Прежде чем говорить о важнейших функциях кожи, рассмотрим ее строение. Кожа состоит из 3-х плотно прилегающих друг к другу слоев: эпидермиса, дермы и подкожного жира (рис. 1). Свойства каждого из слоев, как и характер их взаимодействия, очень сильно варьируют в зависимости от того, в какой части тела они расположены [4, 5]. Например, на коже ладоней и стоп слой эпидермиса, и особенно роговичный слой, очень толстые, т. к. они должны обеспечивать механическую защиту. В области брюшины и вокруг бедер слой подкожного жира намного больше; в коже век все 3 слоя очень тонкие.
В основном слой эпидермиса составляют кератиноциты. Они расположены параллельными слоями. Часто проводимая аналогия с кирпичной стеной не слишком удачна, т. к. кератиноциты представляют собой живые, плотно контактирующие клетки, которые могут изменять свои функции и становиться более тонкими и менее жизнеспособными при приближении к поверхности. Они перекрывают друг друга в 3-х измерениях для достижения большей адгезии. Более того, они продуцируют целый ряд молекул адгезии, которые обеспечивают подвижность и усиливают прочность слоев. Мертвые безъядерные клетки самого верхнего слоя создают защитный барьер и периодически отслаиваются в виде чешуек [6].
Эпидермис содержит целый ряд других клеточных популяций, включая клетки Лангерганса (дендритные антигенпрезентирующие клетки) и меланоциты (в них образуется кожный пигмент меланин). Клетки Лангерганса являются самыми подвижными клетками эпидермального слоя. Они образуются из клеточной колонии миеломоноцитов в костном мозге и мигрируют к эпидермису, где и остаются среди кератиноцитов. Они имеют длинные отростки, задача которых — захват антигена. Установлено, что 1 клетка Лангерганса с помощью этих дендритов может контактировать с 20 кератиноцитами. Меланоциты также имеют дендриты, но их основной функцией является передача упакованного меланина (меланосомы) близлежащим кератиноцитам. Стимулирующее влияние на этот процесс оказывают ультрафиолетовое излучение или воспалительные реакции. Несмотря на то, что роль меланоцитов в процессах регуляции иммунного ответа организма сравнительно мало изучена, очевидно, что эти клетки играют довольно важную регуляционную, в первую очередь иммуносупрессорную роль. Лимфоциты в эпидермисе встречаются довольно редко [6–8].
Базальную мембрану кожи нельзя назвать простым защитным барьером. Этот слой клеток представляет собой удивительно сложное образование, которое обеспечивает прочную связь дермы с эпидермисом и участвует в процессах его питания. Большое количество различных типов соединительно-тканных волокон синтезируется в основном базальным слоем кератиноцитов. Их функции направлены на обеспечение как прочных связей, так и подвижности клеток Лангерганса, а в случае возникновения воспаления — лимфоцитов и других клеток гемопоэтического ряда [6].
Дерма представляет собой довольно толстый эластичный слой клеток соединительной ткани, который служит определенной опорой для эпидермиса. Дерма обеспечивает нейрональную и сосудистую поддержку эпидермиса кожи; в ее состав входят клетки, напрямую участвующие в процессах иммунного ответа: фибробласты, эндотелиальные, тучные и нервные клетки. В дерме обнаружено несколько видов антигенпрезентирующих клеток. Все эти клетки кожи находятся в тесном взаимодействии друг с другом и способны образовывать хемокины и цитокины, контролирующие миграцию гемопоэтических клеток к эпидермису. Так, например, тучные клетки синтезируют не только гистамин и медиаторы реакций типа III, но и фактор некроза опухоли и интерлейкин 8 (IL-8). Эти две молекулы имеют очень важное значение в процессе миграции нейтрофилов. Фибробласты являются еще одним типом «воспалительных» клеток, стимуляция которых с помощью интерлейкина 1 (IL-1) приводит к образованию эотаксина, который в свою очередь создает химический градиент, необходимый для миграции эозинофилов и Т2-хелперов к эпидермису кожи [6].
Подкожный жир в коже служит механической опорой вышележащим слоям клеток, а также влияет на процессы циркуляции и температуру кожного покрова. Таким образом, этот слой, по крайней мере косвенно, способен модулировать иммунный ответ [5].
Функции кожи хорошо известны [9–11]:
– защитная (барьерная) – защита организма от попадания вредных микроорганизмов и химических веществ;
– обменная — в коже осуществляются специфические для нее превращения: образование кератина, коллагена, меланина, кожного сала и пота, синтез витамина D. Через кровеносную и лимфатическую сеть сосудов метаболизм кожи объединяется с обменом веществ всего организма;
– запасающая — задержка токсических веществ, белковых метаболитов, ослабление их действия на другие органы и головной мозг;
– выделительная – освобождение организма от токсичных и избыточных продуктов (соли, вода, лекарственные вещества, метаболиты и др.);
– терморегулирующая — поддержание постоянной температуры тела;
– чувствительная (тактильная) — адекватная ответная реакция на раздражители;
– дыхательная — участие в процессе газообмена, протекающего в организме.
Возрастные особенности строения кожных покровов
Период новорожденности, грудного и раннего возраста: у новорожденных кожа покрыта творожистой смазкой, состоящей из жира, гликогена, экстрактивных веществ, холестерина, пахучих и летучих кислот и витаминов. Благодаря этому кожа нежная и упругая. Через несколько дней смазка пропадает. На коже носа имеются желтовато-белые точки (результат внутриутробного избыточного выделения секрета сальных желез), которые исчезают через 1–2 нед. За счет первого в их жизни раздражения от действий окружающей среды развивается физиологический катар кожи. Она становится гиперемированной – ярко-красной, порой с синюшным оттенком. Через 2–3 дня гиперемия сменяется шелушением, особенно ярко выраженной на ладонях и стопах. Эпидермис тонкий – от 0,5 до 0,25 мм, он непрочно связан с подлежащими слоями кожи. Коллагеновые волокна еще неполноценны (они созревают к 4 мес.), поэтому кожа новорожденных очень ранима и склонна к покраснению и воспалению. Дерма в 1,5 раза тоньше, чем у взрослых. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Потовые железы пока не сформированы и не функционируют, поэтому младенцы легко перегреваются. Сальные железы крупные, интенсивно вырабатывают кожное сало. На первом году увеличивается количество жировых клеток. Полное обновление клеток кожи у новорожденного происходит за 72 ч [12–14]. У детей до 1 года площадь поверхности тела значительно больше по сравнению с их весом. В связи с этим они подвержены большему риску побочных системных эффектов и токсичности от наружных лекарственных средств. Младенцы, рожденные раньше срока, имеют компромиссный барьер эпидермальной проницаемости, что способствует увеличению перкутанной абсорбции и системной токсичности от лекарственных и даже от доброкачественных гигиенических средств, таких как мыло и очищающие растворы. Новорожденные, содержащиеся под лампой обогрева, и переношенные младенцы часто имеют сухую чешуйчатую кожу с трещинами, состояние которой улучшает применение успокаивающих мазей и кремов [15].
Детский возраст (3–12 лет). Детская кожа окончательно формируется к 7 годам и постепенно приобретает свойства и строение кожи взрослого человека, а ее защитные функции становятся более совершенными. Существуют отличия кожи ребенка от кожи взрослых: эпидермис тоньше, клетки значительно меньше по размеру, плотность размещения потовых желез в 5–7 раз выше, чем у взрослых, толщина подкожной жировой клетчатки – меньше. Для детской кожи характерно наличие значительного количества сальных желез, поэтому кожа более жирная. Способность к образованию меланина у детей ниже, чем у взрослых, поэтому они менее защищены от действия ультрафиолетовых лучей. Их кожа обладает повышенной гидрофильностью и характеризуется высокой всасывающей способностью. В коже детей до 7 лет выявляют признаки незрелости зоны дермо-эпидермального контакта [16]. Кожа детей имеет высокие регенераторные способности.
Подростковый возраст (период полового созревания). В этот период происходит окончательное формирование кожи. Кожа подростков чрезмерно блестит из-за повышенной жирности. Она имеет закупоренные поры, которые становятся причиной образования юношеских угрей. По мере завершения процесса гормональной перестройки угревая сыпь постепенно исчезает (к 25 годам). От начала периода полового созревания до момента взросления под воздействием женских половых гормонов происходит постепенное изменение процентного соотношения керамидов разных типов, которые играют важную роль в формировании кожного барьера, осуществляющего контроль за трансэпидермальной потерей воды. В подростковом возрасте кожа обладает способностью к быстрой регенерации и очень упруга [12–14].
Кожа человека старше 30 лет. Снижается скорость деления базальных клеток эпидермиса, толщина базального слоя уменьшается, толщина рогового слоя — увеличивается. Уменьшаются количество и функциональная активность клеток дермы, следовательно, сокращается объем основного вещества, коллагеновых и эластических волокон. Начиная с 25 лет синтез коллагена и эластина ежегодно снижается на 1%. Эластические и коллагеновые волокна утолщаются, нарушается их структура, расположение становится менее упорядоченным. Снижение уровня гиалуроновой кислоты в коже приводит к нарушению ее гидратации, тургора и эластичности, способствует появлению сухости кожи и образованию морщин. Внешние признаки старения кожи выражаются в ее истончении, сухости, углублении мимических складок, формировании сети мелких морщин, появлении пигментации. Кожа теряет упругость. Постепенное нарушение микроциркуляции ведет к снижению трофики, что приводит к ускорению процессов старения [12–14].
Кожа человека старше 40 лет. Наблюдается процесс возрастной инволюции. Толщина слоев эпидермиса и дермы уменьшается, начинается атрофия подкожно-жировой клетчатки и мелких сальных желез. Происходит дистрофия соединительной ткани, уменьшается количество мукополисахаридов, что ведет к обезвоживанию кожи. Увеличивается глубина носогубной складки. Начинают активно проявляться морщины на всем лице: вокруг глаз, на лбу, у носа. Становятся угловатыми черты лица. Кожа становится более сухой, выражена склонность к шелушению, появляются пигментные пятна. При избытке веса появляется второй подбородок. Микроциркуляторные нарушения ведут к появлению купероза, сосудистых звездочек, телеангиэктазий [12–14].
Кожа человека старше 50 лет. Причиной изменений является возрастная гормональная перестройка, отчетливо заметная у лиц женского пола, обусловленная вхождением в период менопаузы. Снижение уровня эстрогена ведет к снижению жирности кожи, она становится сухой и тонкой. Ухудшаются ее гидратация и эластичность, появляются старческие пигментные пятна. Ухудшается кровоснабжение, усиливается кислородное голодание тканей. Уменьшается количество гиалуроновой кислоты и коллагена, прогрессирует липоатрофия лица и шеи [12–14].
Кожа человека старше 60 лет. Процесс быстрого старения происходит примерно до 60 лет, а затем кожа вступает в период относительной стабильности, становится бледной, сухой, тонкой, часто шелушится, что приводит к нарушению барьерных и регенераторных свойств. Выражены изменения дермо-эпидермального соединения, которые характеризуются истончением и дубликацией базальной мембраны и уменьшением количества полудесмосом [16]. Кожа легко травмируется и трудно восстанавливается. Снижаются тургор и эластичность, появляются глубокие морщины. Отмечаются заострение и изменение черт лица, что связано с редукцией подкожно-жировой клетчатки и изменениями черепа. Под глазами появляются мешки и круги, а на лбу – горизонтальные и межбровные морщины. «Морщины марионеток» придают лицу скорбное, вечно унылое выражение. Появляется двойной подбородок, лицо оплывает на фоне множества мелких морщин [14, 16, 17].
Кожа человека старше 70 лет. После 70 лет кожа становится тонкой с утолщенным роговым слоем, через который просвечивает подкожно-жировая клетчатка, придающая ей желтоватый оттенок. Кожа характеризуется наименьшей эластичностью, появляются многочисленные глубокие морщины и складки.
Главные факторы, способные вызвать повреждение кожи. Виды повреждения
К таким факторам относятся: пыль, грязь, мороз, ветер, УФ, избыток солнечных лучей, ядовитые и химические жидкости, радиоактивные изотопы и ионизирующие излучения, микробы, вирусы и грибы.
Механизмы повреждающего действия:
1. Химическое, биологическое, радиационное загрязнение, проникающее повреждение — травмы, связанные с нарушением целостности кожных покровов (огнестрельные, осколочные и ножевые ранения).
2. Тупая травма — состояния, вызванные травмами и патологиями, не связанными с нарушением целостности кожи (удары, дробления костей, закрытые переломы, падения, ушибы, вывихи, гематомы и т. д.).
3. Взрыв — повреждения, вызванные воздействием взрывной волны.
4. Ожог или обморожение — повреждения кожи и тканей вследствие воздействия высоких/низких температур и/или химических веществ.
Выделяют также прямое повреждающее действие – непосредственное воздействие на кожу. Например, песок механически может повреждать кожу, царапая ее; поверхностно-активные вещества в моющих средствах и других химических жидкостях разрушают эпидермальный барьер; мороз и ветер сильно сушат кожу и т. д.
Косвенное (опосредованное или непрямое) действие – это ситуации, когда запускаются определенные механизмы, по которым через посредников происходит повреждение кожи – например, активируются свободнорадикальные реакции, которые в свою очередь повреждают клет-ки кожи. Аллергические реакции также относятся к косвенному механизму [18].
Таким образом, изменения со стороны кожи у детей и взрослых обусловлены как взаимодействием между генетическими факторами, изменениями иммунной системы, неблагоприятными экологическими воздействиями, возрастными особенностями, так и нарушениями правил ухода за кожей [19–23].
Профилактическая и лечебная роль декспантенола
Бепантен (действующее вещество – декспантенол) – это лекарственный препарат для наружного применения, который выпускается немецкой фармацевтической компанией Bayer в виде мази и крема. Имеется также бепантен плюс, который кроме декспантенола содержит антибактериальное средство хлоргексидина дигидрохлорид. Крем бепантен плюс нежирный, не липнет к коже, подавляет жизнедеятельность бактерий, имеющихся обычно на коже или попавших на кожу в результате загрязнения раны. Кроме того, благодаря охлаждающему действию он производит обезболивающий эффект. При нанесении на поверхность раны защищает от инфекции, способствуя заживлению.
Декспантенол, или провитамин В5, является производным пантотеновой кислоты, в организме превращается в пантотеновую кислоту и участвует в обменных процессах в качестве кофермента. Результатом улучшения обмена веществ является стимуляция процесса восстановления тканей. Механизм действия пантотеновой кислоты основан на нормализации обмена веществ в клетках кожи, что способствует увеличению прочности коллагеновых волокон (они находятся в среднем слое кожи и держат ее в виде каркаса) и оказывает легкий противовоспалительный эффект. При повреждении тканей потребность в пантотеновой кислоте резко увеличивается, она участвует в самых разных биохимических процессах, ускоряя их и тем самым восстанавливая поврежденные ткани. Пантотеновая кислота способствует росту верхнего слоя кожи и восстановлению слизистой оболочки. Бепантен смягчает и успокаивает раздражение кожи, вызванное водой, мылом и другими гигиеническими средствами.
Бепантен оказывает и некоторое противовоспалительное действие. Он выпускается только в виде наружных средств, тем не менее свойства препарата позволяют ему медленно проникать в глубокие слои кожи. Бепантен крем хорошо впитывается, предупреждает пересыхание кожи, которая после него не имеет жирного блеска, становится более упругой и эластичной. Это позволяет применять крем для ежедневного ухода за кожей детей первого года жизни и кормящих мам, что подчеркивает эффективность и безопасность используемого препарата. Особенно положительное влияние бепантен оказывает при лечении ожогов. Он уменьшает воспалительный процесс, способствует более быстрому восстановлению тканей, уменьшает боль и отек.
Клинический пример эффективности применения мази и крема Бепантен плюс в комплексном медикаментозном лечении атопического дерматита
Мальчик А., 13 лет. Диагноз основной: атопический дерматит, подростковая форма, тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение, распространенный, период обострения, с преобладанием пищевой аллергии, осложненный вторичной инфекцией (Staphylococcus aureus). Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, атопическая, легкое персистирующее течение, контролируемая, период нестабильной ремиссии. Аллергический ринит легкий, интермиттирующий, период ремиссии.
Из анамнеза жизни известно: ребенок от 1-й беременности, 1-х преждевременных родов. Недоношенность I cтепени. Асфиксия плода I степени. СДР I-II степени. Конъюгационная желтуха. Ребенок из группы риска по интернатальному поражению ЦНС. Масса тела при рождении – 2300 г, длина – 47 см. Оценка по шкале Апгар – 6–7 баллов. Реанимационные мероприятия в родовом зале: отсасывание слизи, ИВЛ маской «Спирон». К груди приложен на 6-е сут в связи с общим состоянием. На грудном вскармливании до 7 мес., далее искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями с заменой на частично-гидролизованные, без эффекта. При введении высокогидролизованных смесей отмечалось улучшение кожной симптоматики. Прикормы введены с 8 мес., при введении новых продуктов – обострение дерматита. Вакцинация по индивидуальному графику, поствакцинальные реакции и осложнения не отмечались. Пищевая аллергия на молочные продукты, орехи, сладости с усилением кожного синдрома, респираторной симптоматикой (сухой кашель). Лекарственная аллергия на ампициллин – сыпь. Наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена: у мамы бронхиальная астма, поллиноз. Кровь, плазму не переливали, оперативные вмешательства не проводились. ЖБУ: дом, сухо, тепло, домашние животные – кот, ковры, цветов нет, постель – синтетика. ОРИ 3–4 раза в год, периодически осложненные обструктивным синдромом.
Анамнез настоящего заболевания: с раннего детства (1,5 мес.) наблюдается по поводу атопического дерматита, клинически: выраженная гиперемия, сухость кожи с явлениями шелушения. Лечение: курс антигистаминных препаратов, местная терапия – глюкокортикостероиды (ГКС) с временным эффектом. Прогрессирование кожных высыпаний на фоне погрешности в диете. С 2000 г. отмечаются эпизоды малопродуктивного кашля длительностью 1–2 нед. без связи с сезонностью, ОРИ. При проведении анализа амбулаторной карты выявлено: на фоне приступного кашля в легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. В мае 2002 г. ребенок впервые проконсультирован аллергологом по месту жительства, при дообследовании: цитология мокроты – эозинофилы 40%. Установлен диагноз: бронхиальная астма, атопический дерматит. Лечение: антигистаминные препараты, при приступе – бронхолитики. Аллергологом НОДКБ ребенок впервые проконсультирован в мае 2004 г., рекомендовано стационарное обследование. По данным обследования: цитология носового секрета – эозинофилы 30%, кожные пробы – выявлена сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергенам. Лечение: местная терапия, назальные и ингаляционные ГКС. После выписки из стационара рецидивы кожных проявлений практически ежемесячно, негалогенезированные ГКС – с временным эффектом, эмоленты нерегулярно. В марте 2007 г. находился на стационарном лечении в НИИ детской гастроэнтерологии с диагнозом «атопический дерматит, распространенный, тяжелое течение, обострение, осложненный стафилодермией. Дисфункция желчного пузыря». Лечение: диета, плазмаферез № 2, меглюмина натрия сукцинат, цефотаксим, тиосульфат натрия, глюконат кальция, хлоропирамин в/м, антистафилококковый гамма-глобулин, гидроксизин, бифидумбактерин, глюкозаминилмурамилдипептид, нифурател, панкреатин, полиметилсилоксана полигидрат, кетотифен, лоратадин. На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось. В домашних условиях – вновь рецидивирующее течение атопического дерматита (со слов мамы, нарушений диеты не отмечалось, связь с вирусной инфекцией отсутствовала). В сентябре 2008 г. ребенок находился на стационарном лечении в отделении пульмонологии и аллергологии НЦЗД РАМН (г. Москва) с диагнозом «атопический дерматит, распространенный, тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение, обострение, осложненный вторичной инфекцией. Бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение». При обследовании: концентрация IgE общего – 852 МЕ/мл, MAST: выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам. Терапия: дексаметазон 4 мг – 1 раз в/м, циклоспорин 3 мг/кг/сут с постепенной отменой, преднизолон 30 мг в/в, антибактериальные препараты. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. В декабре 2009 г. находился на госпитализации за пределами РФ (Израиль), лечение: местная терапия, курс гормональной терапии.
Последнее обострение – в мае – июне 2016 г.
Жалобы при поступлении: на рецидивирующие кожные проявления, выраженный зуд, вторично инфицированные элементы, мокнутие, периодически рецидивы бронхообструктивного синдрома.
Объективно при поступлении: состояние по заболеванию тяжелое. Самочувствие нарушено. Носовое дыхание незначительно затруднено. Кожные покровы – диффузная сухость, гнойные корки в зоне носогубного треугольника, в области спины, разгибателей верхних и нижних конечностей, участки массивной инфильтрации в области лучезапястных суставов, диффузно-папулезные элементы, мокнутие – задняя поверхность шеи, заушная область (рис. 2). Язык обильно обложен белым налетом («географический язык»). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, легкий систолический шум в области верхушки сердца, ЧСС – 81/мин. Живот при пальпации мягкий. Мочеиспускание свободное. Стул оформлен. SCORAD – 90,4 балла.
В стационаре проведено обследование: общий анализ крови – эозинофилия до 17%, иммунограмма (снижение уровня IgA, IgM), IgE общий – 269,4 МЕ/мл, посев на флору из зева – энтерококк, эпидермальный стафилококк, посев на флору из носа – золотистый стафилококк, посев на флору с кожи – обильный рост золотистого стафилококка, ФГДС – поверхностный гастрит, умеренно выраженный, IgE специфические – выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам (лесной орех – 3, арахис – 3, грецкий орех – 2, миндальный орех – 0, молоко – 2, яичный белок – 2, яичный желток – 0, казеин – 0, картофель – 2, сельдерей – 3, морковь – 3, томаты – 2, треска – 2, краб – 1, апельсин – 1, яблоко – 0, пшеничная мука – 2, ржаная мука – 2, кунжутное семя – 1, соевые бобы – 0). Спирограмма до и после физической нагрузки – в норме, цитология носового секрета, мокроты – нейтрофилы 100%, цитология мокроты – эозинофилы – 2%, цитология носового секрета – эозинофилы – 10%.
Проведенная терапия: в период обострения: инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами + ГКС (дексаметазон стартово 8 мг с постепенным снижением дозы), курсы антибактериальных препаратов, местная терапия (анилиновые красители, крем Бепантен плюс), на период восстановления – крем Бепантен, длительно. На фоне использования эмолентов состояние стабильное, выписан в стадии стабилизации клинических проявлений (рис. 3).
Данный клинический пример иллюстрирует поэтапное применение в терапии ряда препаратов Бепантен, которые успешно решают проблему регенерации, увлажнения, косметического ухода за кожей, антибактериального действия даже при тяжелом течении дерматита в комбинации с другими медикаментозными препаратами.
