Однако другие исследователи не выявили достоверной зависимости между факторами риска и развитием стойкой офтальмогипертензии после интравитреального введения препаратов anti-VEGF [19–22]. Была выдвинута гипотеза о том, что развитие офтальмогипертензии после интравитреальных инъекций может быть связано с CD36 генным полиморфизмом [23]. Таким образом, имеющиеся данные о возможных причинах и факторах риска, которые приводят к стойкому повышению уровня ВГД после инъекций препаратов anti-VEGF, противоречивы. В этой связи целью исследования стало изучение особенностей уровня ВГД в ранние сроки после интравитреального введения препаратов anti-VEGF у пациентов с классическими и скрытыми хориоидальными неоваскулярными мембранами (ХНВ).
Материал и методы
Исследование было проведено на базе офтальмологического отделения ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка» Минобороны России в период с мая 2016 по январь 2017 г. Финальный протокол обследования включал данные 34 пациентов (40 глаз) с «влажной» формой ВМД. Верификация диагноза, включая наличие хориоидальной неоваскуляризации, была подтверждена с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе спектрального типа (Spectralis, Heidelberg Engineering, Германия).Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с классической ХНВ (19 глаз), 2-ю группу — пациенты со скрытой ХНВ (21 глаз). В обеих группах проводились интравитреальные инъекции 0,05 мл (0,5 мг) препарата ранибизумаб двумя сертифицированными хирургами. Критерием включения пациентов в данное исследование, помимо основного диагноза, было отсутствие сопутствующей глаукомы. Уровень ВГД измеряли за 1 ч до инъекции, через 1 ч после нее, а также на 7-й день и через 1 мес. после интравитреального введения anti-VEGF препарата с использованием метода тонометрии по Маклакову (груз 10 г). Исследования офтальмотонуса проводились в клинике в интервале от 10:00 до 12:00. Определение остроты зрения у всех пациентов проводилось в стандартных условиях освещения по таблицам Снеллена. Наилучшая корригированная острота зрения проверялась в условиях оптимальной коррекции. Срок наблюдения пациентов в данном исследовании ограничивался интервалом наблюдения 35–45 дней, что было определено предварительно дизайном исследования вследствие планирования повторной инъекции anti-VEGF препарата.
Методы статистической обработки
Полученные результаты вносились в общую таблицу данных на сертифицированном оборудовании с использованием лицензированной программной операционной оболочки. Статистическая обработка анализируемых данных выполнялась одним исследователем с помощью программы Statistica, версия 10.0 (StatSoft, Inc., США). Приводимые параметры проверялись на соответствие закону нормального распределения (критерий Шапиро — Уилка, p>0,05). Числовые данные, имеющие нормальное распределение, представлены в формате: М±σ, где М — среднее значение, σ — стандартное отклонение среднего значения. При распределении, отличном от нормального (критерий Шапиро — Уилка, p<0,05), данные представлены в виде медианы и квартилей (Me (25%; 75%)). Показатели в двух зависимых выборках в разные сроки введения anti-VEGF препаратов сравнивали с помощью парного критерия Уилкоксона. Показатели в двух независимых выборках при нормальном распределении сравнивали с помощью t-критерия для независимых выборок, для сравнения показателей в двух независимых выборках при ненормальном распределении использовали критерий Манна — Уитни.Результаты и обсуждение
Среди обследованных было 61,8% мужчин (21 человек) и 38,2% женщин (13 человек). Средний возраст всех пациентов составил 76,79±7,13 года. Средний возраст мужчин составил 76,00±7,27 года, женщин — 78,08±6,98 года. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 78,06±6,92 года, во 2-й группе — 76,15±6,94 года. Достоверных отличий по возрасту у пациентов в обеих группах установлено не было (p>0,05).
Длительность установленного ранее диагноза на момент включения в исследование в 1-й группе составила 11 (3; 24) мес., во 2-й группе — 12 (7; 34) мес. Количество интравитреальных инъекций anti-VEGF препарата до момента включения в 1-й группе составило 2 (1; 3) инъекции, во 2-й группе — также 2 (0; 3) инъекции. Достоверных отличий по длительности верифицированного диагноза и количеству предыдущих интравитреальных инъекций у пациентов в обеих группах выявлено не было (p>0,05).
По данным ОКТ, толщина сетчатки в 1-й группе до интравитреального введения anti-VEGF препарата составила 353 (307; 460) мкм, во 2-й группе — 375 (312; 416) мкм (рис. 1, 2). Корригированная острота зрения у пациентов 1-й группы до начала лечения составила 0,2 (0,05; 0,3), во 2-й группе этот же показатель был равен 0,4 (0,2; 0,6), p=0,008. После интравитреального введения anti-VEGF препарата в 1-й группе толщина сетчатки в макуле снизилась до 316 (263; 428) мкм, во 2-й группе — до 291 (268; 394) мкм. Вместе с тем статистически значимой разницы между показателем «толщина сетчатки в макуле» до интравитреального введения и этим же показателем после введения в обеих группах выявлено не было (p>0,05). Корригированная острота зрения после инъекции повысилась в обеих группах: в 1-й группе составила 0,3 (0,05; 0,3), во 2-й группе —
0,4 (0,4; 0,6), и эти различия были статистически достоверны у пациентов обеих групп (p<0,001).
Уровень ВГД в 1-й группе через 1 ч после инъекции повысился до 20 (17; 22) мм рт. ст., однако на 7-й день находился уже на исходном уровне, который сохранялся и через 1 мес. Медикаментозное местное гипотензивное лечение не назначалось. Во 2-й группе уровень ВГД оставался стабильным в течение всего срока наблюде-
ния. Результаты исследования уровня ВГД до и после интравитреального введения anti-VEGF препарата в обеих группах представлены в таблице 1.
В 1-й группе была обнаружена статистически достоверная разница между уровнем ВГД через 1 ч после инъекции и уровнями офтальмотонуса до введения препарата, а также через 7 дней и 1 мес. после инъекции (p<0,05). В то же время разницы между исходными значениями офтальмотонуса и их значениями в течение 1 мес. наблюдения не обнаружено (p>0,05). Во 2-й группе статистически достоверных отличий в уровне ВГД через 1 ч, на 7-й день и через 1 мес. после интравитреальной инъекции у пациентов 2-й группы не выявлено (p>0,05). При сравнении уровня офтальмотонуса в обеих группах на разных сроках наблюдения не было отмечено статистически достоверной разницы этих параметров (p>0,05).
Согласно представленным в таблице данным, мы не обнаружили повышения уровня ВГД через 7 дней и 1 мес. по сравнению с исходными показателями на фоне применения anti-VEGF препаратов. Следует отметить, что количество ранее выполненных интравитреальных введений в обеих группах составило от 0 до 6 инъекций. В течение всего периода наблюдения (1 мес., 4 измерения уровня ВГД) показатели офтальмотонуса находились в «коридоре» (min/max) от 14 до 21 мм рт. ст. в группе пациентов с классической ХНВ и в интервале от 13 до 24 мм рт. ст. у лиц со скрытой ХНВ. Таким образом, с учетом различий «тонометрических коридоров» вероятность колебаний офтальмотонуса у лиц со скрытой ХНВ существует, но в нашем наблюдении, даже у пациентов с шестикратным введением ранибизумаба из этой группы не было отмечено повышения уровня ВГД.
Ограничения исследования
Следует учитывать, что срок наблюдения составлял всего 1 мес. Кроме того, в нашем исследовании не было разделения пациентов в зависимости от площади распространения ХНВ, а также разделения в зависимости от количества ранее выполненных инъекций на дополнительные подгруппы, в т. ч. отдельно не выделяли тех пациентов, кому она была сделана впервые.Выводы
У больных с «влажной» формой ВМД и классической ХНВ отмечено статистически достоверное повышение уровня ВГД через 1 ч после выполнения интравитреальной инъекции (p<0,05). На фоне введения препарата anti-VEGF у пациентов с «влажной» формой ВМД с классической и со скрытой ХНВ уровень ВГД не изменился на 7-й день и через 1 мес. по сравнению с исходными показателями (р>0,05). Наличие классической ХНВ может являться фактором риска для кратковременного повышения уровня ВГД при использовании повторной anti-VEGF терапии в дозе 0,05 мл (0,5 мг).Существует необходимость продолжения исследования показателей офтальмотонуса у лиц с классической и скрытой ХНВ и разными исходными уровнями ВГД на фоне повторных введений anti-VEGF препаратов.
Сведения об авторах: 1,2Куроедов Александр Владимирович — д.м.н., профессор, начальник офтальмологического отделения; 3Захарова Мария Андреевна — к.м.н., врач-офтальмолог; 1Гапонько Олеся Владимировна — к.м.н., врач-офтальмолог; 1Городничий Виталий Владимирович — врач-офтальмолог. 1ФКУ «ЦВКГ им. П. В. Мандрыка» Минобороны России. 107014, Российская Федерация, г. Москва, ул. Б. Оленья, д. 8а. 2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. 3ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России. 127486, Российская Федерация, г. Москва, Бескудниковский бульв., д. 59а. Контактная информация: Куроедов Александр Владимирович, e-mail: akuroyedov@hotmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.11.2017.
About the authors: 1,2Aleksander V. Kuroyedov — professor, Сhief of ophthalmology Department; 3Maria A. Zakharova — PhD, ophthalmologist; 1Olesya V. Gaponko — PhD, ophthalmologist; 1Vitaly V. Gorodnichy — ophthalmologist. 1Central Military Clinical Hospital named after P. V. Mandryka. 8А, B. Oleniya str., Moscow, 107014, Russian Federation. 2Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. 3S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. 59а, Beskudnikovskaya str., Moscow, 127486, Russian Federation. Contact information: Aleksander V. Kuroyedov, e-mail: akuroyedov@hotmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.11.2017.