N.G. Lukovskaya, A.D. Schukin
St.-Petersburg ophthalmologic center,
Cite multifield hospital
Purpose: to study results of treatment of retinal detachment in pseudophakic patients.
Materials and methods: we examined the case histories of 72 patients with regmatogenous retinal detachment in pseudophakic eye ( 49 males – 68%, 23 females – 32%). The average age of patients – 64 years old.
All patients underwent standard ophthalmologic examination, ophthalmoscopy, B-scanning.
Results and conclusion: There was certain regularity of retinal rupture localization detected. In pseudophakic eyes proliferative changes of retina and vitreous body were more evident and appeared quicker then in phakic eyes. Surgical treatment of detachment is not as effective as in phakic eye (the percentage of retinal reattachment is lower). Laser discission of secondary cataract probably increases risk of retinal detachment and should be performed after examination of periphery of eye fundus.

Большей частоте развития отслойки сетчатки (ОС) при артифакии содействует ряд факторов. Прежде всего это биомеханические факторы: удаление или ослабление зонуло–хрусталиковой перегородки, формирование дополнительного пространства, приводящего к повышенной статической и инерционной смещаемости стекловидного тела [В.В. Волков, 1981]. Послеопе­ра­ци­он­ный воспалительный процесс наряду с сосудистыми склеротическими изменениями ослабляет мукополисахаридную склейку наружных члеников фоторецепторов с охватывающими их микроворсинками пигментного эпителия, что способствует возникновению разрыва и последующей ОС [Горбань А.И., 1979; Gartner, 1975; Fran­cois, Vic­toria–Troncoso, 1977].
По нашим данным, успешность хирургического лечения ОС на факичных глазах составляет 92–94%. Целью данной работы явилось изучение результатов лечения ОС на глазах с артифакией.
За период 2005–2006 гг. в офтальмологическом центре ГМПБ № 2 находилось на лечении 72 пациента с регматогенной ОС на артифакичном глазу, из них 49 мужчин (68%) и 23 женщины (32%). Средний возраст пациентов – 64 года.
Как видно из таблицы 1, развитие ОС у больных с ар­ти­факией наиболее часто происходит в возрасте от 60 до 70 лет.
Сроки возникновения ОС после операции по поводу катаракты показаны в таблице 2.
По нашим данным, ОС на артифакичном глазу наиболее часто развивается на сроке от 3 до 5 лет после операции (32% пациентов) и от года до 2 лет (28% пациентов).
Из 72 пациентов у 41 артифакия была односторонней, у 31 пациента оба глаза были артифакичными, при этом отмечено, что отслойка сетчатки развивалась, как правило, на том глазу, который был оперирован по поводу катаракты первым. 15 (21%) пациентов по рефракции были миопами высокой или средней степени.
До выявления ОС лазерная дисцизия вторичной катаракты была проведена 11 больным (8%). Ухудшение зрения после данного вмешательства 2 больных отметили в срок до 2 недель, 3 больных – от 1 месяца до полугода, и 6 человек в срок от года до 4 лет.
Из 72 больных, по данным анамнеза, только 2 выполнена барьерная лазерная коагуляция сетчатки по границе зон хориоретинодистрофии с профилактической целью до оперативного лечения катаракты.
Всем пациентам, поступившим в стационар, проводилось стандартное офтальмологическое обследование, тщательный осмотр глазного дна с широким зрачком (при необходимости в положении лежа), В–сканирование. Выявлена определенная закономерность по локализации разрыва сетчатки.
Примерно у половины больных при обследовании был обнаружен одиночный разрыв сетчатки в одном из квад­рантов глазного дна. Наиболее часто выявленный разрыв сетчатки при артифакичной отслойке располагается в верхненосовом квадранте, далее по убыванию частоты следуют верхневисочный и нижневисочный квадранты. В нижненосовом квадранте разрывов найдено не было. У четверти больных были выявлены несколько разрывов, которые могли располагаться как группой в одном квад­ранте, так и по отдельности в разных квадрантах глазного дна. При первичном осмотре пациента не всегда представлялось возможным обнаружить разрыв сетчатки. У таких пациентов, как правило, при поступлении выявлялась старая ОС с выраженными явлениями пролиферативной ви­трео­ретинопатии, грубыми ригидными складками, а иногда и «закрытая воронка».
По поводу регматогенной ОС на артифакичных глазах прооперировано 50 пациентов. Один пациент от оперативного лечения отказался. В 4 случаях от операции было решено воздержаться из–за выраженных пролиферативных изменений сетчатки и стекловидного тела, признаков увеита, когда отсутствие шанса на какое–либо улучшение после оперативного лечения было очевидным, причем возраст этих больных был более 80 лет. Остальные пациенты в возрасте старше 70 лет не были прооперированы в силу общих противопоказаний при наличии тяжелой сопутствующей патологии (некомпенсированный сахарный диабет, сердечно–сосудистая недостаточность и др.).
На дооперационном этапе большинство пациентов соблюдало строгий постельный режим с бинокулярной повязкой, назначалась осмотерапия для лучшего всасывания субретинальной жидкости и расправления сетчатки. В день операции пациенты повторно осматривались в положении лежа, т.о. оценивалась динамика всасывания субретинальной жидкости, способность сетчатки к расправлению и прилеганию, обсуждался план вмешательства.
Основные виды хирургического пособия представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, основное количество пациентов оперировалось с использованием традиционных экстра­склеральных методов лечения с применением силиконовых пломб или силиконового жгута. В 3 случаях использовались пломбы, смоделированные из политетрафторэтилена, и в одном случае выполнен двойной циркляж силиконовой лентой.
Анатомическое прилегание сетчатки с улучшением зрительных функций наблюдалось у 38 из 50 прооперированных пациентов, что составило 76%. Частичное прилегание отмечено у 8 человек (16%) и отсутствие прилегания – у 4 (8%).
В раннем послеоперационном периоде до выписки из стационара у 7 из оперированных больных наблюдались осложнения. ЦХО – у 5 больных (10%), гифема и гемо­фтальм – у 2 больных. В 4 из 5 случаев отслойки сосудистой оболочки потребовалось хирургическое вмешательство – задняя склерэктомия.
Подводя итоги работы, можно сделать следующие заключения.
Необходимо уделять большее внимание предоперационному обследованию больных с катарактой и с учетом возможности и показаний выполнять барьерную лазеркоагуляцию сетчатки или же применять транссклеральную криопексию (у больных с миопией при непрозрачных оптических средах).
Наблюдая пациентов с ОС при артифакии, можно сделать вывод о более быстром и выраженном проявлении пролиферативных изменений сетчатки и стекловидного тела, чем на факичных глазах, что во многом предопределяет результаты хирургического лечения.
Хирургическое лечение артифакичной ОС не столь эффективно, как лечение отслойки на факичном глазу (процент прилегания сетчатки после операции ниже).
Лазерная дисцизия вторичной катаракты, вероятно, может повышать риск возникновения ОС и должна проводиться после осмотра периферии глазного дна.

Статья принята в печать 6 июня 2007 г.

Литература
1. Д.Н. Антелава, Н.Н. Пивоваров. Первичная отслойка сетчатки. – Тбилиси, 1986.
2. В.В. Волков, Р.Л. Трояновский. Афакия и отслойка сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии. – М.: Медицина, 1981.
3. J. Colin, A. Robinet, B. Cochener. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia.// Ophtalmology, 1999.
4. Cristensen U.,Villumsen J. Prognosis of pseudophakic retinal detachment. Cataract. Refract. surg. Vol. 31. 2005.