможности снижения риска развития повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий // Российский кардиологический журнал. 2015. № 6 (122). С. 87–93.
На протяжении последних лет значительное влияние на показатели смертности и инвалидизации населения оказывает такая патология, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [1, 2]. При этом особое внимание уделяется изменению в целом самой структуры ОНМК. По данным имеющихся эпидемиологических исследований, инфаркт мозга составляет более 80% от всех случаев зарегистрированных инсультов. И если ранее наблюдалось превалирование инсульта по атеротромботическому типу, то за последние годы отмечается существенный рост инсультов по кардиоэмболическому типу – кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Данный тип инсульта обусловлен в первую очередь фибрилляцией предсердий (ФП), которая является одним из самых распространенных нарушений сердечного ритма.
По литературным данным, на КЭИ приходится 18–25% всех ишемических инсультов, именно этот тип наиболее четко коррелирует с возрастом и чаще всего встречается у лиц старших возрастных групп [3]. С точки зрения патогенеза ФП развитие тромбоэмболических осложнений обоснованно и понятно. Принятые в 2012 г. в РФ Национальные рекомендации по ведению больных с ФП отражают в полном объеме те подходы к диагностике и ведению пациентов, которые необходимо проводить пациентам с данной нозологией, в т. ч. и мероприятия, направленные на снижение тромбоэмболических осложнений, приводящих к инсульту [4]. Достижения современной фармакотерапии в части внедрения новых пероральных антикоагулянтов внушают оптимизм в отношении их более широкого использования с целью профилактики инсульта у больных с ФП.
Однако в настоящее время требуются дальнейшие исследования с учетом растущей «эпидемии» ФП, с которой связано увеличение числа острых тромбоэмболических событий, в первую очередь инсульта. Необходимо накопление клинического опыта применения медикаментозной стратегии антикоагулянтной терапии (АКТ) в свете возможного предотвращения этих последствий ФП.
В данной статье нами рассматриваются вопросы возможности вторичной профилактики у больных с ФП, перенесших КЭИ. При подготовке данного материала проводился анализ исследований и доказательных материалов, результаты которых опубликованы и доступны через такие ресурсы, как PubMed, EMBASE, Cochrane, E-Library.
Фибрилляция предсердий – это наджелудочковая аритмия, характеризующаяся отсутствием электрической и механической систолы предсердий и сопровождающаяся нерегулярными сокращениями желудочков сердца [5].
При обсуждении самой проблемы ФП важным моментом является вопрос понимания патофизиологических механизмов и, как следствие, инициирующих моментов развития этого вида аритмии с возможностью ее коррекции. Ряд исследований [6, 7] дают возможность предположить, что структурные изменения миокарда, возникающие на фоне таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), кардиомиопатия, сердечная недостаточность и ряд других, могут привести к развитию ФП, которая впоследствии может вносить существенный вклад в ухудшение состояния больного. Следует отметить, что частота возникновения ФП коррелирует с возрастом. Не более 1–5% пациентов с ФП находятся в возрасте до 60 лет, более чем треть – лица старше 70 лет [8]. С учетом улучшения демографической ситуации в РФ, характеризующейся увеличением средней продолжительности жизни, можно предположить и возможность увеличения в будущем не только заболеваемости ФП, но и рост числа случаев острых первичных и повторных острых цереброваскулярных событий. Чрезвычайно важно в реальной клинической практике использовать все возможности, и в первую очередь возможности АКТ, для снижения риска развития инсульта у больных с ФП.
У пациента с ФП с инсультом в анамнезе, как правило, имеется достаточное количество факторов риска развития повторного тромбоэмболического события, в т. ч. с летальным исходом: возраст старше 65 лет, АГ, хроническая болезнь почек, инфаркт миокарда, другая артериальная эмболия любой локализации в анамнезе, кардиомиопатия, сахарный диабет и другие.
Актуальные вопросы вторичной профилактики
Антикоагулянты – лекарственные средства (ЛС), препятствующие тромбообразованию путем воздействия на плазменные факторы свертывания крови. Основной эффект этого класса ЛС заключается в торможении появления нитей фибрина, способствовании прекращению роста уже возникших тромбов, снижении активности тромбина. Данный класс ЛС является единственным для пациентов с ФП в плане возможности снижения риска тромбоэмболических осложнений. Несмотря на накопленный продолжительный опыт применения варфарина и доказанные его клинические эффекты, его использование не дало значимых профилактических результатов по предотвращению инсульта у больных с ФП. Сегодня в реальной клинической практике большие надежды возлагаются на новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) – прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат) и ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан).
При этом врачу-специалисту следует понимать, что в каждой конкретной клинической ситуации у больного с ФП вопрос о профилактическом назначении АКТ будет решаться индивидуально, в т. ч. с обязательным использованием шкалы CHA2DS2-VASc – как прогностического инструмента для расчета риска инсульта и шкалы HAS-BLED – для количественной оценки риска кровотечения. На наш взгляд, сложность для лечащего врача заключается, с одной стороны, в понимании важности и необходимости назначения АКТ у пациента с ФП как единственной стратегически обоснованной возможности снижения риска развития повторного КЭИ, а с другой, – в адекватной оценке риска кровотечений.
Следует также обратить внимание на то, что в сегодняшнем представлении врачей-терапевтов, неврологов и даже кардиологов неоправданно занижен риск развития инсульта, особенно при пароксизмальной форме ФП, что находит свое отражение в первую очередь в недостаточно активном применении фармакокоррекции с использованием в профилактике тромбоэмболических осложнений НПОАК. Выбор терапии должен базироваться на риске тромбоэмболии вне зависимости от того, является ли характер ФП пароксизмальным, персистирующим или хроническим [9–11].
Стратегия вторичной профилактики у пациентов с ФП
1. Для пациента с ФП, перенесшего инсульт, антитромботическая терапия должна подбираться строго индивидуально на основании совместно принятого больным и врачом решения: после анализа и обсуждения соотношений абсолютного и относительных рисков повторного инсульта и кровотечения, а также с учетом ценностей, предпочтений пациента и/или его родственников (в случае, если пациент сам не может принять решение).
2. Пациентам с неклапанной ФП и ранее перенесенными инсультом, транзиторной ишемической атакой или баллом CHA2DS2-VASc 2 и выше должна быть рекомендована пероральная терапия антикоагулянтами, начиная с этапа стационарной помощи в условиях первичных сосудистых центров и/или на амбулаторном этапе под контролем врача терапевта/кардиолога.
3. Основная стратегия вторичной профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с ФП принципиально не меняется – терапия пероральными антикоагулянтами с предварительным определением риска кровотечения (шкала HAS-BLED).
3.1. Назначение варфарина при возможности строгого контроля в ЛПУ международного нормализованного отношения (МНО) (МНО от 2,0 до 3,0) [12–14].
3.2. Назначение НПОАК: дабигатрана, ривароксабана, апиксабана. Здесь следует обратить особое внимание на:
• через 6 мес. после назначения лекарственных средств необходимо проведение повторной контрольной оценки потребности в антитромботической терапии и выбранного вида терапии для пересмотра риска повторного инсульта и оценки риска развития кровотечения;
• до начала терапии прямыми ингибиторами тромбина или фактора Xa лечащему врачу необходимо провести оценку функции почек и далее проводить повторно при наличии клинических показаний и не реже 1 раза в 6 мес. после перенесенного инсульта.
4. В случае принятия решения о назначении пациенту с ФП антикоагулянта врач, выбирая конкретный препарат, должен ориентироваться в первую очередь на инструкцию к ЛС. Также его выбор должен быть основан на понимании механизма действия ЛС.
Немаловажное значение имеет факт накопленного опыта использования НПОАК у пациентов с ФП в реальной клинической практике. Так, в 2009 г. были представлены результаты многоцентрового исследования RE-LY®, в 2011 г. на их основании для дабигатрана этексилата были зарегистрированы следующие показания: профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий. Четко построенный дизайн исследования RE-LY® с высококачественной рандомизацией дал сбалансированное распределение различных факторов риска развития инсульта и кровотечений и способствовал минимизации любых искажений результатов. В настоящее время нам важно увидеть реализацию всех эффектов дабигатрана в клинической практике. Имеются данные наблюдений за более чем 200 тыс. пациентов, у которых в реальной клинической практике проведена оценка безопасности и эффективности дабигатрана. Можно констатировать, что имеющийся клинический опыт применения дабигатрана превышает опыт назначения любого другого НПОАК и дает важное подтверждение того, что клинический профиль препарата соответствует ожиданиям.
Прадакса (дабигатрана этексилат) – прямой ингибитор тромбина. Возможность выбора у пациентов с ФП: дозировка 110 мг или 150 мг.
1. В дозе 110 мг дабигатрана этексилат не уступает варфарину по эффективности предотвращения инсульта и системных тромбоэмболий, на фоне его применения отмечено снижение риска внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений. Меньшая доза дабигатрана характеризуется существенно более низким риском больших кровотечений по сравнению с варфарином.
2. Применение более высокой дозы препарата (150 мг 2 р./сут) достоверно снижает риск ишемического и геморрагического инсультов, сердечно-сосудистой смертности, внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений по сравнению с варфарином.
Исследование АПОЛЛОН
(Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт)
В настоящее время необходимо четкое понимание объективной ситуации в реальной клинической практике по использованию НПОАК у пациентов с ФП, перенесших инсульт. Нами был разработан протокол исследования АПОЛЛОН (Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт) с целью изучения приверженности пациентов с ФП, перенесших КЭИ, к антикоагулянтной терапии на этапе первичной медико-санитарной помощи.
На первой ступени методом последовательного включения проанализированы случаи госпитализации (по данным медицинских карт стационарного больного – форма №033/у) в сосудистые центры г. Самары больных с КЭИ и выписанных под наблюдение на этап первичной медико-санитарной помощи. Период последовательного включения в исследования составлял 6 мес. 2014 г. Средний возраст пациентов – 65,5 (62,0–73,0) года, из них большинство женщины – 227 (64,9%). Мы имели возможность наблюдать этих пациентов далее на амбулаторном этапе. Обращает на себя внимание то, что число женщин существенно выше, чем мужчин, на чем в ряде исследований также сделан акцент с указанием на более высокие риски развития инсульта вне зависимости от дополнительных факторов риска и возраста именно у лиц женского пола с ФП [15]. На второй ступени исследования с каждым пациентом через 4 нед. после выписки из стационара проводилось анкетирование с использованием разработанного опросника, содержащего ряд вопросов, в т. ч. об информированности больного о необходимости выполнения рекомендаций в части лекарственной терапии. В случае наличия у пациента неврологического дефицита, затрудняющего контакт с ним, информацию получали от родственников или ухаживающих лиц.
Критерии включения в исследование:
1. верифицированный диагноз КЭИ;
2. ФП неклапанного генеза.
Результаты
По данным выписок из медицинской карты стационарного больного, у 252 (72,0%) человек длительность анамнеза ФП составляла от 1 года до 10 лет. В 98 (28%) случаях ФП была диагностирована впервые в остром периоде инсульта. На основании данных анамнеза, осмотра, проведенного ЭКГ-мониторинга этим больным поставлен диагноз «ФП пароксизмальной формы». Безусловно, на этапе стационарной помощи данные пациенты требуют пристального наблюдения и контроля со стороны врача кардиолога/терапевта. Но даже в случае отсутствия информации о наличии у пациента в анамнезе ФП в период доставки пациента в стационар бригадой скорой медицинской помощи и в период пребывания там не исключается возможность инициации эпизодов ФП. Поэтому у пациентов «без фибрилляционного» анамнеза в остром периоде инсульта необходим тщательный и длительный ЭКГ-мониторинг, что может увеличить выявляемость ФП, а, следовательно, существенным образом поменять тактику вторичной профилактики.
Результаты сравнительного анализа рекомендованных и принимаемых пациентами с ФП после перенесенного инсульта ЛС в части профилактики повторных тромбоэмболических событий, по данным 2014 г., представлены в таблице 1. Мы можем констатировать крайне низкую приверженность к АКТ НПОАК у данной категории пациентов [16].
По данным выписок из медицинской карты стационарного больного, все 350 пациентов осмотрены в первичных сосудистых центрах врачом кардиологом/терапевтом с рекомендациями по дальнейшему лечению антиагрегантами/антикоагулянтами. Обращает на себя внимание тот факт, что в 37,7% случаев рекомендован прием антикоагулянтов, в 51,2% случаев – ацетилсалициловой кислоты (АСК). По результатам анкетирования выявлено, что 334 (95,4%) человека принимают рекомендованные ЛС. Из них только 23 (6,9%) больных принимали непрямые пероральные антикоагулянты.
Из-за неудовлетворительных результатов исследование АПОЛЛОН было продолжено в 2015 г.
В течение 4-х мес. 2015 г. последовательно проведен анализ 108 случаев госпитализации пациентов с КЭИ на основании выписок из медицинской карты стационарного больного и методом анкетирования пациентов с помощью разработанного опросника. Результаты (табл. 2) представляют собой соотношение рекомендованных к приему и принимаемых пациентами ЛС через 4 нед. после перенесенного ОНМК.
Все 108 больных осмотрены в первичных сосудистых центрах врачом кардиологом/терапевтом с рекомендациями по дальнейшему лечению антиагрегантами/антикоагулянтами. Установлено, что в 88% случаев рекомендован прием антикоагулянтов, в 0,9% случаев – АСК. По результатам проведенного нами анкетирования, через 12 нед. после инсульта только 74(68,5%) человека принимали рекомендованные после выписки из сосудистых центров ЛС в аспекте антитромботической терапии. Из них 11(14,8%) больных принимали антикоагулянты, что составляет 10,2% от общего числа выписанных пациентов.
Вывод
За период 2014–2015 гг. в Самарской области существенным образом повысилась приверженность врачей терапевтов/кардиологов, неврологов к назначению АКТ пациентам с ФП, перенесшим КЭИ. Данный факт связан с проведением образовательных мероприятий, расширяющих спектр информации о необходимости активных мер вторичной профилактики у больных с ФП. При этом мы наблюдаем сохраняющийся крайне низкий уровень приверженности среди пациентов к приему антикоагулянтов. Наше исследование подтверждает необходимость создания и анализа результативности обучающих программ для пациентов, перенесших КЭИ, в созданной нами школе «Стоп Инсульт», результаты которого будут представлены в дальнейшем. Надеемся, что это позволит выявить возможности повышения уровня приверженности к приему антикоагулянтов у пациентов с ФП, перенесших инсульт, и разработать методические рекомендации по внедрению полученных результатов в реальную клиническую практику.
Заключение
Наличие у пациента ФП предполагает высокие риски развития тромбоэмболических осложнений, особенно если у него имеется в анамнезе ОНМК, что может существенно повлиять на показатели общей смертности в РФ. Следовательно, необходимо четкое выполнение рекомендаций по ведению пациента с ФП в части использования АКТ как основной медикаментозной стратегии профилактики тромбоэмболических осложнений.
Литература
1. Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И., Скоромец А.А. Церебральный инсульт. Нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения: атлас исследований. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 152 с.
2. Неврология: национальное руководство + СD / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 1040 с.
3. Arboix A., Ali J. Cardioembolic stroke: clinical features, specific cardiac disorders and prognosis // Curr. Cardiol. Rev. 2010. Vol. 6. P. 150–161.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2012 http://scardio.ru/rekomendacii/2012/
5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.
6. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study // Arch. Intern. Med. 1987. Vol. 147. P. 1561–1564.
7. Miller P.S., Andersson F.L., Kalra L. Are cost benefits of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation underestimated? // Stroke. 2005. Vol. 36. P. 360–366.
8. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2369–2429.
9. Ahmad Y., Lip G.Y., Apostolakis S. New oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: impact of gender, heart failure, diabetes mellitus and paroxysmal atrial fibrillation // Exp. Rev. Cardiovasc. Ther. 2012. Vol. 10. P. 1471–1480.
10. Chiang C.E., Naditch-Brule L., Murin J. et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2012. Vol. 5. P. 632–639.
11. Flaker G., Ezekowitz M., Yusuf S. et al. Efficacy and safety of dabigatran compared to warfarin in patients with paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation: results from the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 854–855.
12. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation // Chest. 2010. Vol. 137. P. 263–272.
13. Olesen J.B., Torp-Pedersen C., Hansen M.L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1: a nationwide cohort study // Thromb. Haemost. 2012. Vol. 107. P. 1172–1179.
14. Mason P.K., Lake D.E., DiMarco J.P. et al. Impact of the CHA2DS2-VASc score on anticoagulation recommendations for atrial fibrillation // Am. J. Med. 2012. Vol. 125. P. 603–606.
15. Dagres N., Nieuwlaat R., Vardas P.E. et al. Gender-related differences in presentation, treatment, and outcome of patients with atrial fibrillation in Europe. A report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 572–577.
16. Давыдкин И.Л., Золотовская И.А. Возможности снижения риска развития повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий // Российский кардиологический журнал. 2015. № 6 (122). С. 87–93.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше