M.T. Aznabaev, A.Sh. Zagidullina,I.R. Gasisova

Bashkir State Medical University
Ufa
Purpose: To study changes of bioelectric retinal and optic nerve activity after craniocerebral injury with electrophysiologic methods (EF).
Materials and methods: Complex neuropthalmologic treatment was performed in 28 patients (33 eyes) with optic nerve injury at the age of 21–55 years in different periods after trauma. Control group included 20 healthy participants. All patients underwent visometry, perimetry, rontgenologic study of orbit, cranium, optic nerve channels, computer tomography, MR–image. Examination was carried out in 1–4 weeks, 2–4 months after trauma and later.
Results and conclusion: Usage of all these methods allows carrying out early differential diagnostics of optic nerve injury, detecting the level of injury and evaluating visual functions in dynamics.

Повреждения зрительного нерва (ЗН) при черепно–мозговой травме (ЧМТ), ведущие к развитию его атрофии, возникают большей частью у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста и обусловливают высокий процент их инвалидности по зрению [2,4,5].
Все более широкое признание в диагностике повреждений ЗН при ЧМТ находят электрофизиологические (ЭФИ) методы исследования. Это связано с тем, что исследование зрительных функций в остром периоде ЧМТ и в динамике часто затруднено из–за нарушения различной степени сознания пострадавшего. Кроме того, в случае нарушения прозрачности преломляющих сред глаза ЭФИ методы становятся методами выбора для оценки прогноза и определения тактики лечения [3,6].
Несомненно, важными являются объективность и качественная диагностика, возможность определения уровня поражения в любом периоде ЧМТ, оценка динамики патологического процесса и эффективности лечения [1,7].
Цель. Исследование специфики изменений биоэлектрической активности сетчатки и ЗН травмированного и здорового глаза в различные сроки после ЧМТ с использованием современных ЭФИ методов диагностики.
Материалы и методы
Комплексное нейроофтальмологическое обследование было проведено 28 пациентам (33 глаза) с повреждением ЗН после ЧМТ в возрасте от 21 до 55 лет в различные сроки после травмы. Пациенты были обследованы в острый, подострый, отдаленный периоды после ЧМТ: спустя 1–4 недели, спустя 2–4 месяца и более. В контрольную группу вошли 20 здоровых людей.
Обследование включало визометрию, периметрию, рентгенологические методы исследования (орбиты и черепа, каналов ЗН по Резе), компьютерную томографию (КТ), ядерно–магнитнорезонансную томографию (ЯМРТ).
Порог электрической чувствительности сетчатки (ЭЧ) и электролабильность (ЭЛ) ЗН были изучены в соответствии с диагностической программой на ESOM электростимуляторе.
Для записи зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и электроретинографии (ЭРГ) использовали многофункциональный прибор Neuropack (Япония). Исследование проводили монокулярно. Для регистрации вспышечных ЗВП (Flash) использовали вспышки белого и красного цветов мощностью 0,25 Дж, подаваемые с расстояния 15 см; для записи паттерновых ЗВП – реверсию шахматного паттерна с размерами клеток 32’ и 16’, генерируемых с экрана монитора на расстоянии 1 м от обследуемого. Частота стимуляции в обоих случаях составляла 1 Гц. При обработке результатов записи кривой ЗВП анализировали ее компонентный состав, латентность и амплитуду комплекса Р100, как наиболее устойчивого параметра.
Результаты и обсуждение
При обследовании пациентов, получивших ЧМТ, у 28 из них (84,8 %) были выявлены односторонние повреждения ЗН, двусторонний характер поражения зарегистрирован у 5 человек (15,2 %), из них 19 пациентов (58 %) также получили травмы глазного яблока и орбиты. ЧМТ легкой степени наблюдалась в 18 (54,5 %) случаев, средней – в 13 (39,4 %) и тяжелой – в 2 (6,1 %).
У пациентов с повреждением ЗН с остротой зрения выше 0,05 регистрировали ЗВП на паттерны (ПЗВП). При анализе амплитудно–временных характеристик зарегистрированных ПЗВП, показателей ЭЧ сетчатки и ЭЛ ЗН было выявлено достоверное увеличение периода латентности Р100 и уменьшение показателей амплитуды Р100, сопровождающиеся изменениями конфигурации ответа во всех периодах после ЧМТ (табл. 1).
При регистрации Р100 «здорового» глаза также наблюдалась тенденция к снижению показателей по сравнению с контролем, что, очевидно, связано с возникновением ишемических процессов и содружественной реакцией глаза на травму [6]. Наиболее низкие цифры амплитуды Р100 парного глаза получены в остром периоде после ЧМТ. Позже зарегистрированы нормальные величины данного пара­мет­ра. Период латентности P100 парного глаза был увеличен во всех периодах после травмы, кроме отдаленного срока исследования.
У пациентов в остром и подостром периодах ЧМТ было выявлено увеличение ЭЧ сетчатки в поврежденных глазах, вероятно, связанное с коммоцией и ее ишемическим состоянием (табл. 1). Это подтверждает тот факт, что в остром периоде наблюдалось снижение ЭЧ сетчатки и парного «здорового» глаза. В отдаленный период после травмы данный параметр был сравним с нормальными значениями.
У пациентов с повреждением ЗН с остротой зрения, равной и ниже 0,05, регистрировали ЗВП на вспышку (ВЗВП). Анализ амплитудно–временных характеристик зарегистрированных ВЗВП, показателей ЭЧ сетчатки и ЭЛ ЗН показал следующее: в остром периоде были выявлены существенные изменения структуры комплекса ЗВП в поврежденном глазу, вплоть до его отсутствия у пациентов с серьезными повреждениями ЗН. В некоторых случаях регистрировалась W–образная форма Р100 комплекса (табл. 2). Наибольшие изменения параметров латентности и амплитуды Р100 регистрировались в остром периоде травмы. В острый период ЧМТ была прослежена тенденция к увеличению латентности и амплитуды Р100 и в парных глазах.
При исследовании ЭЛ ЗН наблюдалось достоверное в сравнении с контролем снижение показателей во все периоды после ЧМТ. У пациентов в остром и подостром периодах ЧМТ регистрировали также достоверное увеличение параметров ЭЧ сетчатки. В остром периоде ЧМТ в парных глазах наблюдалась лишь тенденция к увеличению показателей ЭЧ сетчатки. Данный параметр «здорового» глаза был сравним с нормой лишь при наблюдении в динамике.
Выводы
Нейроофтальмологическое обследование пациентов с сочетанным повреждением ЗН и ЧМТ в различные периоды после травмы с использованием современных ЭФИ методов позволяет провести раннюю дифференциальную диагностику повреждения ЗН, оценить состояние зрительных функций в динамике.
При регистрации ЗВП в зависимости от степени повреждения ЗН может наблюдаться снижение амплитудных показателей, вплоть до полного отсутствия потенциалов коры головного мозга.
Метод регистрации ЗВП на реверсию шахматных паттернов обладает большей чувствительностью к патологическим изменениям в зрительной системе, наиболее стабилен в своих характеристиках по сравнению с другими, что позволяет использовать его как метод выбора при диагностике повреждений ЗН после ЧМТ.

Статья принята в печать 22 ноября 2006 г.

Литература
1. Баяндин Д.Л., Ларюхина Г.М. Значение исследования электрической чувствительности глаза в топической диагностике поражений зрительного пути // Офтальмология на рубеже веков: Сб. тез. – СПб., 2001. – С.16–17.
2. Бессмертный М.З. Повреждение зрительного нерва при закрытой черепно–мозговой травме // Вестн.офтальмол. – 1988. – № 1. – С. 35–36.
3. Гундорова Р.А., Зуева М.В., Цапенко И.В. Физиологические исследования в офтальмологии. Роль отечественной школы клинической физиологии зрения // Клиническая физиология зрения: Сб. науч. тр.– М., 1993.– С. 83–101.(29)
4. Еолчиян С.А., Серова Н.К., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б, Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф., Лебедев А.Н. Диагностические критерии повреждения зрительного нерва при ЧМТ // Сборник трудов научно–практической конференции. – М., 1996.– С. 193–194.
5. Скрипник Р.Л. Особенности диагностики, лечения и прогнозирования исходов травмы зрительного нерва: Дис. ... канд.мед.наук.– Одесса, 1989.– 174 с.
6. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии.– М.: Медицина, 1998.– С. 89.
7. Шпак А.А. Исследования зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургии. – М.: МНТК "Микрохирургия глаза", 1993. – 192 с.